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Objectivos:
- identificar sinais e sintomas sugestivos de DHC - estabelecer diagnsticos diferenciais provveis p/ cada quadro - gerir pedido de exames complementares de diagnstico - prescrever teraputica especfica para cada situao clnica
Caso clnico
BANCO doente sexo mascul, 42 anos, caucasiano, - 1 dejeco de melenas na madrugada, abundante, com mal-estar sbito; sudao, astenia e voltou ao leito - h cerca de 1hora, hematemese de sangue digerido , abundante, com sensao de lipotimia, sudao - INEM 1 diagnostico? HD? 1 avaliao ? Sinais vitais! - Choque ? Hipotenso e/ou FC> 100 ? - Hipotenso ortosttica ? - ENG- sangue vivo ? sangue digerido ? - TR sangue vivo ? melenas ? UCI ?
1 deciso ?
Caso clnico
Ex.Obj - aranhas vasculares raras na base do pescoo - hipertrofia das partidas - hepatomeglia com 4cm, firme mas no dura , ligeiramente dolorosa, bordo fino no cortante, superficie lisa sem circulao colateral da parede abd; sem sinais de ascite - MI sem edema e sem sinais de estase crnica
1 diagn HDA devido a DHC possvel ? Provavel? Diag difer HDA HTPORTAL ? RVE , RVG, GHP ? - HDA - todas as causas possveis com inicio agudo? - ULCERA PEPTICA - EROSES AGUDAS - S Mallory Weiss? Esofagite grave ? Ulcera Dieulafoy? - Neoplasia gastrica ? Polipos gastricos?
Caso clinico
Exames laboratoriais: Hb= 11g/dl Htc=35% GV= 3980000 VGM=102 HGM=32 CMHG=35 GB=3200 45/0/0/50/5 TP=12/12 PTT= 28/28 PH : AST= 132 ALT=56 FA=120 GGT=360 BIL t =1,2 ALB=4,2 TP=12/12 Glic, ureia, creatinina, ionograma srico sem alter Sugere: HDA.. coagulao DH DHC? .estadio ? CIRROSE ? .HTPORTAL sem cirrose ? plaq=75000
HIPERTENSO PORTAL
PR-SINUSOIDAL EXTRA-HEPTICA ---trombose da v. porta >> fluxo da v. esplnica trombose da v. esplnica INTRA-HEPTICA SCHISTOSOMASE - Fibrose heptica congnita; HTPortal idioptica; Esclerose hepato-portal - Infiltrao dos Espaos Porta CBP, sarcoidose, linfoma - Txicos fibrose E.P.Ar, Cu, cloreto de vinil SINUSOIDAL CIRROSE HEPTICA - HAA - vit A, citotxicos PS-SINUSOIDAL - Ocluso VSH /VCI ; doena venoclusiva - Esclerose hialina central HAA
- GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL - congesto vascular difusa ( shunts A-V na submucosa .dilatao veias e capilares da mucosa)
-VASCULOPATIA INTESTINAL HIPERTENSIVA PORTAL dilat.capilar mucosa ( jejuno, ileon,clon COLOPATIA HIPERTENSIVA PORTAL) -ESPLENOMEGLIA congesto + alt. histol hiperplasia cl. macrofg.
HIPERESPLENISMO anemia hemoltica, leucopnia, trombocitopnia -PERMEABILIZAO da veia umbilical COLATERAIS da parede abdominal parede abdominal
HIPERTENSO PORTAL
APRESENTAO CLNICA Hemorragia digestiva alta - HDA - hematemeses / melenas/ hematoquzias
-incidncia de HDA 35% ( 2 anos aps diagnstico de CH) -recidiva precoce ( 1 semana) 60% -recidiva ao 1 ano - 25-75% -mortalidade no episdio agudo de HDA 30% --sobrevida ao 1 ano 30-70% ( decresce com a funo heptica )
HIPERTENSO PORTAL MEIOS COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO -ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA diagn e terap - avaliao da extenso e gravidade - VE dimetro, sinais vermelhos - PREVISO do risco de HDA..> PROFILAXIA ( beta-bloq; laqueao) -ECOGRAFIA ABDOMINAL SUPERIOR - ? Diagn de CH ? - HTPortal dilatao da veia porta ; dilatao de v.esplnica - esplenomeglia - colaterais P-S - ascite subclnica - cirrose ecoestrutura heterognea; multinodular - bordo crenado - hipertrofia do lobo caudado; > dimenso LE
ECO DOPPLER do sistema porta - DIAGN. de HTPortal - sentido e velocidade de fluxo sistema porta ( v.porta c/ fluxo < 16cm/seg sugere HTPortal)
- fluxo nas VSH / VCI ( SBC) - varizes ou shunts P-S intra-hepticos
-ARTERIOGRAFIA selectiva do tronco celaco - 3 fase retorno venoso esplncnico -v.mesent.sup,v.espln, v.porta -PORTOGRAFIA transheptica diagn e terap. -RESSONNCIA Magntica Nuclear ( angio-RMN) MEDIO DE PRESSES: - Cateterismo das VSH ..Presso venosa heptica encravada (WHVP) Presso venosa livre na VSH (FHVP) P porta = gradiente Normal= 5-6mmHg > 12mmHg....> VE CH = 15-20 mmHg - Medio do fluxo e presso nas VE ECO EDA com Doppler das VE
-INTERNAMENTO em UCI - avaliao hemodinmica - via de acesso EV 2 perif ou catter venoso central - reposio da volmia - correco da coagulopatia T.protrombina - PLASMA FRESCO - Trombocitopnia CONC. PLAQUETAS - reposio da Hb at 8g/dl - CONC.ERITROCITOS - TERAP.FARMACOLGICA -HDA MACIA TAMPONAMENTO ESOFGICO balo Sengstaken-Blakemore -HDA ACTIVA - ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
- DIAGN.DIFERENCIAL - rotura de varizes esofgicas / gstricas - gastropatia hipertensiva portal - lcera pptica, gastrite erosiva, s.Mallory-Weiss - TERAPUTICA ESCLEROSE ou LAQUEAO das varizes
4 Tratamento da ascite SE necessrio - paracentese de peq. volume - diurticos s aps remisso da HDA e sem EPS
PROFILAXIA DA HDA por HTPORTAL ROTURA DE VARIZES / HDA-Gastropatia Hipertensiva Portal PROFILAXIA PRIMRIA : CIRROSE com varizes esofgicas grandes ou com sinais de risco ( sinais vermelhos) - estadio avanado ( Child-Pugh C) PROFILAXIA SECUNDRIA : aps 1 HDA - rotura de VE..associada a programa de laqueao de varizes - rotura de Varizes gstricas esclerose com colas de fibrina em HDA activa + terap. farmacolgica - HDA por gastropatia hipertensiva portal terap. farmacolgica Beta-bloqueantes no-selectivos - propanolol, nadolol - Propanolol 10-20-40 mg 12/12H - R: reduzir FC de 25% relativamente basal ( 30% sem resposta)
Mononitrato de isossorbido 50mg/dia ( rtard) - alternativa ao b-bloq (C-I p/ b-bloq) eficcia similar reduo NS da mortal-HDA - para adicionar ao b-bloq se este no induzir resposta
Caso clnico
Banco doente sexo mascul, 50 anos, caucasiano Distenso abdominal progressiva nos ltimos 3 meses Aumento de peso gradual e de perim abdominal que atribuiu a obesidade; Edemas maleolares vespertinos no ultimo ms Nas ltimas 2 semanas aumento brusco do vol abd , s/ dor abd e s/ alt transito com ganho de 6 kg na ltima semana, reduo da diurese s/ oligria e agravamento dos edemas dos MI que atingiram o tero inf das coxas
1 questo? Aumento de volume abdominal . ASCITE ? MCD SEMIOLOGIA !!! Se dvidas, antes de picar, ECOGRAFIA Se dvidas de ocluso intestinal associada - NO PICAR! Rx simples abd em p ou perfil para excluir nveis lquidos
Caso clnico
- Causas sistmicas de transudao peritoneal:- ICC dta - Pericardite constrictiva - Sindr nefrtico - Hipotiroidismo Causas raras: sindr Meigs mesotelioma peritoneal FMF
INCIO sbitofactor precipitante - HDA evidente ou oculta ( anemia progressiva) - infeco- urinria, respiratria, entrica, bacterimia - peritonite bacteriana espontnea - PBE - HAA trombose da veia porta carcin.hepatocelular INCIO INSIDIOSO............correlaciona com INSUF.HEPTICA
- COM ou SEM EDEMA dos membros inferiores OLIGRIA EXAME OBJECTIVO : - aumento de volume abdominal com macicez percusso dos quadr. Inferiores, mobilizvel com decbito lateral -Edema dos membros inferiores -Edema escrotal << retorno VCI -Edema da parede abdominal -Hrnias da parede abdominal -HIDROTRAX da cirrose heptica derrame pleural dto. c/ lq.asctico
ASCITE VASODILATAO PERIFRICA (< RPT) << VOLMIA activa receptores de volume Pg intra-renais R-A-A SNV-S >> REABSORO de Na >> volmia ( circ.hiperdinmica) >> ASCITE ADH ANF
- GRADIENTE SERO-ASCTICO da ALBUMINA > 1,1 g/dl.HTPortal provvel < 1,1 g/dl.EXSUDADO !...........investigar!
> 1,1 g/dl NO EXCLUI patol. Inflamatria/ infecciosa/ infiltrativa ( DHC subclnica associada a patologia intercorrente; transudao macia por HTPortal dilui o L.A.) 2 EXCLUIR PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE) - neutrfilos > 250 / cc - ex.cultural do L.A. (meio bifsico) / hemoculturas se positivo, confirma; se negativo, no exclui - Teraputica AB imediata ( mortalidade= 30-50%; recidiva= 70% -1ano ) -Cefotaxima EV (7 d); cefalosp III ; ciproflox EV/PO; amox/clav EV - PONDERAR ALBUMINA EV se repercusso hemodinmica
TERAPUTICA FARMACOLGICA DA ASCITE COMPLICAES 1 ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA - diurese mto aumentada c/ perda> 0,5 kg/d.Hipovolmia - alcalose hipoclormica ( Fur) - hipokalimia
2 ALTERAES ELECTROLTICAS - hipokalimia - hiponatrmia de diluio - excr. Renal de Na >> gua ; ADH; - restrio gua ; parar diurticos - tratar apenas c/ Na < 125 mEq/dl - SF ; Manitol a 20% - alcalose hipoclormica ( KCl) - acidose hiperclormica ( Esp)
3 INSUFICINCIA RENAL AGUDA PR-RENAL -diurese mto.aumentadaHipovolmia<< perfuso renal - Parar diurticos; expanso da volmia com SF / expans. plasma
TRATAMENTO DA ASCITE PLANEAMENTO - 1 EPISDIO de ascite dieta, repouso, espironolactona ( 25-50 mg/dia)
- Mltiplos episdios de agravamento/ crnica reforar terap. prvia - D.H.C. descompensada por factor precipitante ( infeco, HDA) - antecipar resposta lenta mesmo com optimizao da terap. - terap. agressiva do factor precipitante -Abandono da teraputica/ ingesto de sdio retomar dose prvia FACTOR PREDITIVO DA RESPOSTA: - NATRIURESE - < 5-10 mEq/dia -----------dose alta esp+fur 5-25 dose intermdia esp > 25 restrio salina + dose baixa esp
PARACENTESE URGENTE - AT 3 l - ascite sob tenso ( no Banco) dispneia risco de rotura de hrnia umbilical
TRATAMENTO DA ASCITE ALTERNATIVAS PARACENTESES EVACUADORAS sob EXPANSORES da volmia IND: terap. diurtica ineficaz terap. limitada por complicaes dos diurticos alternativa para internamento breve Drenagem rpida de 5-10 litros com infuso simultnea de protenas 8 g (6-10) / litro de LA drenado R/ albumina humana a 20%- 1 frasco=50cc= 10g dextrano, poligelina, - sem NaCl ; volume de infuso excessivo - s em paracentese c/ vol < 5 l -Esquema: repetir 2/2 a 4/4 dias cf necessrio associar diurticos e optimizar a dose antes da alta Vantagens: < durao de internamento eficcia similar; sobrevida sobreponvel
Caso clnico
EXobj- ex neurolgico sem sinais focais - Flapping tremor - discreta hipertonia generalizada; hiperreflexia OT
1 questo Alter neurolgica associada a DHC? EPS ?? ou Patologia neurolgica e/ou psiquitrica intercorrente?
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA DEFINIO: quadro neuropsiquitrico na doena heptica por - ANASTOMOSES P-S e/ou - INSUFICINCIA HEPTICA QUADRO CLNICO 1 - Alter. MENTAIS - alter. estado de conscincia - perturbaes de personalidade - dficit intelectual - alter. discurso; apraxia ( shunt cirrgico) DHC ( falncia hep.fulminante)
2 Alter. NEUROMUSCULARES : - asterixis ( flapping tremor) - hiper-reflexia..hipoarreflexia - hipertoniahipoatonia - s.Babinsky 3- Alter. EEG ritmo delta 4 Fetor hepaticus
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA AVALIAO inverso sono.euforia..deficit t.psicomtricos irritabilidade apraxia apatia............alt. personalidade........> apraxia.asterixis desorientao alt.comportamento ataxia > reflexos agressividade discurso lento > tnus
GRAU I
GRAU II
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA PATOGENIA protenas (intest) bactrias >> produo substncias lesivas alter.metabolismo aminocidos
->> sntese NH3.> conc.p NH3SNC- depleco glutamato < regulao sinptica glu </ glN > < transm. excitatria
->> sntese GABAactiva receptor GABA/BZneuroinibio ps-sinptica - falsos neurotransmissores (fen).>> AA aromticos >> fen no SNC << dopamina ( << tr. motora/cognit) ->> triptofano>> serotoninaalter. sono/viglia
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA AGUDA FACTORES PRECIPITANTES 1 EXCESSO de prod. azotados: - ERRO DIETTICO ( excesso proteico) - OBSTIPAO agravada - HEMORRAGIA (sangue no clon) 2 ALTERAES hidro-electrolticas / HIPOVOLMIA : - diurticos em excesso - paracenteses de grande volume - vmitos / diarreia 3 FRMACOS SEDATIVOS; hepatotxicos 4 INFECES PBE , infeces respirat, urinaria, enterica; inf oculta
5 Ingesto alcolica..HAA..EPS
6 Interveno cirrgica
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTMICA TRATAMENTO OBJECTIVOS: tratar causa precipitante rever frmacos em curso parar diurticos,hipotensores e ansiolticos limitar a produo e absoro de NH3 e de outras toxinas de origem intestinal dieta com restrio proteica estimular esvaziamento do clon alterar a flora bacteriana do clon e o ph fecal
1 DIETA - RESTRIO PROTEICA VARIVEL cf grau de EPS aguda ou crnica - preferir protenas vegetais; manter aporte calrico
2 LACTULOSE / LACTITOL degradados pelas bactrias do clon C. LCTICOLACTATO ef.osmotico H+ - ioniza NH3..< absoro favorece flora sacaroltica 3 ANTIBIOTICOS NO ABSORVVEIS neomicina; norfloxacina; rifaximina metronidazol- descont intest select 4 ENEMAS DE LIMPEZA EPS aguda grau III / IV
Defin : infeco espontnea do lq. asctico, sem foco infeccioso intra-abd Evoluo agravamento da D.H.C. agravamento da funo renal spsis
PATOGNESE - translocao bacteriana do intestino p/ LA . Infeco do LA - depresso dos sistemas de defesa anti-bacteriana
- < activ. bactericida do LA - < funo SER ; neutropnia c/ < funo neutrfilos - < capac. opsonizao do LA ( < complemento)
( protena LA < 1 g/dl ; alb s < 2.5 g/dl ) >> RISCO : aps paracentese, aps endoscopia digestiva aps 1 episdio de PBE
Etiologia: 90% monomicrobiana 70% Gram-negat E.coli Enterobactericeas 20-30% - Gram-posit Enterococo raro anaerbios ; fungos Candida albicans em crescendo nosocomiais (SAMR) QUADRO CLNICO: febre, dor abdominal difusa, dor palpao c/ ou s/ reaco peritoneal OU AUSENTE
- AGRAVAMENTO da D.H.C. / funo renal DIAGNSTICO : paracentese - neutrfilos > 250/ cc = PBE - ex. bacteriol. em meio bifsico 30% posit - hemoculturas 50-80% posit LA c/ GSAA > 1,1 g/dl ASCITE NEUTROCTICA ( s/ isolamento bact) ------TRATAR como PBE BACTERASCITE ( c/ isolamento bact + s/ neutrofilia).REPETIR!
SUPORTE HEMODINMICO >> citoquinas..vasodilatao sist...disf circulatria depresso da funo renal R/ ALBUMINA 1 dia 1,5 g/kg ; 3 dia - 1g/kg PROFILAXIA DA RECIDIVA . Indicada aps 1 episdio PBE; referenciar ao TH Indicada aps HDA, aps endoscopias/ manobras
R/ Norfloxacina PO 400 mg/dia Cotrimoxazol 400/80 1/dia ( 5 d/sem)
SNDROME HEPATO-RENAL
Defin: INSUFICINCIA RENAL em doentes com D. Heptica aguda ou crnica na ausncia de qualquer causa de patologia renal DIAGNST: - APS excluso de outras causas - hipovolmia, spsis, nefrotxicos ( aminoglicosdeos; AINE ); glomerulonefrite PROGNST: mortalidade: 50-95% remisso SE a doena heptica fr reversvel FHF, HAA transplante heptico
TIPOS de SHR tipo 1 IRA aguda , creat > 1,5 mg/dl; clear.creat < 20 ml/min
- tipo 2 deteriorao gradual da funo renal, c/ flutuaes prolongando-se semanas a meses
CRITRIOS MAJOR: -Doena heptica aguda ou crnica com insuf. heptica avanada e hipertenso portal -Reduo da taxa de filtrao glomerular indicada por creat > 1,5 g/dl ou clear.creat < 40 ml/min -Ausncia de - choque, infeco bacteriana, tratamento recente por frmacos nefrotxicos, perda excessiva de fluidos
-Ausncia de melhoria mantida da funo renal aps expanso c/ 1,5 l SF ou colide EV -Ausncia de proteinria ( < 0,5g/d) e de sinais ecogrficos de doena renal ou do sist.urinrio -CRITRIOS MINOR diurese < 500 ml/d - natriurese < 10mmol/l - osmolalidade u> p - n eritrocitos urina < 50/hpf
3 Ausncia de melhoria da creatinina srica (descida para nvel < 133 mol/l), aps perodo de, pelo menos, 2 dias de suspenso de diurticos e expanso da volmia com albumina (dose recomendada:1g/kg/dia at ao mximo de 100 g/dia)
4 Ausncia de choque 5 Ausncia de tratamento recente ou actual com frmacos nefrotxicos 6 Ausncia de doena renal parenquimatosa, tal como seria indicado por proteinria > 500 mg/dia, microhematria > 50GV/ hpf e/ou ecografia renal alterada.
SNDROME HEPATO-RENAL TRATAMENTO LINHAS DE ORIENTAO: Excluir hipovolmia/ spsis Parar diurticos e nefrotxicos
-EXPANSO da VOLMIA - SF e/ou colide EV (1-2 dias) -Antibioterapia de largo espectro, aps colheita de fluidos p/ ex.bact -Optimizar a Hemodinmica renal MAP > 75 mmHg - Paracentese s p/ diminuir tenso e P. venosa renal ( S/ hipotenso) - Suporte hemod. - Dopamina - dose dopaminrgia ensaiar por 24H p/ > DU -Opes em estudo: Albumina+Terlipressina (15 dias)- 1opo Albumina + Midodrina + Octretido (20 d) Albumina + Noradrenalina (10 d)
VASODILAT.SISTMICA
SHR