Ctedra: Enf.

Medico Quirrgico I

ASMA BRONQUIAL

Moiss A. Pez B.

CONCEPTO

La mayora de definiciones hasta ahora propuestas incluyen tres aspectos considerados como los mas caractersticos de la enfermedad.

Obstruccin bronquial reversible Hiperreactividad Inflamacin

Enfermedad inflamatoria de las vas areas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a estmulos diversos. Actuando conjuntamente, ambos fenmenos ocasionan la obstruccin bronquial, cuya intensidad vara de manera espontnea o por la accin teraputica.

Epidemiologa
Afecta al 3-7% de la poblacin adulta.
En nios la prevalencia es algo mas elevada.
Los nios mas predispuestos que las nias a su desarrollo.
En adultos jvenes la enfermedad afecta mas a las mujeres. Ancianos se presenta con la misma frecuencia en ambos sexos.

Factores genticos y ambientales explican la diferencia de prevalencia en distintas regiones y comunidades del mundo. Esquimales. Isla Tristan de Cunha.

Lesiones anatomopatolgicas del asma

Fragilidad del epitelio que se traduce por su tendencia a la descamacin. Infiltrado inflamatorio constituido por eosinfilos, linfocitos, mastocitos. Aumento de grosor de la membrana basal Hipertrofia del msculo liso y de las glndulas mucosas.

FISIOPATOLOGIA
INFLAMACION BRONQUIAL

CELULAS
1. EOSINOFILOS Y SUS PRODUCTOS (protena bsica mayor, protena catinica, peroxidasa y neurotoxina)QUIMICOS MEDIADORES es una de las caractersticas del NEUROTRANSMISORES asma 1. SISTEMA ADRENERGICO O SIMPATICO (BD) 1. HISTAMINA (BC) Aumento de formacin en la medula sea 2. SISTEMA COLINERGICO O PARASIMPATICO (BC) 2. EICOSANOIDES Atraccin hacia la mucosa por citocinas, adhesinas y 3. SNANC INHIBIDORquimiotacticos CICLOOXIGENASA: PGE2, PGF2a, PGD2, TROMBOXANOS factores (BD): VIP 4. SNANC ESTIMULADOR situ para , taquicininas(BC) B, PDGC de LIPOOXIGENASA: LEUCOTRIENOS sus productos Activacin in (BC): SP liberacin de A y sustancia reaccin lenta de anafilaxia 3. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (BC) 2. MASTOCITOS

FISIOPATOLOGIA
ALERGIA

ATOPIA REACCIONES ALERGICAS INMEDIATAS Y TARDIAS ALERGENOS

Se considera una condicin hereditaria caracterizada por una respuesta Sustancias del medio ambiente capaces de desencadenar reacciones de inmunolgica excesiva, debida a la produccin elevada de IgE frente a hipersensibilidad inmediata y tarda. La inhalacin de un alergeno por un asmtico sensible a aquel suele producir sustancias del medio ambiente. una obstruccin bronquial que se inicia a los 10-15 min y que mejora al cabo de Plenes La anomala en el cromosoma 11 produce una sntesis exagerada de IgE por 30-60 min. los linfocitos caros del polvo por citocinas IL4 (TH2) y el INF- (TH1). B a su vez regulada En algunos pacientes puede aparecer una reaccin tarda, que suele comenzar Hongos Liberacin de IgE y otras citocinas activan eosinofilos y mastocitos que liberan unas horas mas tarde y que se caracteriza por tener un desarrollo mas lento y mediadores qumicos que producen en la mucosa bronquial (contraccin de prolongado. Sustancias drmicas de origen animal musculatura lisa, edema e hipersecrecin) responsables de la obstruccin Las reaccionesSustancias pueden serindustrial en parte por antihistamnicos, bronquial. inmediatas de origen prevenidas betaadrenergicos y cromoglicolato sdico. Este ultimo y los glucocorticoides Datos recientes sealan que la atopia e hiperreactividad bronquial se hereden pueden impedir el desarrollo de la reaccin tarda. de manera independiente, aunque tengan tendencia a expresarse conjuntamente

FISIOPATOLOGIA
HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL

Tendencia del rbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estmulos de distinta ndole (fsicos o qumicos).
Puede evaluarse mediante estmulos qumicos (metacolina, histamina) o fsicos (ejercicio, hiperventilacin). El grado de hiperreactividad frente a la metacolina o la histamina se correlaciona con la gravedad del asma. Se piensa que ambos fenmenos estn relacionados porque la disminucin de la inflamacin en el asma se acompaa de disminucin en el grado de hiperreactividad.

FORMAS CLINICAS DE ASMA BRONQUIAL

Asma intermitente Asma persistente o cronica
Presencia continua de tos, sibilancias Disnea oscilante y intensidad variable Aumenta por las noches Edad adulta Etiologia virica

Asma atipica

Disnea con sibilancias de intensidad variable Periodos asintomaticos

Tos persistente con sibilancias Disnea de esfuerzo

Predominio en infancia
Causas alergicas o no Variable intensidad de crisis

Opresin toracica
Obstruccion bronquial reversible con broncodilatador

Dificultad en inspiracin
Buen pronostico

Sintomas coincidiendo con cambios climaticos, situacion animica, existencia de irritantes ambientales
Peor pronostico

Factores Desencadenantes

Alergia Asma profesional Ejercicio e hiperventilacin Infecciones Emociones y personalidad Frmacos Reflujo gastroesofgico Menstruacin y embarazo

Abordaje teraputico

Preventivo Farmacolgico

exp. Agentes desencadenantes

Antiinflamatorios: Nedocromilo sodico, glucocorticoides Broncodilatadores: B-mimticos, metilxantinas, anticolinergicos

Antiinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato Sdico

Glucocorticoides

Accin preventiva No accin broncodilatadora Eficacia moderada Nedocromilo: solo INH Dosis: 2-4mg /6-8h Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h Indicacin: tto de fondo del asma persistente moderada

Accin preventiva Va oral: Prednisona y prednisolona Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 10 das Indicacin: Asma persistente grave Va inh: beclometasona y budesonida Escasos efect.secundarios Dosis 400-800mcg/24h Clave para su eficacia en uso regular accin preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/da) Va im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona Ind: Agudizacin grave del asma

Broncodilatadores
Accin corta (Max 15): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duracin del efecto 6 h. Va adm: Aerosol. Indicacin: Cuando existe clnica. Prxima exposicin a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecfica Accin prolongada: salmeterol y formoterol. Duracin del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado. Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida variable (adultos 8h, nios 4h). Concentraciones plasmticas ptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Controlar niveles > 400-500 mg/12h.

B2mimticos

Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 mimticos pero con inicio

ms lento. De eleccin en bronquitis crnica y enfisema

Leve

Tratamiento
Sntomas leves y espordicos. C.V normal intercrisis. No limitan la actividad fsica 4 inhalaciones /semana

Agonistas B2 inhalados a demanda

Moderada

Sntomas leves pero frecuentes (2-3/sem). S. espordicos intensos. desencadenados fcilmente. C.V ms afectada. Inhalaciones casi a diario.

Glucocorticoides inhalados (200 250 mcg/12h)

+
Glucocorticoides inhalados (200 250 mcg/da)

Nedocromilo sdico (2-4 mg/6h)

Glucocorticoides inhalados (600 750 mcg/da)

Aadir B2 inhalados si existen sntomas

Tratamiento: Asma grave

Ciclo corto Gc orales Gc inhalados
>1000mcg/da mantenimiento

Gc inhalados
>2000mcg/da

30-40 mg/24h/2 3

Gc inhalados Gc inhalados

+ Agonistas B2 de larga duracin + Teofilinas + Bromuro de ipratropio Gc orales

Agonistas B2 de larga duracin

800-1000 mcg/da

1200-1600mcg/da

+
dosis

dosis

Teofilinas y/o Brumuro de ipratropio

Gc inhalados

400-500mcg/da

dosis