Avaliao da Funo Renal

Dr. Alexandre S. Fortini Diviso de Laboratrio Central HC-FMUSP

Funes do Rim

Balano hdrico e salino Excreo de compostos nitrogenados Regulao cido-base Metabolismo sseo Atividade eritropoitica Controle da presso arterial

Taxa de Filtrao Glomerular

Rim

Glomrulo e Tbulo Renal

Albumina

Tbulos: Protenas

peso molecular

Taxa de Filtrao Glomerular

Volume plasmtico em que uma substncia filtrada em um t TxFG < 15 mL/min = sintomas de uremia TxFG ou depurao creatinina Depuraocr (mL/min) = creat.(mg/dL)urina * Vol. urina (mL/min) creatinina (mg/dL) plasma

Funo Renal Normal

Marcador ideal para TxFG:

Preveno de excreo de glicose, protenas, clulas sanguneas

produo endgena e disposio na corrente sangnea constante, ser livremente filtrado pelo glomrulo, no ser reabsorvido ou excretado pelo tbulo, e no ser eliminado por via extra-renal

Uria Sangnea

1929 - depurao de uria Uria livremente filtrada pelos glomrulos renais, 40 a 50% so reabsorvidos no tbulo contornado proximal

Amnia

Uria

Uria Sangnea

Substrato nitrogenado = produo de uria

Excreo dependente da dieta Catabolismo tecidual, corticosteride, sangramento GI ou hiperalimentao ( ) Cirrose e desnutrio protica ( )

Uria e Frao Nitrogenada

Massa molecular uria: 60 Da Massa molecular U nitrogenada: 28 Da Uria * 0,467 = BUN BUN * 2,14 = Uria Concentrao normal: 10 a 45 mg/dL

Creatinina

Creatina

Creatinina

Creatinina livremente filtrada pelo glomrulo, apresenta secreo tubular Apresenta variao intra e inter individual, e com o nvel de funo renal

Creatinina e Massa Muscular

Insuficincia Renal Aguda

UN/Creatinina = 10 (valor normal) Azotemia pr renal, UN/Creatinina > 20, vol. fludo extracelular diminudo uria reabsorvida no tbulo proximal e creat. no Necrose tubular aguda (azotemia renal) diminuio da reabsoro tubular de uria razo UN/Cr = 10 Avaliar fatores extra renal quando interpretar UN/Creatinina

Fatores Extra Renais e Uria

Aumentada Pr renal Falncia cardaca Cirrose Desnutrio protica Diminuda

Contrao do volume Hiper hidratao Catabolismo Hemorragia GI Hiper alimentao Corticide, tetraciclina SIHAD

Fatores Extra Renais e Creatinina

Aumentada Aumento de produo Rabdomilise Exerccio rigoroso Esterides anablico Creatina dieta Bloqueio da sec tubular Aspirina, cimetidina Trimetropim Cirrose Massa muscular Diminuda

Conc. Creatinina e TxFG

20 Concentrao Creatinina 15 mg/dL 10 5 0 -----------------------------------------------------------

-------

------

25

50

75

100

Taxa de Filtrao Glomerular (% de Normalidade)

Tx Filtrao Glomerular
Diferentes Substratos
Creatinina: Creatina do msculo esqueltico convertida a partir do fgado em creatinina livremente filtrada, no sofre reabsoro 15 a 25% secretada pelos tbulos proximais Assim, a depurao de creatinina superestimada

Tx Filtrao Glomerular
Diferentes Substratos Creatinina: Perodo de 24h, excreo urinria de 15 a 20 mg/kg para as mulheres e 20 a 25 mg/kg para os homens

Excreo significativamente menor que a taxa normal, usualmente significa coleta urinria incompleta

Tx Filtrao Glomerular
Valores estimados Frmulas: 1- Cockcroft e Gault Ccr = (140 idade) * (Kg) Creatinina soro * 72 No aplicvel quando h mudana rpida na concentrao da creatinina (IRA)

Tx Filtrao Glomerular
Valores estimados Frmulas: 2- MDRD
170*[Scr]-0,999 *[idade]-0,176*[0,762 se o] *[1,180 se paciente negro]*[BUN]-0,170 *[albumina]-0,318

Distrbio cido-Base

Controle da Funo Renal Distrbio cido-base pode ocorrer em pacientes hospitalizados gravemente enfermos Pode ocorrer como distrbio simples ou em combinao ou misto O reconhecimento da origem do distrbio cido-base importante por indicar o prognstico, bem como a natureza da doena primria

Acidose e Alcalose

So alteraes do processo fisiolgico que se no corrigidos endogenamente ou por terapia causam alteraes da [H+] no espao extra celular So definidos independentemente da [H+] ou pH, pois dois ou mais distrbios podem estar presentes concomitantemente

Acidose e Alcalose

Acidose: processo primrio que se no corrigido produzir acidemia ex.: reteno de [H+] por insuf. renal Alcalose: processo primrio que se no corrigido produzir alcalemia ex.: perda de H+ atravs do vomito

Acidemia e Alcalemia

Acidemia: concentrao alta de H+ Alcalemia: concentrao baixa de H+ Intervalo normal: pH = 7,35 a 7,45

Distrbio Metablico
2 tipos de distrbios metablicos:

acidose (processo que [HCO3-]) alcalose (processo que [HCO3-])

Adaptao fisiolgica rpida: 12 a 36h

Distrbio Respiratrio

Eliminao pulmonar anormal de CO2 Produo em excesso (acidose) ou deficincia (alcalose) HCO3- + CO2 H2CO3 4 tipos de distrbios respiratrios:

Acidose aguda ou crnica Alcalose aguda ou crnica

Respostas Compensatrias

Mudanas primrias de [HCO3-] estimulam mudanas adaptativas na ventilao

HCO3- + CO2

H2CO3

Como regra, os mecanismos de compensao tendem a compensar a [H+] ou pH em direo a normalidade

Distrbio Simples e Misto

Simples: Processo primrio com alteraes iniciais na [H+], pCO2 ou [HCO3-] e todos os processos compensatrios envolvidos Misto: Ocorrncia simultnea de dois ou mais distrbios. Podem ser aditivos ou opostos, considerando o efeito sobre a [H+] ou pH. Alteraes de difcil reconhecimento, refletindo gravidade

Patologias Associadas com Distrbio cido-Base

Condio c met alc met + + c resp
Edema pulm. DM +a Diurticos Intoxicaes +a Diarria + Vomito Ins. Heptica +a Ins. Renal +a
a

alc resp + + +

Anion gap aumentado, acidose metablica

Padres de Distrbios Simples

Sangue Arterial
Distrbio
acid met alc met ac resp ag ac resp cr alc resp ag alc resp cr

padro c/base pH H+ HCO3- pCO2

* * ** ** ** ** ** * * * * **

lim. adaptao
pCO2 no<10mmHg pCO2 no>55mmHg [Bic] no>30mEq/L [Bic] no>45mEq/L [Bic] no<17mEq/L [Bic] no<12mEq/L

* Processo Inicial ** Resposta adaptativa tardia Dupla seta indica resposta adaptativa tardia mais intensa na doena crnica

Anion Gap

Avalia a concentrao de anions no mensurveis (proteinato, fosfatos, sulfatos, anions de cido orgnico) AG (plasma)= [Na+] ([Cl-] + [HCO3-]) Intervalos normais= 6 a 13 mEq/L Resultados > 15 mEq/L, acidose metablica Acidose lctica, cetoacidose diabtica

Sistemtica de Investigao

Histria clnica Exame fsico Avaliar [K+] pH, pCO2 e [HCO3-] arterial para estabelecer o diagnstico definitivo

Regulao do K+ em Lquido Corpreo e Acidificao

Concentraes: Potssio: 4 a 5 mEq/L A constncia de K+ e H+ depende da excreo controlada destes ons na urina A excreo ocorre no ducto coletor

Regulao do K+ Corpreo
Distribuio

Plasma
acidose

Clula

alcalose

K+ H+

H+

Regulao do K+ Corpreo Excreo

Conc. de K+ plasmtico, maior o fluxo tubular de K+, maior a excreo

Regulao da Acidificao de Fludo Corpreo

Equao de Henderson-Hasselbach: pH = 6,1 + log [HCO3-] [CO2] Controle da [HCO3-] funo dos rins, e o controle da [CO2] funo pulmonar

Absoro e Secreo de Bicarbonato

4300 mEq/dia HCO3- filtrado, quase todo absorvido nos tbulos proximais A secreo de HCO3- exercida na poro cortical do ducto coletor A secreo de HCO3- importante durante na correo da alcalose metablica

Excreo de H+

A excreo de H+ s ocorre quando combinado a tampo no bicarbonato e por excreo de ons amnio Excreo de 40 a 80 mEq por dia Excreo de H+ via NH4+ da ordem de 40 a 50 mEq por dia Principal tampo renal o fosfato (HPO4-2)

Excreo de H+

Formao e excreo renal de NH4+ est aumentada na acidose metablica A falncia do tbulo proximal na formao de amnio a principal causa de acidose metablica devido insuficincia renal crnica

Medotologias Laboratoriais

Albumina - Colorimtrico Creatinina Cintico colorimtrico Uria Cintico UV (colorimtrico) pH, pCO2, bicarbonato eletrodo seletivos Cl-, Na+, K+ eletrodo on seletivo Lactato enzimtico/colorimtrico

Princpio Metodolgico

Albumina + Bromocresol = Alb-BC Creatinina + Picrato (mtodo de Jaff) = complexo creatinina-picrato

Ensaios colorimtricos so mensurados atravs de espectrofotometria

Eletrodo analtico comparado com eletrodo referncia

Eletrodos so de vidro, sendo este especfico para o analto que se deseja mensurar

Princpio Metodolgico
Eletrodo Seletivo

Medotologias Laboratoriais

Protenas (urina): (pirogalol + molibdato) reage prot = quantificado espectrofotometria Urina I

qumica: pH, bilirrubina, cetonas, hemcias, hemoglobina, glicose, leuccitos, protenas, urobilinognio metodologia: Reflectncia Sedimento (aumento de 100X e 400X): clulas epiteliais, cilndros, cristais, hemcias, leuccitos, clulas tumorais, bactrias, fungos

Nefrite Lpica
Estudo de caso

Laboratrio:

Se paciente recidiva da doena: recomenda-se monitorar mensalmente Se paciente recidiva h mais de seis meses: recomenda-se monitorar a cada dois meses Urina I, creatinina srica, hemograma, urina 24h (protena, creatinina) C3 e ac. anti-DNA, avaliao de atividade de doena (intervalo de 2 a 4 meses se recidiva recente)

Nefrite Lpica
Estudo de caso Sedimento urinrio: Apresenta o melhor resultado custoefetividade para deteco de atividade lpica renal A presena de cilindros eritrocitrios e/ou leucocitrios tm alta sensibilidade e especificidade na deteco de recidiva de nefrite lpica

Cilindro Eritrocitrio

Cilindro Leucocitrio