FISIOLOGIA DE LA MENSTRUACIN

El eje hipotlamo-hipfisis-gonadal controla la sntesis hormonal ovrica a travs de factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH); los esteroides ovricos ejercen una retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo y la hipfisis
Fisiologa del eje hipotlamo-hipofiso-ovario A.F Tresguerras. Capitulo 79 edit. Mc Graw-Hill

FACTORES
HIPTALAMO HIPFISIS

OVARIO

ENDOMETRIO

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Ovognesis
Clulas progenitoras (saco vitelino) ovogonias

Ovocitos primarios
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Ciclo Menstrual
Fase folicular temprana (1-4): Gracias a los niveles elevados de FSH se produce una maduracin de los folculos primarios. Elevan el nmero de receptores de LH en la granulosa.
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Fase folicular media

Das 5-7 Aumento de secrecin de estrgenos e inhibina. FSH LH Relacin FSH-LH menor a 1

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FOLICULAR TARDIA
Das 8-12 Estrgenos (40-50 horas antes de la el pico ovulatorio de LH Endometrio adquiere un aspecto de proliferacin

moco cervical se fluidifica.

Fase preovulatoria
Niveles mximos de estradiol 200-450 pg/ml 24-48 hrs despus LH y FSH alcanzan su pico mximo 16-24 hrs antes de la ovulacin

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Fase luteca inicial

15-21 da.
LH Folculo

Secrecin de progesterona

-Valores de FSH y LH hasta folicular -Endometrio secretor

Fase lutenica media

Da 22-24 Progesterona mxima concentracin plasmtica 10-20 ng/ml

Estrgenos 150-250 pg/ml

Gonadotrofinas niveles mas bajos del ciclo
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 Endometrio secretor con luces glandulares Moco cervical disminuye se torna espeso

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Fase lutenica tarda

Progesterona , estradiol

gonadotrofinas (FSH)

Desprendimiento de tejido endometrial

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL (HUA)

Mujer eumenorreica: Periodicidad de 28 +/- 7 das Duracin de 4 +/- 2 das Cantidad de 60 +/- 20 ml Cualquier prdida de sangre proveniente de los genitales sin relacin con el ciclo menstrual o la menstruacin. * Aparicin de cogulos o cambio en el patrn de sangrado habitual.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia del 30% Segundo motivo de consulta ginecolgica (20%) 25% de las cirugas ginecolgicas 10-30% de las mujeres en edad frtil 50% perimenopusicas

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

INFANCIA
Origen vaginal ms que uterino Causa ms frecuente: Vulvovaginitis Trastornos hematolgicos, neoplasias, traumatismos por accidentes, abuso, cuerpos extraos. Origen uretral: Prolapso o infeccin. Hemorragia uterina verdadera por elevacin de estrgenos: pubertad precoz, ingesta accidental de hormonas exgenas, tumores ovricos.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

ADOLESCENCIA
Consecuencia de anovulacin y defectos de la coagulacin.

Plipos, leiomiomas y tumores de ovario son menos frecuentes.

Descartar posibilidad de embarazo, enfermedades de transmisin sexual y abuso sexual.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

EDAD FRTIL
La hemorragia uterina anovulatoria es menos frecuente.

Menorragia

Aumenta la hemorragia uterina por embarazo y por ETS.

Frecuencia de plipos y miomas endometriales aumenta con la edad.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

PERIMENOPAUSIA
La HUA causa 70% de las consultas ginecolgicas en la perimenopausia. Disfuncin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Aumenta el riesgo de padecer neoplasias benignas y malignas.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

MENOPAUSIA
Son ms frecuentes las neoplasias malignas. Carcinoma endometrial Carcinomas ovricos lceras vulvares Neoplasias vaginales y cervicouterinas Descartar hemorragia proveniente de recto, uretra y vagina.

Hemorragia uterina anormal: Enfoque basado en evidencias. Prez AL. Revista Med. Volumen 15(1), 2007.

MANIFESTACIONES
Incidencia Amenorrea Proiomenorrea Opsomenorrea Polimenorrea Oligomenorrea Hipomenorrea Hipermenorrea Nictomenorrea Menstruacin de iniciacin brusca Menstruacin interrumpida

Duracin

Cantidad

Ritmo de eliminacin

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

AMENORREA
Ausencia de menstruacin a los 14 16 aos.

Primaria

Secundaria

Cese de la menstruacin una vez que ya se ha manifestado, por un perodo de al menos tres ciclos.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

Algunas causas pueden ser: Alteraciones congnitas: Disgenesia gonadal, sndrome de Turner, himen imperforado, agenesia vaginal o uterina. Alteraciones uterinas adquiridas: Atrofia endometrial, sndrome de Asherman Alteraciones ovricas: Sndrome de ovario poliqustico, tumoraciones, disgenesias gonadales (Turner, sndrome de Swyer) Alteraciones a nivel central: Panhipopituitarismo, silla vaca, tumores hipofisiarios, amenorrea psicgena.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

PROIOMENORREA
Hemorragias menstruales con intervalos menores a 21-25 das. Se presenta en casos de: -Alteraciones del cuerpo lteo - Alteraciones de la fase folicular - Infecciones - Congestin plvica - Lesiones del crvix (ectropin)

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

OPSOMENORREA
La menstruacin se presenta con intervalos de 35 o ms das. Prolongacin de la fase folicular por un estmulo persistente a nivel del endometrio. Sndrome de ovario poliqustico. Padecimiento hipofisiario por falta de hormona luteinizante

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

POLIMENORREA
Sangrado menstrual de duracin mayor a 6 das. Factor endometrial: Plipos, miomas, endometriosis. Factor vascular: Por congestin plvica hay aumento de la vascularizacin de la pelvis. Factor miometrial: Falta de contraccin del miometrio para producir hemostasia. Fibromiomas murales y adenomiosis. Fibromiomatosis uterina.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

OLIGOMENORREA
Menstruacin menor a 3 das. Endometrio escaso : tero pequeo, endometrio atrfico. Insuficiencia ovrica: Disminucin en la produccin de estrgenos.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

HIPERMENORREA
Sangrado en cantidad abundante (80 ml) Menorragia: Incremento de la cantidad y duracin (hiperpolimenorrea) Congestin plvica tero de mayor tamao: Miomatosis, adenomiosis.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

HIPOMENORREA
Disminucin en la cantidad de sangrado menstrual. Asociada a un menor nmero de das opsohipooligomenorrea. Cavidad pequea hipoplasia. Insuficiencia ovrica.

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

NICTOMENORREA
Aumento en la cantidad de sangrado durante la noche.
Mujeres que trabajan en la noche y que han invertido su ciclo circadiano.

Tuberculosis genital
Carcinoma endometrial

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

MENSTRUACIN DE INICIACIN BRUSCA

Inicio de hemorragia menstrual en forma brusca y no con aumento progresivo del flujo.

Poliposis endometrial
Congestin plvica Miomas submucosos

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

MENSTRUACIN INTERRUMPIDA
Descamacin irregular del endometrio. La paciente presenta menstruacin que despus desaparece para reanudarse nuevamente. Tuberculosis genital Plipos endometriales Disfuncin hormonal

Johns Hopkins: Ginecologa y obstetricia. Lambrou G, Morse A, Wallach E. Editorial Marbn. Madrid, Espaa, 2001.

CLASIFICACIN

Sangrado uterino anormal

Ovarios
Tumores funcionales
Hiperactividad de las clulas estromticas
Sangrado intermenstrual y escaso o moderado
Baja incidencia

Tumores de la granulosa y de la teca

Salpinges
10% de las mujeres 25-30 aos
Inflamacin de los anexos (anexitis)
Sangrado escaso, persistente Hipertrofia endometrial e hiperemia de salpinges Hiperprolimenorrea
Cronicidad Periodos de agudizacin

tero
Causa ms frecuente de sangrado anormal
15 a 20% Miomatosis
80% son mujeres entre 30 y 50 aos

Tumores submucosa e intramural

Sangrado ocasionado por hipotrofia y/o destruccin endomerial
Hiperemia y alteracin en la contractilidad miometrial Hiperpolimenorrea

tero
Leiomiomas (fibromas)
Neoplasias uterinas ms frecuentes
20-30% de >30 aos Hipermenorrea

Plipos endometriales
<2% de pacientes Dilatacin y legrado Plipos cervicales 4% exploracin rutinaria
Sangrados intermenstruales y oligomenorrea postcoital

tero
Carcinomas
Endometrio Raro en <40 y perimenopausia
Dilatacin y legrado

Crvix Edad frtil y posmenopasicas

Dx diferencial

Cuerpo uterinoSangrado*
Adenocarcinoma
Peri y postmenopasica

tero
Infeccin
Inflamacin del endometrio Grmenes
Alteracin en la capa funcional e incluso basal Sangrado anormal y alteraciones menstruales
^.^ hemorragia intermenstrual

Uso de DIU
Escasa hemorragia intermenstrual
Ruptura de microaneurismas endometriales

Crvix
Actividad sexual; cambios anatmicos del crvix
Susceptibilidad a infecciones
Lesin del epitelio cervical Agresin persistente
Flujo vaginal de diferentes caractersticas ^.^ Sangrado escaso poscoital; exacerbarlo

Plipos y miomas
Sangran cuando su superficie se ulcera ^.^

Crvix
CaCU
Por su frecuencia y gravedad
Sangrado* Etapa invasora con grandes lesiones destructivas

Vagina
Niez
Traumatismo por cuerpos extraos o masturbacin Casos severos de vaginitis Hipoestrogenismo

Mujer adulta
Traumatismos durante el coito Lesiones por casticos (pergamanato) aborto

Vagina
Ancianas
Colpitis*
En algunos casos ulceradas
Dficit estrognico

Prolapso genital

Sangrado disfuncional
Extremos de la vida reproductiva
Postmenarca y premenopausia

Desajuste del eje Hiptalamo-Hipfisis-Ovario

Puerperio, lactancia, disendocrnias, anticonceptivos hormonales

Sangrado disfuncional
Recin nacida Accin hormonal materna
Sangrado escaso y de pocos minutos

Primeros meses que siguen a la menarca

Ciclos anovulatorios
Frecuencia, duracin y cantidad variables

Dias o semanas despus del puerperio

Sangrado irregular raramente abundante

Sangrado disfuncional
Premenopasica
Anovulacin Sntomas de climaterio

Anticoncepcin anormal
Perturba desfavorablemente el eje H-H-O

Anticonceptivos hormonales
Implantes de levonorgestel (Norplant)
60-80% de las pacientes
Hemorragias irregulares el 1 ao

Medroxiprogesterona (Devo-Provera)
30% Sangrado irregular 1 ao
Despus del 1 ao 75% sufre amenorrea

Johns Hopkins. Ginecologa y obstetricia. Captulo 32 Hemorragias uterinas anormales. Ed. Marbn. 1 Edicin ao 2005 Pp 309-319

Anticonceptivos hormonales
Preparados combinados de anticonceptivos orales
Hemorragia intermenstrual 10- 20% en el primer mes y el 1-10% los 2 meses siguientes Uso prolongado Secundario a atrofia

Progestgenos
Altas dosis de progesterona Tx hemorragias uterinas anormales y la hiperplasia endometrial
Uso prolongado atrofia endometrial S. irregular
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Alteraciones farmacolgicas
Cualquier frmaco que actue sobre H-H-O
Sictropos
Enfermedades psiquitricas Antidepresivos

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Hemorragia uterina disfuncional

Anovulacin Multifactorial
Alteraciones del eje hipotlamo-hipofisiario
Enf de Ovario Poliqustico Hiperandrogenismo

Anovulacin en ausencia de cuerpo lteo

Produccin continua de estrgenos Sin oposicin

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Hemorragia uterina disfuncional

Ovulacin
Cuerpo lteo persistente que no regresa en 12-14 das Menorragia sin etiologa demostrable

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Diagnstico

 Historia Clnica Exploracin fsica Hemorragia uterina anormal de origen anovulatorio: Bsqueda de entidades que originen el trastorno endocrino y a descartar la posibilidad de patologa endometrial. Explorar tiroides. De origen ovulatorio: Se enfoca en descartar patologa orgnica y alteraciones endometriales.

Exmenes complementarios
Biometra hemtica completa y hCG-B Anemia Complicaciones del embarazo Trastornos de la coagulacin Enfermedad de Von Willebrand Anovulacin: determinacin de prolactina Hirsutismo: estradiol, LH, FSH, progesterona del dia 21 del ciclo, prolactina, dehidroepiandrosterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, cortisol 8:00 am, ACTH. Obesidad: FSH, LH, estradiol.

 Ecografa Plvica Ofrece informacin anatmica sobre el miometrio. Muestra una imagen de banda endometrial hiperecoica a lo largo del centro del cuerpo uterino.

 Ecografa con solucin salina: Se introduce un catter pequeo a travs del orificio cervicouterino hasta la cavidad endometrial. A travs del catter se administra soluciones focales. Indicada para la valoracin de la mujer postmenopusica.

 Ecografa transvaginal Doppler a color Identificar y distinguir enfermedades endometriales en el contexto de una hemorragia uterina. Leiomiomas submucosos y plipos endometriales

 Histeroscopa: introduccin de un endoscopio ptico en cavidad endometrial. Identificar lesiones intracavitarias como leiomiomas o plipos. Biopsia endometrial: lesiones neoplsicas

Tratamiento

Hemorragia Uterina disfuncional

Factores de riesgo Hipotension Taquicardia Choque hipovolemico Hb < 6 gm/dl

 Estrogenos de 25 mg endovenosos cada 4 hrs o como mximo 6 dosis. Ya controlado el sangrado: continuar congestgenos Medroxiprogesterona 10 mg diarios durante 7 dias. Posterior al tratamiento habr un sangrado autolomitado.

 Manejo ambulatorio Estrogeno-gestgeno : anticonceptivo que contenga Etinilestradiol 20-50 mg cada 8 hrs durante 7 dias

Hemorragia anormal ovulatoria

AINES 3 a 5 dias antes de la menstruacin Acido mefenmico Ibuprofeno Acido tolfenamico Acido tranexmico : 1.500 a 2000 mg diarios durante toda la menstruacin Danazol: 100 a 200 mg diarios