Francisco M.

Pinto Snchez
SERVICIO DE EMERGENCIA
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UNIDAD DE SHOCK TRAUMA HOSPITAL DE EMERGENCIAS GRAU-Lima. Per

Neumona Adquirida en la Comunidad Infeccin aguda del parnquima pulmonar, asociado a sntomas de infeccin aguda y a hallazgos auscultatorios Rx compatible

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IDSA (Infectious Disease Society of America)

Mortalidad y morbilidad son probablemente el resultado de complejas interacciones: factores del husped, vinculados a microorganismos e intervenciones teraputicas.
HUSPED Edad Comorbilidad Predisp. Gentica inmunocompromiso CEPAS Factores de virulencia Inculo bacteriano serotipos

Morbilidad y Mortalidad
TRAT. ATB: Trat. Precoz del shock Manejo ventilatorio. Otros.

Trat. Precoz
Trat. Discordante Monot. vs. comb. Dosis y ruta

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Int Care Med 2006

Existen diversos ndices para determinar la gravedad de la NAC, y decidir de manera objetiva donde realizar el tratamiento ( ambulatorio, hospital, UCI).

Los ndices ms empleados son:

Pneumonia Severity Index (PSI) British Thoracic Society Modificado (CURB)

American Thoracic Society Modificado. (slo ingreso UCI

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Estratificacin y tratamiento de neumonia en emergencia

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243
CURB-65 assessment guideline references: Thorax 2001, 56 (Suppl IV);

Thorax 2003, 58 (377-382)

American Thoracic Society Guidelines for the Management of Adults with CA (2001) Infectious Diseases Society of America Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent adults (2003)

ATS and IDSA joint effort IDSA/ATS Consensus Guidelines on the Management of CAP in Adults (March 2007)

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In response to confusion regarding differences between their respective guidelines, the IDSA and the ATS convened a joint committee to develop a unified CAP guideline document

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Porque ????

NAC: MORTALIDAD

Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).

1-5% para pacientes ambulatorios.

21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos. El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumona: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgnica mltiple

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Mayor riesgo de NAC: EPOC, diabetes, insuf renal, ICC, patologa coronaria, neoplasias, enf neurolgica crnica, hepatopata crnica. Mayor riesgo de muerte por NAC: diabetes, coronariopata, ICC, inmunosupresin, enf neurolgica, neoplasia en actividad, alcoholismo, edad, bacteriemia, leucopenia, hipotensin, alt de conciencia, taquipnea, hipoxemia, neumona por aspiracin, infeccin por gram negativos.

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1.- Identifican la gravedad del paciente en el momento del ingreso, importante en los Servicios de Urgencias / Emergencias que disponen de personal no especializado o en fase de entrenamiento( capacitacin ).

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2- Clasifican a los pacientes en grupos homogneos de riesgo. Esto nos permitira comparar diferentes cohortes de pacientes (podramos comparar entre hospitales el manejo y los desenlaces obtenidos en los pacientes con NAC agrupados en funcin de estas escalas pronsticas )

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Permitira establecer controles de calidad con consistencia clnica:

mortalidad duracin de la estancia hospitalaria complicaciones fracaso teraputico Tasa de reingresos duracin de la medicacin intravenosa

en funcin de la gravedad correspondiente a los grupos establecidos por las escalas pronsticas

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Por ltimo, esta capacidad que tienen las escalas pronsticas mencionadas para establecer grupos homogneos hace que sean herramientas fundamentales para la investigacin

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 a veces la decision de internar un paciente con neumonia adquirida en la comunidad ( NAC ) es una de las decisiones mas difciles

NACAR STUDY. Spain 2005. Eur. Respir, Journal

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Unidad de trauma shock Hospital de Emergencias Grau

Octubre 2008

161 pacientes

26 .10 % ( 42 ) Insuf. Respiratoria

16.5 % (26 ) Sica

Otros CV 9 % ( 15 )
Total ---- 51.5 %.

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Microorganismo mas comn S. pneumoniae 60-70 %

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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Clasifica a los pacientes en cinco grupos de riesgo segn su mortalidad y se realiza una valoracin pronstica Los grupos I y II por su baja mortalidad (<0.6%) permiten realizar el tratamiento de forma ambulatoria, El grupo de riesgo I corresponde a pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidad y sin datos clnicos de gravedad. Los grupos IV y V con mortalidad alta (8-30%) se deben tratar a nivel hospitalario. Grupo III (2.8% de mortalidad) el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria u hospitalaria, tras una decisin individualizada

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Para aplicar la escala PSI resulta imprescindible utilizar un soporte informtico que, tras introducir las 20 variables que lo componen,nos facilite automticamente la puntuacin y la clase de riesgo. Existen dudas sobre los resultados que se puedan obtener con la aplicacin de la escala PSI a nivel extrahospitalario.

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Puntuacin Edad Varn Edad Mujer Residencia en asilo Neoplasia Enf. Heptica ICC Enf. Cerebrovascular Enf. Renal Alt. De conciencia FR > 30 TAS < 90 T < 35 > 40 Pulso > 125 pH arterial < 7,35 BUN > 30 Na < 130 Glu > 250 Htco < 30% PaO2 < 60 mm Hg Derrame pleural
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Aos Aos -10 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20 +20 +20 +15 +10 +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

FINE:
FINE Edad Aos Hombres Mujeres Residencia Comorbilidad Neoplasia Hepatica Cardiaca Cerebrovascular Renal Examen Fsico Confusin Mental FR30 PAS<90 T<35C O 40C FC125 Laboratio/Radiologa Ph<7.35 BUN>30 Na<130 Glucosa>250 Hematocrito<30% PaO2<60 Derrame Pleural edad edad-10 +10 +30 +20 +10 +10 +10

FINE I

<50 AOS NO COMORBILIDAD EXAMEN FISICO NORMAL

BAJO RIESGO

FINE II FINE III FINE IV FINE V

70 71-90 91-130 >130 ALTO RIESGO

+20 +20 +20 +15 +10

+30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

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PSI. (Pneumonia Severity Index). FINE

Grupos de riesgo I II III IV V Puntuacin Sin predictores de riesgo 70 71-90 91-130 > 130 Lugar de tratamiento Ambulatorio Ambulatorio Observacin 24h y valorar respuesta Hospital/UCI Hospital/UCI
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250

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la escala CURB-65
3 grupos diferentes

grupo 1 (escala 0 -1) bajo riesgo y seran candidatos a ser tratados de forma ambulatoria grupo 2 (escala 2) riesgo intermedio y se debera considerar la posibilidad de ingreso hospitalario grupo 3 (escala>2) alto riesgo seran susceptibles de ingreso hospitalario y posibles candidatos a ser tratados en Cuidados Intensivos

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CURB 65
puntos

Confusion
Blood urea nitrogen >19 mg per dL Respiratory rate .>30 breaths per minute Systolic blood pressure <90 mm Hg or Diastolic blood pressure .60 mm Hg Age .65 years total
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1 1 1

1
1 5

CURB 65
Score 0 1 Deaths/total 0.60% 2.70% Recomendacin riesgo bajo, tratamiento ambulatorio riesgo bajo, tratamiento ambulatorio hospitalizacion corta ( OBSERVACIN ) o ambulatorio supervisado

6.80%

neumonia severa /considar ingreso a UCI

3 4
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14% 27.80% neumonia severa /considar ingreso a UCI

Una escala de 5 variables, CURB 65 ,tomadas en el momento del diagnstico sea capaz de predecir mortalidad- que tiene mltiples condicionantes como por ejemplo: la situacin previa del husped, el tipo de tratamiento aplicado, la evolucin, el germen responsable

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Resulta evidente que la escala CURB65,que ha sido validada a nivel extrahospitalario en su forma reducida CRB-65 (eliminando la U,de urea),tiene grandes ventajas operativas puesto que es fcil de memorizar y de aplicar

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Las dos escalas pronsticas mencionadas se relacionan con la mortalidad, se correlacionan : la duracin de la estancia hospitalaria, la decisin de ingreso, la readmisin en 30 das la utilizacin de Cuidados Intensivos y/o la necesidad de ventilacin mecnica.

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 Dnde y cundo administrar la 1era dosis de Antibitico ? Deber ser administrada en el Departamento de Emergencia

Qu tiempo debe durar el tto Ab ? Deben ser tratados por un mnimo de 5 das, estando 48 72 horas sin fiebre, y no ms de 1 signo de inestabilidad clnica Estabilidad clnica (Temperatura< 37.8C, FC<100X, FR< 24 X, TAS > 90 mmhg, SatO2 > 90% con aire ambiental, tolerar V/O, conciencia normal)

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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El uso indiscriminado de antibiticos, y la excesiva duracin del tto, se acompaan de flora emergente multirresistente, con repercusin en la poltica antibitica hospitalaria El retraso en el inicio del tto antibitico adecuado, se acompaa de peor pronstico, mayor estancia hospitalaria, e incremento de los costos A partir del 5to da de ingreso hospitalario se produce un cambio en la flora orofarngea de los pacientes, colonizndose por flora HOSPITALARI

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Etiologa ms frecuente. Neumona Comunitaria

Tipo de paciente Extrahospitalario Etiologa Sptreptococo pneumoniae Micoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratorios* S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionellas Aspiracin Virus respiratorios* S. pneumoniae Staphylococo Aureus Legionellas Bacilos gramnegativos H. influenzae
* Influenza A y B, Adenovirus, Sincitial respiratorio y Parainflueza

Ingresado (No UCI)

Paciente en UCI

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IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

Etiologa ms frecuente. Neumona Comunitaria atipia

Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetti Legionella sp Chlamydia pneumoniae

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Recomendacin emprica de Antibiticos. Neumona Comunitaria

Pacientes extrahospitalarios
1. Antecedentes de salud y sin tto Ab 3 meses previos:

Macrlidos( Nivel I de evidencia)

Doxiciclina(Nivel II de evidencia) 2. Comorbilidades : cardiopata, neumopata, enfermedad heptica o renal, alcoholismo, diabetes mellitus, neoplasias, asplenia, inmunosupresin o uso de Ab 3 mese previos: FQ respiratoria ( Moxifloxacino, Gemifloxacino , o Levofloxacino) Nivel I de evidencia Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia) 3 .En regiones con alta incidencia(>25%) de S. pneumoniae resistente a macrlidos(CMI>16 mgr/ml), considerar alternativa de la lista 2.(Nivel III de recomendacin)

Pacientes ingresados fuera de UCI

FQ respiratoria ( Nivel I de evidencia) Un Betalactmico + Macrlido ( Nivel I de evidencia)

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IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

Recomendacin emprica de Antibiticos. Neumona Comunitaria

Pacientes en UCI

Un Betalactmico ( Cefotaxime, Ceftriaxona, o Ampicilln/Sulbactam) + Azitromicina ( Nivel II de evidencia) o una FQ respiratoria( Nivel I de evidencia). Para alrgicos a Penicilina, FQ y Aztreonam son recomendados

Consideraciones especiales

1. Si sospecha de Pseudomona: Un Betalactmico antineumocccico y antipseudomnico( Piperacilina+Tazobactam, Cefepime, Imipenem, o Meronem) + Cipro o Levofloxacino

Betalactmico + Aminoglucsido + Azitromicina

Betalactmico + Aminoglucsido + FQ antineumocccica( Para alrgicos a Penicilina, sustituir Betalactmico por Aztreonam) ( Nivel III de evidencia) 2. Si sospecha de Neumona Comunitaria por SAMR: Adicionar Vancomicina o Linezolid
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IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

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Fluorquinolonas Respiratorias( FQ) con mayor actividad frente a Streptococo Pneumoniae con alto Nivel de resistencia a la Penicilina

Gatifloxacino 400 mg EV/VO, c/24h Gemifloxacino 320 mg VO c/24h Levofloxacino 750 mg c/24h Moxifloxacino 400 mg EV/VO c/24h

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Antibiticos con actividad frente a Stafilococo Aureus Meticilln Resistente ( SAMR )

-- Aprobados por la FDA -Vancomicina -Linezolid -Daptomyca -Tigecyclina

Vancomicina 15 mg/kg/da, EV C/12 h c/6h Linezolid 600 mg EV/VO c/ 12h Daptomicina 4 6 mg/kg EV c/ 24 h ( No muy activa en Neumona ) Tigecyclina 100 mg de inicio, despus 50 mg EV c/ 12h ( Derivado de la Tetraciclina)

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American Thoracic Society. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001 Vol. 163:1730-1754. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003 Dec 1;37(11):1405-33. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72 Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

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