Retinopata del Prematuro

Dr. Van C. Lansingh

Amrica Latina
Poblacin: Population <15 yo: Live birth/year: Under 5 mortality rate: Prevalence of Blindness: Number of blind children: Estimated % preterm babies BW 1500g: Access to NICU: Survival rate: Number of babies tu screen/year: If 10% present prethreshold 2 or threshold: 500.000.000 30% - 150.000.000 10.000.000 40 0.5/1.000 75.000 1% 70% - 70.000 60% 42.000 4.200 treatments needed/year

La prematurez
General Miopa Pseudoestrabismo Dficit visual cortical (DVC) Estrabismo infantil Hemangioma capilar Retinopata del prematuro (ROP)

Miopa

La prematurz
General Miopa Pseudoestrabismo Dficit visual cortical (DVC) Estrabismo infantil Hemangioma capilar Retinopata del prematuro (ROP)

Pseudoestrabismo

La prematurz
General Miopa Pseudoestrabismo Dficit visual cortical (DVC) Estrabismo infantil Hemangioma capilar Retinopata del prematuro (ROP)

Deficit visual cortical

- Hemorragia Intraventricular Comn en la prematurez Baja incidencia del DVC - Dao hipoxia - isquemia Con frecuencia en los nios no prematuros Alta incidencia del DVC - Hidrocefalus Hay una asociacin con DVC / atrofia optica

Deficit visual cortical

Hemorragia Intraventricular Leucomalacia Periventricular

Deficit visual cortical

Atrofia ptica

La prematurz
General Miopa Pseudoestrabismo Dficit visual cortical (DVC) Estrabismo infantil Hemangioma capilar Retinopata del prematuro (ROP)

La prematurz
General Miopa Pseudoestrabismo Dficit visual cortical (DVC) Estrabismo infantil Hemangioma capilar Retinopata del prematuro (ROP)

Retinopata del Prematuro

La Retinopata del Prematuro

Qu es?

Retinopata del Prematuro

- Retinopata del Prematuro es una reaccin fibro-vascular: 1. Una retina inmadura 2. Niveles de oxgeno no bajo control

Retinopata del Prematuro

Zona 1 Un crculo centrado sobre el disco ptico con un radio de dos veces la distancia entre el disco ptico y la macula. Zona 2 Un crculo centrado sobre el disco ptico que toca la ora serrata nasal Zone 3 La media luna que queda

Z1

+
Z2

Z3

Retinopata del Prematuro

Etapa 0
Una zona de retina que no tiene ni las arterias ni las venas

Es normal en los nios prematuros

Retinopata del Prematuro

Etapa 0
Una zona de retina que no tiene ni las arterias ni las venas Es normal en los nios prematuros

Retinopata del Prematuro

Estadio 1
Lnea de demarcacin entre la retina con y sin vasos sanguneos
Retraso del progreso normal de los vasos retinianos

Retinopata del Prematuro

Estadio 1
Lnea de demarcacin entre la retina con y sin vasos sanguneos

Retraso del progreso normal de los vasos retinianos

Retinopata del Prematuro

Estado 2

Elevacin de la lnea de demarcacin formando una cresta

Retinopata del Prematuro

Estado 2
Elevacin de la lnea de demarcacin formando una cresta

Retinopata del Prematuro

Etapa 3
Ligero
Transformacin de la cresta de blanca a rosada

Dilatacin y tortuosidad de los vasos en la retina

Retinopata del Prematuro

Estado 3

Retinopata del Prematuro

Estado 3
Ligero

Dilatacin y tortuosidad de los vasos en la retina

Retinopata del Prematuro

Estado 3
Grave

Retinopata del Prematuro

Estadio 3 a 5

Retina separada parcial o completa

Retinopata del Prematuro

Estado 4b

Retinopata del Prematuro

Estado 5c

Stage V ROP

ROP: Incidencia
Porcentaje de nios que llegan a Estado 3 < 750g 750 1000g 1000 1250g 37 54% 19 30% 3 9%

ROP: Los 3 Pilares de cuidado

1. Prevencin 2. Investigacin 3. Tratamiento

Prevencin de ROP
- Limitacin de Oxgeno

Pao2 < 11kpa La saturacin arterial O2 < 95% (Ohmeda) Evitar la fluctuacin de O2

- Correccin del desequilibrio del metabolismo - Efectos de la transfusin - Otras causas?

Prevencin de ROP Porqu no tiene xito?

1. ROP que podemos evitar La prevencin depende de los neonatlogos

Prevencin de ROP Porqu no tiene xito?

2. ROP que no podemos evitar Actualmente, a pesar del mejor cuidado neonatal, un 50% de los nios nacidos a las 25 semanas presentaran estadio 3 de ROP

Investigacin para ROP

- En Inglaterra actualmente investigamos los nios nacidos entre <1250g y <1500g o entre <29 y <32 semanas - En Paraguay he visto un nio que peso ms de 3 Kg con Etapa 3 ROP

Investigacin para ROP Porqu no tiene xito?

La prioridad baja No hay protocolo Falta de entrenamiento Problema de libre acceso al tratamiento No hay seguimiento

Tratamiento

Originalmente crioterapia Lser argon Lser diode para destruir la retina avascular

Crioterapia

antes

despues

Lser

Tratamiento para ROP Porqu no tiene xito?

Tratamiento incompleto
incompleto completo quemaduras

contactos

en

Tratamiento para ROP Porqu no tiene xito?

La enfermedad en Zona 1 Aparicin diferente Ms agresivo El umbral diferente

Tratamiento para ROP Porqu no tiene xito?

El referal atrasado

Tratamiento para ROP Porqu no tiene xito?

Ante un fracaso hay que volver a tratar

Las reglas para referir

1. Enfermedad Plus en Zona 1 2. 3 continuo horas del reloj o 5 horas no continuo de Etapa III en Zona 2 3. Mucha proliferacin fibrovascular en Zona 3

Qu necesita un programa para ROP para ser exitoso?

1. Reconocimiento del problema 2. Un plan multi-disciplinario (Neonatlogo, Anestesilogo, Oftalmlogo) 3. Los criterios fuertes para investigacin y tratamiento 4. Los neonatlogos tienen que pensar en ROP

Qu necesita un programa para ROP para ser exitoso?

5. Los mdicos investigadores deben ser concientes de las reglas para el tratamiento 6. Tratamiento apropiado 7. Un personal capacitado 8. Controles periodicos

Gracias

Maternal risk factors for ROP

- Essential hypertension prior to pregnancy

- Pre-eclampsia:

Holstrom 1996 Seiberth 2000 Bardin 1997

- Factors leading to babies SGA: - Teenage pregnancy?: - Others?:

need exploring in countries where women have inadequate antenatal care

Perinatal risk factors for ROP

No clear association with method of delivery

Postnatal risk factors

- Fluctuating blood gases - hyperoxia /hypoxia - Factors predisposing to the oxygen radical disease of prematurity - Poor post natal weight gain - [Ocular factors]

Current situation in L America - data from participants at previous workshops

- Advanced ROP: EME - majority less than 900 gms Brazil - 1,035 gms Peru - 580 to 1,900 gms Colombia - 500 to 1,600 gms Mexico - 615 to 2,000 gms (mean 1,100) - Blind children: Chile - 900 to 1,900 (av 1,050 gms) Argentina - 650 to 2,500 gms Peru - heaviest 2,400 gms

Prevention of blindness in children due to ROP

- Primary prevention:

prevent the disease from occurring in the first place - reduces the incidence of the condition early identification and treatment, to prevent the consequences of the disease - reduces the incidence of disability from the condition Interventions to restore function - reduces the prevalence on the disability

- Secondary prevention:

- Tertiary prevention:

Primary prevention of ROP - 1

- Prevent preterm birth:

good antenatal care (e.g. detection and treatment of infection) prevent teenage pregnancies (26% mothers <20 years old in a recent screening prog study in Ecuador) prevent multiple births good obstetric care avoid unnecessary Caesarian sections (?)

Primary prevention of ROP - 2 Evidence from clinical trials

- Proven effectiveness:

monitoring blood gases, but optimal oxygen saturation during first 4 weeks after birth not known systemic steroids prior to preterm delivery vitamin E (risk vs benefit) D penecillamine Oxygen saturation levels (BOOST trial) surfactants light restriction vitamin A supplementation

- Controversial:

- Ineffective at reducing risk:

Secondary prevention of ROP blindness:

- STOP-ROP trial:

- Screening:

increasing oxygen saturation in babies with threshold disease gave essentially negative findings to identify babies with threshold, or pre threshold disease by peripheral retinal ablation by cryotherapy or laser

- Treatment:

Indications for treatment

- Threshold disease - Type 1 pre-threshold diseases (ET-ROP) - Treatment needs to be given soon after diagnosis - Laser probably better than cryo, but limited evidence from trials - May need re-treatment

Tertiary prevention:

- No clinical trials:

some surgeons operate on Stages 4A, 4B most surgeons do not now operate on Stage 5 in Europe as functional results so poor

Summary control of blindness / visual impairment due to ROP

- ROP is an important cause of blindness in children in middle income countries: - Prevention requires:

Awareness in the community Good antenatal care Good obstetric care Meticulous neonatal care, particularly with respect to oxygenation vital role of nurses Screening babies at risk neonatologists identify babies to be examined Timely treatment of those with high risk ROP Follow up of preterm babies

Resultados
Tabela 2. Caractersticas dos recm-nascidos examinados no IFF-FIOCRUZ entre 1998-2003
Grupo I Critrio Grupo II Grupo III PN 2.000g e/ou IG < 37 sem 100 45 1 2% 700g 27 sem 421 306 21 Total PN 1.500g PN < 1.750g e/ou IG < 33 sem 173 173 13 7.4% 1.025g 29 sem 148 88 7 8% 971g 28 sem

Total examinados Total examinados 1.500g No de RNs com ROP limiar %ROP limiar RNs 1.500g PN mdio RNs com ROP limiar IG mdia RNs com ROP limiar

Retinopata proliferativa de nios prematuros y con bajo peso al nacer

Dr. Van C. Lansingh

Factores de Riesgo
Fluctuacin de O2 Sepsis Hipoxia

Deficiencia de Vitamina E

Prematuridad Bajo Peso

Acidosis

Hemorragia Intraventricular

Transfusiones

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia de Ceguera

0.2%

0.7% 1.0%+

0.4%
Fuente:

Ceguera infantil
48.500.000

1.500.000

Adultos Nios

Total de ciegos 50.000.000

Total de nios ciegos 1.500.000

300.000 Africa

1.000.000 Estan en India

200.000
El resto del mundo

100.000 Sudamrica
Fuente: AAO;OMS

AAO

Ceguera Infantil en todo el Mundo

Fuente: OMS

1000000

Prevalencia de Ceguera 0.4 %

4.000

LA 25 % ROP

120

3%

30

Umbral 10 %

1,5 nios ciegos x ao

5.827.000

Prevalencia de Ceguera 0.4 %

40.000

LA 25 % ROP

1200

3%

300

Umbral 10 %

15 nios ciegos x ao

Retina en desarrollo = mayor demanda metablica Hipoxia relativa = Secrecin de VEGF Vasculognesis retiniana normal O2 suplementario = inhibicin de VEGF Regresin de capilares Hipoxia = Sobrerregulacin de VEGF Vasoproliferacin anormal

Patognesis

Causas de ceguera infantil -clasificacin anatmica (%)

EME Globo Cornea Lente Uvea Retina Nervio ptico Glaucoma Otros 10 1 8 2 25 25 1 28 FSE 12 2 11 5 44 15 3 8 LAC 11 8 7 2 47 12 8 5 MEC 15 8 20 4 39 7 5 2 China 25 4 19 2 25 14 9 2 India 24 28 11 5 22 6 3 1 OAI 25 23 16 1 21 7 6 1 SSA 9 31 9 4 24 10 7 6

Examen de 7, 230 nios en escuelas de ciegos en 30 pases. ( Datos ( excepto Europa) recogidos
usando la clasificacin de la OMS )

RDP como causa de ceguera de la infancia en Amrica Latina (%)

Argentina Cuba Paraguay Chile Brasil Ecuador Colombia Guatemala 0 4 10 20 30 40 50 60 70 11 14 14 18 33 39 60

% RDP

Son importantes los aos de ceguera?

Poblacin de un milln

3.000 Ciegos por catarata

200 Nios ciegos

5 aos

69 aos

15.000 aos de ceguera

13.800 aos de ceguera

Situacin en Paraguay

Poblacin 5.827.100

Nacimientos x ao

180.057

Acceso a salud 70%

1729

< 1500gr 0.96%

1210

Supervivencia 60%

726

36 ciegos x ao

73

Umbral 10%

36 nios ciegos por ao estimativa de vida: 69 aos 36 x 69 =

2.484 aos de ceguera x ao

Datos Estadsticos
Escuela de Ciegos en Paraguay - En 1992, ROP fue responsable del 18% de los casos de ceguera infantil - En 1994, esa proporcin subi al 33% - Y En 2003, 32%

Cuadro Clnico

Diagnstico

Localizacin

Severidad

Estadio Estadio Estadio Estadio Estadio

I II III IV V

Plus

Umbral

ROP cicatricial

Tratamiento

Tratamiento

Crioterapia Fotocoagulacin Introflexin escleral Vitrectoma

Tratamiento

Introflexin escleral

Vitrectoma

Prevencin

- Esteroides sistmicos - Vitamina E - Reposicin de surfactante

Tamizaje

Edad Gestacional
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

N = 83

Peso
N = 83
30 25 20 15 10 5 0 <750gr 7501000gr 10011250gr 12511500gr 15011750gr 17512000gr >2000gr

Pacientes Tratados x Peso

N = 19
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 <750 7511000gr 10011250gr 12511500gr 15011750gr 17512000gr >2000

Pacientes Tratados x Edad Gestacional al Nacer

N = 19
8 7 6 5 4 3 2 1 0 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Pacientes Tratados x Semanas de Vida

N = 19

6 5 4 3 2 1 0 4 5 6 7 8 9 10 11

12

Indicacin de Tratamiento x Edad Corregida

N = 19
4

0 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Tamizaje
Screening Peso > 1500grs EPM > 32 semanas NO Peso < 1500grs EPM < 32 semanas SI Cada 2 semanas desde la 4 sem. hasta: Umbral Tratamiento Vasos en zona III

Threshold disease
- Level of RoP at which 50% of babies have poor outcome Stage III+ 5 contiguous hours, or 8 total hours - Following ET-RoP study, also treat Zone 1 any Stage III, or any Stage I+ or II+ Zone 2 any Stage II+ or III+ - Must treat within 72 hrs of diagnosis

Treatment
- Cryotherapy

More destructive Leads to chemosis Needs full G/A Equally effective Less destructive Less sedation needed

- Laser

Treatment effectiveness
- Cryo-RoP

Threshold

- Untreated47.4% poor outcome - Treated 25.7% poor outcome - ET-RoP

Pre-Threshold

- Untreated15.6% poor outcome - Treated 9.1% poor outcome

Screening
- RoP must be detected and treated before there are symptoms - Can only be achieved by screening - Identify population at risk - Use accurate and safe method to identify cases

US screening criteria

Birth weight < 1.501g Gestational age <28/40 10 exam: 4-6 weeks after delivery or 31-33/40

UK screening criteria

Birth weight < 1.501g Gestational age <31/40 10 exam: 6-7 weeks after delivery

Screening criteria
- What is right for Latin America?

Gestational ages are uncertain Even babies >1,500g become blind

- Needs to be simple - All babies under 2,000g?

Screening methods
- Examine with indirect ophthalmoscope Dilated pupil ?speculum - Leave baby in incubator - Neonatologist has clinical responsibility - Must have screening record - Screen every 2 weeks until vessels reach peripheral retina More often if RoP present

Barriers to screening & treatment

- Access to neonatal units ?too many - Trained ophthalmologists ?too few ?too many - Inadequate understanding Ophthalmologists & neonatologists - Available lasers - Inertia!

Follow-up
- Management doesnt end with laser - Late complications

Myopia Strabismus / Amblyopia Dragging

- Low vision aids / special education