DISEOS INVESTIGACIN OBSERVACIONALES Haga clic para modificar el estilo de subttulo del

patrn

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Diseo de Investigacin

Plan o estrategia concebida para obtener la informacin que se desea.

CUALITATIVOS CUANTITATIVOS

Recogen y analizan datos q pueden ser cuantificables sobre las variables

Se obtendrn registros narrativos sobre los fenmenos en estudio con tcnicas tales como observacin y entrevistas no estructuradas

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Se debe de tener en cuenta al momento de elegir un tipo de diseo lo siguiente: El objetivo que queremos alcanzar. Tener en cuenta las caractersticas del problema, y de acuerdo a esto la forma en que puede ser abordado.

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Diseo cuantitativo Observacion al

Observan la ocurrencia de fenmenos de inters, sin manipulacin de variables

Experimenta l
El observador de manera voluntaria y en forma consciente manipula las variables , para medir sus efectos.

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Observacional
Descriptivo Analtico

Estudio de un caso Estudio de serie de casos Estudios transversales Ecolgico

Transversales

Longitudinales

Prevalencia

Casos y controles

Cohorte

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Estudio de un caso

Tipo mas sencillo de diseo en investigacion clinica. Realizada comnmente para conocer el comportamiento de una enfermedad rara o inusual. Descripcin clnica de un sndrome, enfermedad o asociacin causal de la que se saba poco hasta ese momento histrico, como la 4/23/12 descripcin de los primeros casos de

Estudio de un caso

Desde el punto de vista metodolgico, es el diseo de menor evidencia, pues carece de un mtodo riguroso tanto para la seleccin de los individuos como para la obtencin de la informacin y manejo de las variables de estudio; no permite hacer comparaciones y en muchas ocasiones, el efecto de mltiples intervenciones y factores 4/23/12 de riesgo pueden ser slo

REPORTE DE CASO Amnesia antergrada posvacunal por fiebre amarilla: reporte de caso Anterograde Post Vaccinal Amnesia by Yellow Fever: A Case Report Andrs Dulcey Cepeda1

Introduccin:La encefalitis viral posvacunal es un cuadro poco frecuente y con escaso estudios acerca de sus efectos. Objetivo:Presentar el caso de una paciente de 59 aos de edad que desarroll un cuadro de encefalitis viral posterior al uso de una vacuna con virus vivos atenuados para fiebre amarilla. 4/23/12

Son estudios observacionales, descriptivos y que pueden ser longitudinales o transversales. - No tratan de explicar ninguna relacin causa-efecto sino simplemente describir o constatar una situacin dada. - En estos estudios partimos de un grupo de individuos que tiene una determinada condicin en comn.
-

SERIE DE CASOS

FINALIDA D

Tratan de lanzar primeras hiptesis que despus pueden ser verificadas por medio de otro tipo de estudios analticos.

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En el caso de que traten un solo caso, la evidencia aportada por este tipo de estudios es prcticamente anecdtica. Sirven de base para futuros estudios. 4/23/12

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SERIES DE CASOS: Recordar que: - Son estudios observacionales. - Son descriptivos. No tratan de explicar relaciones de causa efecto. - Pueden longitudinales o transversales. - Nivel de evidencia (III) menor que los de cohortes o casos y controles. - Permiten sospechar efectos que luego hemos de comprobar.

EJEMPLOS: 1. Intubacin con paciente despierto con fibroscopio retromolar de Bonfils bajo sedacin con dexmedetomidina Reporte de 7 casos. 2. ENFERMEDADES GLOMERULARES DURANTE LA GESTACIN. SERIE DE CASOS Y REVISIN DE LA LITERATURA 4/23/12

DISEO DESCRIPTIVO TRANSVERSALPREVALENCIA

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Si
Estudio experimental

el investigador manipul la exposicin?

N o Estudio observacional
grupo de compar acin?

Presencia de dos grupos, uno de estudio y otro de control o comparacin. Existencia de una hiptesis causal, que relaciona los grupos a fin de encontrar asociacin entre el factor causal (riesgo de exposicin) y el efecto (enfermedad)

Si

N o
Estudio descriptivo

Estudio analtic o direccin?

Estudio de cohorte 4/23/12 exposicin

Estudio de casos y exposicin control

Estudio de corte tranver exposicion =

ESTUDIOS TRANSVERSALES
Estudio de prevalencia - Estudio de morbilidad - Encuesta de salud

Son estudios diseados para medir la prevalencia de una exposicin y/o resultado en una poblacin definida y en un punto especfico de tiempo. No involucran seguimiento.

El objetivo es conocer todos los casos de personas con una cierta condicin en un momento dado, sin importar por cunto tiempo mantendrn esta caracterstica ni tampoco cuando la adquirieron. Los estudios transversales pueden ser descriptivos o analticos:

Descriptivos: simplemente describen la frecuencia de una exposicin(s) o resultado(s) en una poblacin definida.
Ej. Estudio diseado para determinar la prevalencia de HIV en mujeres embarazadas residentes en el rea de captacin de un centro de salud rural en el mes de Mayo de 2003.

Analticos: Se recolectan simultneamente el resultado de inters y potenciales factores de riesgo en una poblacin definida. Luego se compara la prevalencia del resultado en aquellas personas expuestas a cada factor de riesgo con la prevalencia en aquellos no expuestos.

Ej. En el estudio de HIV en mujeres embarazadas se podra recolectar simultneamente informacin sobre distintos factores de riesgo: nmero de compaeros sexuales, uso de preservativos, uso de drogas intravenosas, historia de otras enfermedades de transmisin sexual, transfusiones de sangre, etc.

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ESTUDIO TRANSVERSAL

CARACTERSTICAS

Informacin sobre la frecuencia o caractersticas de un evento o enfermedad en un momento especco de tiempo. Existencia simultanea de la enfermedad y los factores que pueden provocarla. 4/23/12

Frecuentemente proveen informacin que ayuda a generar hiptesis sobre las posible causas de un resultado o son el primer paso para otros estudios.
Ej.: hiptesis sobre el posible efecto protector de los estrgenos endgenos para enfermedades cardiolgicas al comparar la prevalencia entre hombres y mujeres jvenes.

Estos estudios responde a preguntas tales como: Qu tan frecuente es la hipertensin en poblacin adulta?

Qu porcentaje de pacientes manifiesta disconformidad con la atencin recibida?

Cul es la frecuencia de bebedores problema de acuerdo a su sexo y el 4/23/12

sta se puede estimar de dos maneras diferentes: cuando el evento de inters (enfermedad) se mide en un momento determinado: prevalencia puntual.
q

La deteccin de personas con hiperglucemia (350 mg/dl) de una muestra de individuos (13,628) en la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnico-degenerativas. Se interpreta como la probabilidad (2.57%) de identificar a una persona con hiperglucemia en una muestra aleatoria.

cuando los casos se identifican a lo largo de un periodo determinado: la prevalencia lpsica es la medicin de un evento en un periodo definido.
q

El nmero de personas que ingresaron en un hospital con diagnstico de infarto agudo del miocardio (IAM) durante el ao 2000 (1,250) del total de pacientes ingresados en el mismo periodo (5,778), fue de 4/23/12 21.63%

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VENTAJAS

LIMITACIONES

Permiten estudiar varias variables resultado como enfermedad y exposicin. Buen control de la seleccin de los sujetos de estudio.
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Imposibilidad de determinar si la exposicin precede a la enfermedad, es decir, imposibilidad para establecer direccionalidad de asociaciones. La informacin de la exposicin es muy vulnerable a errores

APLICACIONES
Destinar recursos. q Saber que probabilidad hay que un paciente tenga una enfermedad. q Sugerir hiptesis de trabajo (explicatorias) q Enfermedades de larga duracin e inicio lento (crnicas) q Como primera etapa de un estudio de cohorte (para seleccionar sanos)
q

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Estudios ecolgicos
Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. En estos estudios la unidad de observacin y anlisis puede seleccionarse segn diferentes niveles de agregacin a saber: comunidades pequeas (municipios), ciudades, regiones, pases o inclusive zonas completas del planeta En este tipo de estudios es comn asignar la misma exposicin (exposicin promedio) a todo el conglomerado, ignorando o no considerando la variacin individual de cada miembro del Haga clic conglomerado. para modificar el estilo de subttulo del patrn

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Comnmente las unidades de observacin son diferentes reas geogrficas o diferentes periodos de tiempo en una misma rea, a partir de las cuales se comparan las tasas de
El trabajo realizado por Yang y colaboradores para estudiar la relacin entre cloracin del agua y bajo peso al nacer es un ejemplo de lo anterior. Los autores compararon la frecuencia de bajo peso al nacer de hijos nacidos de mujeres primparas en 14 municipios de Taiwn, donde 90% de la poblacin era abastecida con agua clorada, con otros 14 municipios semejantes en sus caractersticas sociodemogrficas y de urbanizacin, donde menos de 5% de la poblacin era abastecida con agua clorada.

enfermedad y algunas otras caractersticas del grupo.

Comnmente se emplean registrados rutinariamente con propsitos administrativos o legales.

Frecuentemente se les denomina estudios exploratorios o generadores de hiptesis, dejando a los diseos experimentales y algunos diseos 4/23/12 observacionales la caracterstica de ser estudios etiolgicos o probadores de

Falacia ecolgica (sesgo de agregacin)

Se refiere al error que se comete cuando se aceptan asociaciones entre eventos cuando en realidad no existen, siguiendo el supuesto de que los resultados obtenidos a partir de un estudio ecolgico seran los mismos que se obtendran de un estudio basado en observaciones de individuos Por tanto, es capaz de responder a la pregunta: Un mayor nivel de contaminacin ambiental modifica el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?. Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite sealar especficamente que personas estn sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las personas expuestas presentarn el dao.

El sesgo de agregacin se define como "el que ocurre porque una asociacin observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a asociacin que existe en el 4/23/12 individual" (John Last). mbito

Tipos de estudios ecolgicos (Borja-Agurto. Estudios ecolgicos. Salud Pblica de Mxico 2000;42:533538)

Se reconocen 4 tipos de estudios ecolgicos:

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CASOS Y CONTROLES
El investigador ordena la informacin habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen.
Entre los "casos" se explora el antecedente de exposicin en el pasado a una o ms variables relacionadas con la variable dependiente en estudio. Se determina la frecuencia de exposicin a la(s) variable(s) independientes(s) entre individuos afectados, la que se comparar con un grupo de Haga clic para individuos libres de la presenciamodificar de enfermedad, denominado patrn "controles" Evaluacin retrospectiva Condiciones y caractersticas de la exposicin desconocidas. requieren de fundamento terico que permita su sustentacin 4/23/12

el estilo de subttulo del

CASOS Y CONTROLES
UTILIDAD
Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional. Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo. Estudio de enfermedades con ms de un agente etiolgico. Evaluacin de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening, inmunizaciones) Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rpido.

Fuentes de seleccin

Historias clnicas Egresos hospitalarios Estadsticas de morbilidad Registros mdicos especiales (cncer, otras enfermedades crnicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiolgica Certificados de defuncin o equivalente

Seleccin de controles

Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad. Idealmente, seleccionar todos los casos de una poblacin determinada. Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad 4/23/12 de ser escogido.

Seleccin de casos

Deben provenir de la misma poblacin de la cual fueron seleccionados los casos, Con la misma probabilidad de exposicin que la de los sujetos casos, Exposicin comparable en relacin con otros atributos generales de la poblacin control (sexo, edad, por ejemplo),

CASOS Y CONTROLES
Pareamiento o matching
Igualar ambos grupos con relacin a alguna(s) caracterstica(s) Sexo Procedimiento a Edad priori Lugar de Individu De grupo o residencia al de Nivel frecuencia socioeconmico MATCHIN Ocupacin Caso Control Caso Control G Sistemas de s es s es atencin de salud 1 1 Antecedentes familiares

Modalidades de matching

2 n

2 n

1.-Variable de tipo no contundente

Exposici n

Desventajas del matching

Outcom e

2.-Efecto de confusin
Exposici n a asbesto V Cncer de pulmn

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Estudio de casos y controles

Anlisis
Comparar la exposicin a la variable independiente (factor de exposicin), de los casos y los controles. Factor de riesgo, mayor tasa de exposicin entre los sujetos casos. Factor de proteccin, mayor tasa de exposicin entre los sujetos controles.

Esquema bsico de informacin en un estudio de casos el estilo de Haga clic para modificary controles. subttulo del Tabla tetracrica patrn Variable Variable independient dependiente e Presente Ausente Total Presente 4/23/12 Ausente Total a c a+c b d b+d a+b c+d n

Estudio de casos y controles

Tabla tetracrica de casos no pareados Variable independient e Variable dependiente Presente Ausente Presente Ausente a b Total a+b

Casos no pareados, la comparacin se hace de la totalidad de los casos y los controles, en cualquier relacin (1:1, 1:2, etc)

c d c+d Total Haga clic Tablamodificar el de casos subttulo del a+cpara b+d n tetracrica estilo de pareados patrn Controles Exposicin + Exposicin - Total Casos pareados, la estructura de la tabla de contingencia cambia, siendo solo de 2x2 cuando la relacin es 1:1.

Casos Exposicin + Exposicin 4/23/12

a c

b d

a+b c+d

Estudio de casos y controles

Clculo de la tasa de exposicin
Variable independiente Variable dependiente Presente Ausente Presente Ausente Total a c C1 a+c b d C2 b+d Total F1 a+b F2 c+d n

Tasa de exposicin en casos a/a+c Tasa de exposicin en controles b/b+d

Haga clic parahiptesis acerca dede relacin entre las Evala la modificar el estilo la subttulo del patrn variables

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Estudio de casos y controles

Clculo de Odds Ratio Variable independiente Variable dependiente Presente Ausente Presente Ausente Total a c a+c b d b+d Total a+b c+d n

Valor Odds OR: Razn de Ratio confianza posibilidades. clic para modificar el estilo de subttulo del Haga Superior Inferior (axd)/(cxb) patrn 1 Mayor de 1 Mayor de 1 Menor de 1 >1 <1 <1 <1 >1 >1 <1 >1

Odds 1: Tener la enfermedad segn se est o no expuesto. (a/a+c)/(c/a+c) Odds 2: No tener la enfermedad segn se est o no expuesto. (b/b+d)/(d/b+d) asociacin Intervalo de Tipo de

No evidencia de asociacin Significativo de riesgo No significativa Significativo de proteccin No significativa

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Intervalo de confianza (mtodo de Woolf)

Menor de 1

Estudio de casos y controles

Ejemplo Exposicin Sarampin Presente Vacunacin No vacunacin Total OR 0,10 = 34 14 Ausente 46 2 Total 80 16 Tasa de exposicin en casos 71% Tasa de exposicin en controles 96% X2 = p0.002

48 48 96 Disminucin de riesgo de contraer sarampin en presencia de la vacunacin

IC 95% = 0.021 0.47 Porcentaje de 90% de proteccin al ser afectado por proteccin 0.9 la vacuna 1- OR IC 95% = 53% -97%

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Estudio de casos y controles

Clculo de Odds Ratio casos pareados

Controles En esta modalidad se asume que las celdas que muestran concordancia no aportan informacin.

Exposicin + Exposicin - Total Casos Exposicin + Exposicin a c b d a+b c+d

OR: Razn de Total a+c b+d n posibilidades. clic para modificar el estilo de subttulo del Haga b/d patrn
Intervalo de confianza OR

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Estudios de cohortes

Son estudios observacionales , analticos y longitudinales . Son los que ms se aproximan al estudio experimental.

En estos estudios partimos de dos grupos de individuos con caractersticas en comn (cohortes), que se clasifican a partir de su grado de exposicin al objetoestilo de subttulo del y se siguen de nuestro estudio Haga clic para modificar el durante patrn un determinado tiempo hasta que se produce el desarrollo de la enfermedad o evento de inters .

Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de enfermedad es mayor en el grupo de expuestos que en el de no expuestos podremos concluir que existe una asociacin entre el factor de riesgo y el evento resultante.

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En trminos generales son tiles para:

-

Describir la historia natural de una enfermedad o evento en salud Contrastar hiptesis sobre factores causales . Evaluacin pronstica de una enfermedad. Estudio de las tendencias de los factores de riesgo y su relacin con la mortalidad y morbilidad

- Observar la efectividad de las intervenciones y procedimientos a nivel comunitario.

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Estructura de un estudio de cohortes

cohorte

Conjunto de individuos

Estudio analtico observacional Evento inters (variable resultado o dependiente) 4/23/12 Factor de exposicin (variable predictiva o independiente)

Los estudios de cohorte prospectiva o concurrente

Se definen como aquel estudio, que puede ser utilizado para determinar el pronstico e historia natural de algn evento de inters, con un seguimiento que comienza en el presente y se extiende hacia el futuro; perodo en el que se pueden medir y en forma acuciosa una serie de variables. En estos, la exposicin al factor puede ya haber ocurrido, pero la enfermedad an no. Adems, es el diseo que permite calcular la incidencia y riesgos.

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Fortalezas:

Debilidades: Diseo caro e ineficiente No puede usarse en estudio de enfermedade s raras Efecto de variables confundentes

Establece relacin causa-efecto Permite medir variables completa y exactamente

Previene 4/23/12 sesgos

En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad. La cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn entre la incidencia del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su clculo se estima como:

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Ejemplo Dieta con fibras y riesgo de desarrollo de cncer y adenomas colorrectales en mujeres. Se realiz un estudio de cohorte prospectiva, en el que se reclutaron 88757 mujeres con edades entre 34 y 59 aos, sin antecedentes de historia de cncer, enfermedad inflamatoria intestinal ni poliposis familiar. Se les aplic un cuestionario referente a hbitos alimentarios, posteriormente se las sigui durante 16 aos. En este perodo, se verificaron 787 casos de cncer colorrectal y 1012 de adenomas del colon y recto en las 27530 participantes que se sometieron a colonoscopia. Despus de realizar un ajuste por potenciales confundentes, no se constat asociacin entre el consumo de dieta rica en fibras y el riesgo de desarrollar cncer colorrectal (riesgo relativo de 0,95) como tampoco entre el consumo de fibras y el riesgo de desarrollar adenomas colorrectales. Como problema, podra plantearse que slo al 31% de la cohorte se le realiz colonoscopa, por lo que el resultado podra deberse a la falta de objetivacin de lesiones en el resto de los sujetos en estudio. Fuchs CS, Giovannucci EL, Golditz GA, et al. Dietary fi ber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl J Med 1999;340:169-176. 4/23/12

Los estudios de cohortes retrospectivas o histricas

son aquellos en que tanto la exposicin como la enfermedad ya ocurrieron cuando se di inicio el estudio. En estas, el seguimiento es desde el pasado hasta el presente. Son ms rpidas y econmicas que los estudios de cohortes prospectivas; son de gran utilidad si los periodos de latencia entre la exposicin y el desarrollo de la enfermedad son prolongados; para su ejecucin, requieren del acceso a fuentes de informacin preexistentes adecuadas, esto implica que se puede disponer de datos Incompletos.

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Fortalezas:

Debilidades: No control sobre la naturaleza y calidad de mediciones Informacin incompleta e inexacta

Relacin causa efecto Menos sesgo de medicin de variables predictoras Factibilidad

Todos los 4/23/12 sujetos

Cohorte bidireccional
Se define como aquella en la que los datos son recolectados de forma retrospectiva y prospectiva; pudiendo ser de utilidad cuando la exposicin en estudio tiene efectos tanto a corto como a largo plazo. Son especialmente tiles para estudiar exposiciones raras a factores ocupacionales o ambientales.

Estudio de casos y controles anidado en una cohorte

Se define como aquel en el que se introduce un diseo de casos y controles en una cohorte; para lo que se efecta una evaluacin de todos los casos de enfermedad y se seleccionan grupos de control sin la enfermedad o evento de inters dentro de la cohorte de expuestos y no expuestos; siendo su gran ventaja el que permite disminuir los costos de un estudio de cohorte.

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Ejemplo Factores asociados a morbilidad en ciruga de la hidatidosis heptica. Se estudi asociacin entre el desarrollo de morbilidad postoperatoria (MPO) y distintas variables clnicas, de laboratorio, evolutivas de la enfermedad y quirrgicas en 202 pacientes intervenidos por hidatidosis heptica (HH). La MPO promedio fue 16,4%; encontrndose asociacin entre el desarrollo de MPO y las variables edad, hematocrito, recuento de leucocitos, fosfatasa alcalina, antecedente de cirugas previas por HH y existencia de comunicaciones biliares. Al aplicar modelos multivariados, se verifi c que slo las variables edad y antecedente de ciruga previa por HH se asociaron signifi cativamente con el desarrollo de MPO (p = 0,017 y 0,018 respectivamente); sin embargo slo se constat fuerza de asociacin para la variable antecedente de ciruga previa por HH, con un odds ratio de 4,1; lo que signifi ca que el tener antecedente de ciruga previa por HH respecto de no tenerlo, al momento de ser intervenido por HH, determina una probabilidad 4,1 veces mayor de desarrollar MPO. Manterola C, Vial M, Pineda V, Sanhueza A, Barroso M. Factors associated with morbidity in liver hydatid surgery. ANZ J. Surg 2005;75:889892. 4/23/12