Asma na Pediatria Vida Real x Consensos-2008

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: A PRACTALL consensus report- Allergy 2008 63:5-49
Guidelinesfor the Diagnosis and Management of AsthmaConsensus NAEPP- JACI 2007(Supll) IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006- Rev Bras Alerg Imunopatol 29:222-245

Ataualpa P. Reis Prof. de Ps Graduao em Alergia e Imunologia

Diagnstico da Asma
eminentemente clnico
(histria + sintomas) - tosse, - sibilncia - dispnia ou fadiga - fatores desencadeantes - sintomas nasais de rinite - exacerbaes

Exames Complementares:

Provas de funo respiratrias Teste de broncodilatao ou broncoprovocao Pico de fluxo expiratrio xido ntrico exalado

Determinantes da asma
Fatores genticos
Ambiente e estilo de vida como indutores da asma Infeco;cigarro;nutrio

Poluentes;irritantes;exerccio; mudana climtica;stress

PRACTALL CONSENSUS REPORT 2008

Torre de Babel
Lactente sibilante Beb chiador Asma alrgica Sibilncia induzida por vrus Bronquite asmtica

Lactente chiador

Refluxo Gastro Esofgico

Imunodeficincia Fibrose Cstica Anomalias - Trato Respiratrio

Massas mediastinais

Insuficincia Cardaca

Torre de Babel
Lactente sibilante Beb chiador Asma alrgica Sibilncia induzida por vrus Bronquite asmtica

Lactente chiador

Pediatra
Imunodeficincia Fibrose Cstica Anomalias - Trato Respiratrio Massas mediastinais Insuficincia Cardaca

Refluxo Gastro Esofgico

Classificao de Asma
Asma persistente grave

Asma persistente moderada

Asma persistente leve

Asma intermitente

Classificao da Asma pela Intensidade

LEVE: MODERADA: GRAVE:

Crises : 1 a 2 semana. Poucos sintomas intercrises. Leve alterao nas provas respiratrias.

Crises repetitivas. Tosse e leve chiado intercrises. Provas respiratrias 60% a 80% normal.

Crise constante. Tosse contnua e chiado. Provas Respiratrias < 60% normal.

Extrado de PNEA-Programa Nacional de Educao de Asma.

APReis

Classificao por Escores de Sintomas Na Vida Real

0 AUSENTE

1 LEVE
FACILMENTE TOLERADO

2 MODERADO
INTERROMPE A ATIVIDADE

3 FORTE
DIFICULTA A FALA

Planejamento teraputico da asma brnquica de acordo com a idade

Crianas ( 0- 2 anos)
Crianas pr-escolares ( 3- 5 anos) Crianas escolares ( 6 12 anos) Adolescentes
A PRACTALL consensus report -Allergy 2008

Planejamento teraputico da asma brnquica de acordo com a idade

Crianas ( 0- 4 anos)
Crianas pr-escolares ( 5- 11 anos) Crianas > 12 anos e adultos)

Guidelinesfor the Diagnosis and Management of Asthma- Consensus NAEPP- JACI 2007

Planejamento teraputico da asma brnquica

Controle ambiental Uso escalonado de medicao Step up Step down Uso de mltiplos medicamentos

Corticides (oral e inalatrio)

Beta2 de ao prolongada Salmeterol Formoterol Beta2 de alvio Antileucotrieno

Imunoterapia

Etapas da Teraputica Farmacolgica da Asma

Etapas de tratamento de manuteno baseadas no estado de controle
Medicao de controle: Medicao de controle: Medicao de controle: Medicao de controle:
CI alta dose + LABA

Beta 2 de curta SOS

CI baixa / mdia CI baixa dose+LABA dose ou ou Inibidores CI+antileuc. dos leucot. ou CI +Teofilina
ETAPA 2: ETAPA 3:

+ se necessrio: Teofilina de liberao lenta Modificador de leucotrienos

Etapa 4 + Corticide oral de baixa dose Anti-IgE Reduzir a teraputica aps 3 meses Monitorar

Alvio: 2-agonista inalatrio de curta durao quando necessrio ETAPA 1: ETAPA 4 ETAPA 5

IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma-2006

Tratamento da Asma
de acordo com a idade O inicio deve se basear na gravidade A manuteno deve ser de acordo com o nvel de controle CI em dose mdia ou CI de dose baixa + terapia adicional recomendado para crianas mal controladas Omalizumab recomendado para crianas acima de 12 A. que no controlam com CI de dose mdia + LABA CONSENSUS- Allergy Asthma Proc 2007

Controle Ambiental
Controle ambiental recomendao primria em todos os guidelines para asma A IV Diretrizes Brasileira no Manejo da Asma de 2.006 recomenda : Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental

APReis-Climed

Adeso dos Pacientes ao Controle Ambiental

Somente 17% dos pacientes seguem a orientao de fazer o controle ambiental.
Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis

Somente 27% dos pacientes seguem uma orientao repetitiva em programa de educao em clnica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado.
Huss K-1992 JAllergyClinImmunol

Em um programa com aderncia de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental.
Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

100 pacientes portadores de alergia respiratria e recebidos de colegas que recomendam o controle ambiental

Alergistas

Pediatras

ORL Pneumo

Casos Clnicos da vida real

MOC Paciente 12 A, portador de rinite alrgica persistente moderada+ asma brnquica persistente leve+ Dermatite atpica no controlada Tratamento com alergista h 4A c/hidroxizina sintomtica+ B2 de curta durao sintomtico+Betametasona tpica sintomtica + beclometasona tpica nasal de uso contnuo+ imunoterapia de manuteno h anos Testes cutneos : poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: 1.480 KU/L IgE especfica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE especfica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientao para o controle ambiental : NO

Crise Aguda de AsmaTratamento medicamentoso Consenso Brasileiro 2006 e PRACTALL 2008

Classificar a crise segundo sua gravidade e instituir o

tratamento imediatamente Aliviar a obstruo do fluxo areo com administrao repetitiva de agonistas inalados de rpida ao e tambm com anticolinrgicos a cada 10 ou 20 minutos na 1. Hora(200g e 250g/dose) Administrar corticosterides sistmicos na 1. hora de admisso(oral ou endovenoso) A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial O oxignio deve ser utilizado nas crises moderadas e graves Avaliar a resposta ao tratamento(entre 30 e 60) e determinar o prognstico com respeito a admisso hospitalar ou alta

Dispositivos Inalatrios utilizados na crise de asma

Menor deposio Menor aproveitamento Maior tempo administrao Maior custo Menor controle medicamentoso

Jato direcionado Reteno de maiores partculas Garantia da dose Menor tempo de administrao Maior deposio pulmonar e controle dose

Os Sintomas Respiratrios Recorrentes Resultam de Inflamao das Vias Areas

Inflamao Aguda

Inflamao Crnica

Sintomas
Chiado ou sibilos

Alteraes Estruturais
Hiperresponsividade Dano epitelial Remodelamento Proliferao celular da matriz celular

Aperto no peito
Tosse Falta de ar

 relativamente fcil perceber na vida real um grande nmero de mdicos ainda preocupados em somente tratar a crise aguda da asma e esquecendo do

Consenso PRACTALL 2008

Crianas de 0- 2 anos

Usar B2 agonistas nas crises

LTRA dirio para asma viral (curto ou longo termo) CI uso contnuo para asma persistente CO ( 1-2 mg/kg por 3 a 5 dias nas exacerbaes)

Consenso PRACTALL 2008

Crianas de 3- 5 anos . Usar B2 agonistas nas crises ( salbutamol 0.1
CI uso contnuo-1. escolha ( budesonida 100-200 g
x2 ou fluticasona 50-125 g x2) mg/dose e 1 a 2 sprays a cada 4 horas)

LTRA dirio para asma intermitente ou persistente leve

Adicionar LTRA ao CI se o controle no alcanado

Aumentar

o CI ou adicionar LABA ou adicionar teofilina se o controle no alcanado

Consensos e Diretrizes
Corticide Inalatrio

Tratamento de escolha
Incio precoce em asma persistente

Controle da asma
Previne exacerbaes

Previne perda de funo pulmonar

Estudo START (budesonida inalada-200 ou 400 g com 5 anos de seguimento)

Corticide Inalatrio No alterou a funo pulmonar Houve diminuio do risco de crises graves(o.r de 0.61 e p<.001) Diminuiu o uso de medicamentos adicionais para asma

Houve melhora mais acentuada dos sintomas clnicos

Busse WW et als- 2008-JACI 121:1167-74.

O uso prolongado do CI pode alterar o curso natural da doena?

The Prevention of Early Asthma in Kids(PEAK) trial

285 crianas de 2 a 3 anos de idade usaram fluticasona inalada por 2 anos e mais 1 ano sem medicao: Durante os 2 anos de tratamento o corticide inalado reduziu sintomas e exacerbaes. No ano seguinte em observao o uso do CI no alterou os sintomas ou a funo pulmonar
Guilbert TW, Martinez FD et als-N Engl J Med 2006, 354:1985-97

Denlinger LC, et als- JACI 2007, 119:3-11. Martinez FD- JACI 2007, 119:30-33.

Classes Teraputicas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criana

CI 6%
Antinflamatrio no especificado 6% Associao LABA+CI 4% Antileucotrieno 3%

2 oral 50%
2curta inal 23%

Anticolinrgico inal 7%

Unidades 2005
IMS/PMB MAT Jan/06; IMS/INTE MAT Jun/05

Classes Teraputicas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criana

CI 6%
Antinflamatrio no especificado 6% Associao LABA+CI 4% Antileucotrieno 3%

80% alvio

2 oral 50%
2curta inal 23%

Anticolinrgico inal 7%

Unidades 2005
IMS/PMB MAT Jan/06; IMS/INTE MAT Jun/05

Classes Teraputicas Prescritas para o Tratamento da Asma na Criana

CI 6%
Antinflamatrio no especificado 6% Associao LABA+CI 4% 13% Manuteno Antileucotrieno 3%

2 oral 50%
2curta inal 23%

Anticolinrgico inal 7%

Unidades 2005
IMS/PMB MAT Jan/06; IMS/INTE MAT Jun/05

Imunoterapia
O timo tratamento das doenas alrgicas consiste na reeducao do paciente, em controlar os sintomas com frmacos, em evitar exposio aos alrgenos e no uso da imunoterapia, nico recurso modificador da resposta imune.
Prof.Dr. Jos Seba- 2001-Editorial da Rev.Bras.Alerg.Imunopatol.24;5:171-72.

FINAL DA APRESENTAO

O MEU MUITO OBRIGADO

AAAAI-2009- Chowdhury BA- Director FDA

Segurana-Efeitos Colaterais
P-Existe reduo de densidade ssea com uso prolongado? R-No est associado com reduo ssea em crianas asmticas

P-Existe risco elevado de desenvolver cataratas? R-O risco de cataratas subcapsulares ou nucleares mnimo e insignificante em crianas P-Existe risco de desenvolver glaucoma? R-No existe suficiente estudo para esta resposta
P-Pode afetar o ritmo de crescimento das crianas? R-Pode ser afetado no incio mas se recupera ao longo do tempo

P-Pode afetar na altura final das crianas? R-A altura final das crianas tratadas no diferente das outras
Systematic Review of literature evidence-Chest 2003;124:2329-40

2 agonista de longa durao

Combinao de 2 agonista de longa o tratamento mais efetivo disponvel para o tratamento de asma no controlada com doses baixas /moderadas de CI
Est indicado como tratamento adicional ao CI quando este no controla a asma
OByrne P e Adelroth E Chest 2006;129:2-5 Bisgaard H et als Chest 2006;130:1743-43

LABA e CI - Estudos Peditricos

Poucos estudos em crianas

Maioria das concluses extrapolada de estudos em adultos

Asma na infncia no necessariamente a

mesma doena que em adultos

Asma na infncia controlada na maioria das vezes com doses baixas de corticide inalatrio

OByrne PM e Adelroth E

Chest 2006; 129(1):3-5

LABA e CI - Estudos Peditricos

Estudo STAY com 2760 pacientes, sendo 341 crianas de 4-11 anos- OByrne PM JACI 2007;119:1332-36

Budesonida 400g x2/dia+ terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 g x2/dia + terbutalina SOS Budesonida/formoterol 100/6 g x2/dia + SOS Concluso: budesonida/formoterol como manuteno e resgate foi 45% mais eficiente do que os outros 2 protocolos em menos exacerbaes

CI em monoterapia comparado com CI+ LABA e com Montelukast

The Pediatric Asthma Controler trial

285 crianas de 6 a 14 anos com asma leve a moderada usaram fluticasona inalada por 1 ano ou fluticasona+salmeterol ou montelukast: Durante o perodo de tratamento as 3 terapias melhoraram o nmero de dias sem crises, porm o corticide inalado reduziu mais significantemente.

Sorkness CA, et als- JACI 2007, 119:60-8.

Antagonistas de receptores de leucotrieno

Existem evidncias de que os antagonistas de receptores de leucotrienos so menos eficazes do que doses moderadas de CI em relao ao controle da asma e no parecem afetar a funo pulmonar a longo prazo.
Ducharme FM-BMJ 2003;326:621 Israel E et als-J Allergy Clin Immunol 2002;110:847-54 Yurdakul AS et als-Respir Med 2003;97:1313-19

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL

Encapar colcho e travesseiro com material impermevel ao caro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelcia-mveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em gua a 55c Limpar a casa com pano mido e usar aspirador de p com filtro de gua ou tipo HEPA

Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetizao

Remover do ambiente co,gato e ou outros bichos de plos ou penas

Eliminar fumaa de cigarro ambiental

Climed-APReis

Asma doena varivel

Sintomas e uso de medicao de alvio
Alrgenos ou Infeco viral

Ar frio ou Exerccio

Uso de corticides orais Efeito dos corticides inalatrios durante perodos de piora Exacerbao Exacerbao

Tempo

Corticides Inalatrios
MEDICAMENTOS Beclometasona Budesonida Flunisolida Fluticasona Triancinolona Ciclesonida
* Comparao com Dexametasona = 1

POTNCIA TPICA SKIN BLANCHING * 600 980 330 1200 330 1200

Criana Sibilante
Causas de chiado

Asma
Sibilncia induzida por vrus (SIV) Sndromes Aspirativas (ICF, RGE, ACE) Bronquiolite Obliterante Displasia BP Anomalias Cardio - Vasculares Anomalias - Trato Respiratrio Fibrose Cstica Insuficincia Cardaca Imunodeficincia Massas mediastinais
Pneumologia Peditrica FCM Santa Casa S.P.

Corticides inalatrios em crianas

Scarfone, 1995. (n=111)

Volovitz, 1998. (n=22)

Dexamet. Inal. (1,5mg/kg) X Predn. 2mg/kg Resultados: alta mais precoce (Dexamet). ndices de internao: iguais Bud. (1,6mg) X Predn. (2mg/kg) Resultados: PFE e Escore de sintomas iguais Bud. (2,4mg) x Predn. (2mg/kg) SPO2, FR, Escore de Sintomas, dispnia e alta Aps 90 min: budesonida melhor do que prednisona

Devidayal, 1999. (n=80)

Schuh, 2000. (n=100)

Fluticasona: maior ndice de internao; menos resposta do VEF1 CONCLUSO: resultados em crianas so controversos
Flutic. (2mg) x Predn. (2mg/kg) Aps 4 horas: