INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Vera Haro Vernica lucero

IRA
Sndrome caracterizado:

dias- hrs

Oliguria frecuente (diuresis <500 ml/d)

5% ingresos hospitalarios 30% ingresos en UCI

IRA
asintomtica Dx. Examen bioqumico
Elevada urea y creatinina en plasma

Complica amplia gama de enf

Con fines Dx y TX 3 categoras:

Hiperazoemia RENAL 40%

2. Enf. Parnquima renal 1. Trastorno hipoperfusion renal

Hiperazoemia PRERENAL 55%

Hiperazoemia POSRENAL

3. Obstruccin de vas urinarias

3 categoras
reversible

Alta morbi- mortalidad

Hiperazoemia PRERRENAL
Etiologa y fisiopatologa
Mas comn, resp fisiolgica a hipoperfusion renal leve a moderada Se Corrige al restaurar flujo sanguneo renal Tejido parenquimatoso no lesionado

Pero: Hipoperfusion grave: lesin renal, isquemia- hiperazoemia intrnseca

Se complica: shock hipovolemico- bajo GC, vasodilatacin o vasoconstriccin renal

Hipovolemia
presin A media. Barorreceptores: detectan y resp. neurohumoral. Para mantener el volumen y PA Act SNS, sintema Renina-A-A, aumenta vasopresina

Noradrenalina, angio ll, y AVP: mant profusin cardiaca y cerebral. Inducen vasocontriccion lechos menos importantes perdida de agua y Na+ Biosintesis PG

Perfusin glomerular

Presin ultrafiltracin

Filtrado Glomerular

Se mantienen en hipoperfusion leve : debido a los mecanismo compensadores

De hipoperfusion leve a Hiperazoemia manifiesta

Frmacos interfieren en mecanismos compensadores: AINES IECA

Sndrome Hepatorrenal
Forma agresiva IRA

Sx. hepatorrenal florido: IRA progresa X fracaso de hgado

Hiperazoemia lenta semmeses

Se precipita: agresiones hemodinamicas

Hepatopata avanzada Hipertensin portal Ascitis: vol plasmatico

Complica IH por cirrosis, tumores etc.

Pero da hipovolemia debido a vasodilatacin sistmica y acumulacin de sangre en circulacin portal

Causas de insuficiencia prerrenal

1: hipovolemia
a. b. c. a. b. hemorragias, quemaduras, deshidratacin Perdida liquido aparato digestivo Perdida renal de lquidos, secuestro de lquidos Enfermedades del miocardio, vlvulas,, arritmias. B. hipertensin pulmonar, embolia, ventilacin mecnica Vasodilatacin sistmica, sepsis, antihipertensivos reductores de poscarga, anestesia, Vasoconstriccin renal: Hipercaliemia, Noradrenalina, ciclosporina Cirrosis con ascitis

2. Bajo gasto cardiaco

3. Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica

a.

b. c.

4. Hiperfusion renal con alteracin de las respuestas autorreguladoras renales 5. Sndrome de Hiperviscosidad (raro)

a. Inhibidores de la ciclooxigenasa e IECA

a. Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia.

Hiperazoemia renal intrnseca

Complica numerosos trastornos afectan el parnquima renal.
Divisin causas segn caract anatomoclinicas

1: enf de los grandes vasos renales

2. Enf de la microcirculaci on Renal y glomrulos

3. IRA isqumica o nefrotoxica

4. ENF tubulointersti cial

Induce a NTA, no signos clnicos, ni morfolgicos: dao subletal y del epitelio tubular y cel. renales.

Etiologa y Fisiopatologa de la IRA isqumica.

 La hiperazoemia prerrenal y la IRA isquemica forma parte del espectro de manifestaciones de la hipoperfusion renal.

La IRA isqumica difiere de la hiperazoemia prerrenal en que la hipo perfusin induce una lesin isqumica en las clulas perenquimatosas renales. En particular en el epitelio tubular. Recuperacin: 1-2 semanas

 En la forma mas extrema, la isquemia determina una necrosis cortical bilateral con insuficiencia renal irreversible. La IRA isqumica sobreviene mas a menudo en enfermos sometidos a:

ciruga cardiovascular Mayor traumatismos graves Hemorragia Sepsis disminucin del volumen

IRA isqumica

inicio

mantenimiento

recuperacin

Hipo perfusin renal que evoluciona a lesin isqumica

La lesin de la clula epitelial esta establecida

Reparacin y recuperacin de las clulas parenquimatosas

FASE DE INICIO

periodo de hipo perfusin renal que evoluciona en lesin isqumica y dura alrededor de unas cuantas horas hasta algunos das.

El filtrado glomerular disminuye a causa de: disminucin del flujo sanguneo renal obstruccin por cilindros compuestos por clulas epiteliales y detritos necrticos derivados del epitelio tubular isqumico. y por escape retrgrado del filtrado glomerular por el epitelio tubular daado.

Las lesiones isqumicas son ms elevadas en la lmina basal tubular del segmento S3 y en la porcin medular ascendente gruesa del asa de Henle, pero el dao puede verse limitado por la restauracin del flujo sanguneo renal en este periodo.

FASE DE MANTENIMIENTO
La fase de mantenimiento esta dada cuando la lesin epitelial esta establecida, se estabiliza el filtrado glomerural en su punto mnimo (de 5 a 10ml/min.). se reduce al mnimo la diuresis y aparecen las complicaciones urmicas. Los motivos por los cuales se mantiene bajo el filtrado glomerular, aun corrigiendo la hemodinmica, se desconocen hasta el momento, pero se cree que las clulas endoteliales daadas liberan mediadores vasoactivos y la congestin de los vasos sanguneos y lesin por reperfusin, tienen que ver con este proceso. adems las clulas de la mcula densa detectan los aumentos de la concentracin de sodio y ejercen un efecto vasoconstrictor sobre las arteriolas aferentes, con lo cual disminuyen la presin hidrosttica en el glomrulo y disminuye la TFG.

FASE DE RECUPERACION
La fase de recuperacin constituye al periodo en el cual las clulas del parnquima renal se regeneran, en especial las clulas del epitelio tubular, y el retorno progresivo del filtrado glomerular a niveles normales.

La fase de recuperacin se puede complicar con una diuresis excesiva (fase poliuria) por la excrecin de sal, agua y otros solutos retenidos, el uso continuo de los diurticos, la recuperacin tarda de la funcin de las clulas epiteliales.

Etiologa y Fisiopatologa de la IRA nefrotxica

 La hiperazoemia renal intrnseca aguda puede complicar la administracin de diversos frmacos de estructuras diferentes.

La incidencia de IRA con la mayora de las nefrotoxinas se eleva en el anciano y en los pacientes con insuficiencia renal crnica previa, hipovolemia, o exposicin simultanea a otras toxinas.

 Los fenmenos fisiopatolgicos principales en la IRA inducida por muchos antibiticos, preparados, anticancerosos comprenden la toxicidad directa sobre las clulas epiteliales tubulares, la obstruccin intratubular o ambas.

Aciclovir foscarnet aminoglucsidos anfotericina B pentamidina quimioterapicos: cisplatino , isofosfamida

Las nefrotoxinas endgenas mas comunes: calcio mioglobina hemoglobina oxalato mieloma

Anatoma y patologa de la IRA isqumica y nefrotxica

IRA isqumica -Consiste en una necrosis en parches y focal del epitelio tubular. -Se observan acumulacin de leucocitos en los vasos rectos. -Los glomrulos y los vasos sanguneos suelen ser normales. -La necrosis se acenta mas en la porcin recta de los tbulos proximales, pero afecta tambin de modo intenso el asa de Henle. IRA nefrotxica Las lesiones se concentran en las partes contorneadas y recta de los tbulos proximales.

La necrosis es menor que en la IRA isqumica.

Rub Leonor Rosado Arellano

OTRAS CAUSAS DE HIPERAZOEMIA RENAL INTRNSECA

Hiperazoemia Renal Intrnseca Enfermedad de los grandes vasos renales

Trombosis de la arteria renal

Ant. De fibrilacin auricular o IM reciente, dolor en fosa renal o abdomen

Ateroembolia
Edad >50, manipulacin reciente de aorta, hipertensin, anticoagulacion,placa retiniana, ndulo subcutneo

Trombosis de la vena renal

Manifestacin de sx nefrtico o embolia de pulmn, dolor en fosa renal

CLINICA:

CLINICA:

Protena leve, eritrocitos ocasionales

Eosinofiluria, raramente cilindros

CLINICA:
Proteinuria, hematuria

PRUEBA DE CONFIRMACION:
Aumento de LDH con transaminasas normales, arteriografa renal

PRUEBA DE CONFIRMACION:
Eosinofilia, hipocomplementemia, biopsia cutnea y renal

PRUEBA DE CONFIRMACION: Cavografa inferior y flebografa

INSUFICIENCIA POSRENAL (OBSTRUCCION)

URETRA URETERAL VEJIGA

Estenosis, vlvula congnita, fimosis

Clculos, cogulos sanguneo, esfacelo de papila, cncer, compresin externa Vejiga neurgena, hiperplasia prosttica, clculos, cncer

Anlisis de orina
Anuria: Obstruccin completa de VU Sedimento: acelular, puede contener cilindros hialinos

Hematuria y piuria en obstruccin intraluminal y enf. prosttica

Los cilindros leucocitarios y los cilindros granulosos no pigmentados sugieren nefritis intersticial y los cilindros granulosos una fibrosisintersticial y dilatacin de los tbulos

La protena >1g/da sugiere una lesin de la barrera de ultrafiltracin glomerular

La bilirrubinuria puede constituir un indicio de la existencia de sndrome hepatorrenal

ndices de insuficiencia renal

Hiperazoemia prerenal
Anlisis de orina y BH. Renal intrnseca

Tpica presencia de de una FENa < 1% (.1%)

FENa >1%

 La interpretacin de los ndices bioqumicos de insuficiencia renal ofrece muchos problemas. La FENa puede a veces >1% en la hiperazoemia prerrenal si el paciente recibe diurticos o presenta bicarbonaturia. IRC subyacente Insuficiencia prerrenal


Alrededor del 15% de los pacientes con IRA isqumica o nefrotoxica no oligurica presentan una concentracin de FENa <1%.

La FENa es menudo <1% en la IRA debida a obstruccin de vas urinarias, glomerulonefritis y enfermedades vasculares del rion.

RADIOLOGIA
Sirve para excluir una uropata obstructiva. La dilatacin pielocalicial es habitual en la obstruccin de las vas urinarias puede no observarse en el periodo inicial.

Biopsia Renal

Reservada para los pacientes en los que se han excluido insuficiencia prerrenal y posrrenal.

Es particularmente til cuando los datos de laboratorio sugieren diagnsticos distintos.

Complicaciones
La IRA altera la excrecin renal de sodio, potasio y agua, la homeostasis de los cationes divalentes y los mecanismos de acidificacin urinaria.

Expansin de volumen extracelular

Consecuencia de la disminucin de la excrecin de sal y agua en los individuos oliguricos o anuricos. Aumento de peso Estertores en las bases pulmonares Aumento de la presin venosa yugular.

Hiperpotasemia
La hiperpotasemia leve <6 mmol/L suele ser asintomatica. Cifras mas altas se acompaan de forma caracterstica de anomalas electrocardiogrficas, aumento de la excitabilidad cardiaca o ambas.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CONSISTE EN:

Tratar la causa principal de la IRA.

Prevenir o tratar las complicaciones causadas por el fallo renal. (DIURESIS)

Dar soporte a los riones hasta sanar y trabajar apropiadamente

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Hiperazoemia prerenal

Hiperazoemia posrenal

Hiperazoemia intrinseca (variada)

Corregir la anomala hemodinmica primaria

Corregir la obstruccin

Evitar toxinas

Eliminar anomala hemodinamica

Evitar agresiones adicionales

Prevenir y tratar complicaciones.

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Vuelva a colocar los lquidos perdidos, como el agua, la sangre y plasma, y restaurar el flujo sanguneo a los riones.

Ciruga Mayor Traumatismos Quemaduras Clera (deshidratacin)

Ajustar medicamentos nefrotoxicos, segn la superficie corporal, filtracin glomerular, dosis, frecuencia de administracin.

Aminoglucosidos Ciclosporinas Tacrolimo Quimioterapeuticos

Mediante el uso de la plasmafresis, glucocorticoides (como el cortisol), a otros medicamentos, dependiendo de la enfermedad especfica.

Diureticos Inhibidores COX y ACE Bloqueadores de la Angiotensina II

Hipovolemia verdadera Enfermedad nefrovascular

Hiperazoemia prerrenal ARF isquemica

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39

Inmunosupresor, como la ciclofosfamida, cuando un trastorno autoinmune est causando insuficiencia renal aguda. Estos trastornos incluyen lupus y otras que causan la inflamacin de los vasos sanguneos (vasculitis).

Eliminar o evitar una obstruccin en el tracto urinario (IRA posrenal). La funcin renal a menudo retorna rpidamente a la normalidad despus de un bloqueo es removido y la orina puede salir de los riones. Algunas obstrucciones, tales como clculos renales, se pueden quitar.

Alopurinol Diuresis alcalina forzada

Si el bloqueo no se puede eliminar, el flujo de orina puede ser desviado alrededor de la obstruccin con un catter o stent uno. Si la vejiga no se vaca apropiadamente, colocar un catter en la vejiga para vaciarla rpidamente puede aliviar los sntomas y permitir que la funcin del rin para volver a la normal

Evita la produccin de cristales de urato en los tbulos renales Metotrexato o Rabdomiolisis

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Paracetamol
N-acetilcistena

Metales pesados
Dimercaprol (quelante)

Etilenglicol (acido oxalico)

Etanol

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HIPERAZOEMIA PRERRENAL
HIPOVOLEMIA
IRA con hipovolemia real (Diureticos o a sepsis[peritonitis bacteriana espontanea]) La diuresis aumenta y la creatinina en suero disminuye

Px Con IRA y cirrosis con ascitis

Incrementa la ascitis y ocasiona edema de pulmn

Ajustar composicin del liquido perdido

Solucin isotnica para las perdidas de sistema digestivo y urinario

Paracentesis, con administracin de albumina.

Vigilar K, Ac-Base

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HIPERAZOEMIA RENAL INTRINSECA

Pptido natriurtico auricular Factor de crecimiento parecido a insulina 1 Dopamina en dosis bajas

Glomerulonefritis aguda o vasculitis

Glucocorticoides Agentes alquilantes Plasmaferesis

Anticuerpos de adherencia leucocitaria

Antagonistas de la endotelina

Nefritis intersticial alrgica

Glucocorticoides

IRA nefrotoxico e isqumica

Antioxidantes Diureticos de asa

Nefrosclerosis, toxemia del embarazo

Control de la presin arterial sistmica

Anlogos de prostaglandina Bloqueadores alfa

Antagonistas de calcio

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HIPERAZOEMIA POSRENAL
Urlogo Nefrlogo Radilogo

Obstruccin de uretra o cuello de la vejiga

Colocacin de sonda transureteral o suprapubica de sonda vesical.

Eliminar la obstruccin por va percutnea Aadir una endoprtesis ureteral.

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GRACIAS

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