TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD

Csar Brcena Molina 4429

Epidemiologa
La incidencia de TDAH en EU oscila entre el 2 y el 20% de los nios en edad escolar

Es ms prevalente en los nios que en las nias (9:1)

Los sntomas de TDAH ya se observan hacia los 3 aos de edad

Etiologa
Factores genticos: Mayor concordancia en gemelos monocigticos que en dicigticos La hiperactividad puede predominar en un gemelo, mientras que en otro lo hace la falta de atencin Los padres de nios con TDAH presentan alcoholismo y personalidad antisocial con ms frecuencia que los de la poblacin general

Etiologa
Factores evolutivos: Septiembre es el mes en el que se detecta la incidencia mxima de nacimientos de nios con TDAH La exposicin prenatal a las infecciones invernales durante el primer trimestre pueden contribuir en algunos nios predispuestos

Etiologa
Lesiones cerebrales: Los nios con TDAH presentan signos de lesin neurolgica sin focalidad con mayor frecuencia que la poblacin general Podran asociarse a una agresin cerebral de tipo metablico, mecnico o fsico, txico o circulatorio

Etiologa
Factores neuroqumicos: No existe una clara evidencia que apunte hacia un neurotransmisor en concretos. Se han asociado numerosos neurotransmisores con sntomas de TDAH La hiptesis sobre el origen neuroqumico del trastorno han surgido del efecto positivo que sobre l tienen numerosos frmacos (ejemplo: psicoestimulantes)

Etiologa
Factores neurofisiolgicos:

Estudios con TEP muestran disminucin del flujo vascular cerebral y de los ndices metablicos en las reas frontales de los nios con TDAH, respecto a los controles

Etiologa
Factores neurofisiolgicos: El cerebro humano sufre importantes cambios en determinados intervalos de edad Algunos nios presentan un retraso en la secuencia de maduracin, y manifiestan sntomas de TDAH que se normalizan hacia los 5 aos de edad. Pueden observarse una serie de patrones anmalos en el EEG, patrones caractersticos de los nios pequeos. En algunos casos, los hallazgos del EEG se normalizan con el tiempo

Etiologa
Factores psicosociales: Los nios recluidos en instituciones son hiperactivos y presentan una disminucin de la atencin (carencia emocional prolongada) La tensin psquica, la prdida del equilibrio familiar y otros factores desencadenantes de ansiedad contribuyen al inicio o la perpetuacin del TDAH La posicin socioeconmica no parece influir como factor predisponente

Diagnstico
Los principales signos de falta de atencin, hiperactividad e impulsividad se pueden encontrar tras una cuidadosa historia de los patrones de desarrollo inicial y mediante la observacin directa del nio (situaciones que requieren una atencin sostenida)

Otros rasgos caractersticos del TDAH son la escasa capacidad de atencin y la facilidad para distraerse

Actan impulsivamente, son lbiles emocionalmente, explosivos e irritables

Los nios que muestran hiperactividad como rasgo predominante son ms propensos a recibir tratamiento que aqullos en quienes el sntoma principal es la falta de atencin

-Tipo combinado: Se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses -Tipo con predominio del dficit de atencin: Se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos 6 meses -Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: Se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6 meses -Remisin parcial

Examen del estado mental

Puede mostrar un estado de nimo depresivo reactivo, pero sin alteracin del pensamiento o de la percepcin de la realidad ni afectividad inadecuada

Examen neurolgico
Puede poner de manifiesto alteraciones o inmadurez visual, motora, perceptiva o de la diferenciacin auditiva Estos nios pueden presentar: Problemas de coordinacin motora Dificultad para copiar figuras apropiadas a su edad Dificultad en la alternancia rpida de movimientos Dificultad en la diferenciacin izquierda-derecha Pueden ser ambidiestros Pueden tener reflejos asimtricos

Obtener un trazado EEG durante la somnolencia y durante el sueo completo

CUADRO CLINICO
MEZTLI MONSERRAT CARBAJAL VAZQUEZ

DURANTE LA LACTANCIA
extremadamente sensibles a los estimulos, y se enfadan con facilidad ante cambios ambientales

Son activos en la cuna

Duermen poco y lloran mucho

Menor capacidad para quedarse quietos

CUADRO CLNICO GENERAL

CUADRO CLNICO GENERAL

Escasa concentracin Impulsividad Desorganizados Olvidadizos

Anomalas del aprendizaje

Problemas de lenguaje o audicin

Signos neurolgicos equivocos

Irregularidades EEG

Comportamiento agresivo

Conducta desafiante

ANATOMIA PATOLOGCA Y PRUEBAS ANALTICAS

No hay determinaciones especficas analticas que sean patognomnicas Patrones desorganizados e inmaduros del trazado de EEG
Disminucin del flujo vascularcerebral de la regin frontal en la PET

Pruebas para evaluar cognicin: atencin disminuida, errores por omisin Impulsividad por errores de comisin.

ANATOMIA PATOLOGCA Y PRUEBAS ANALTICAS

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

EVOLUCIN Y PRONOSTICO
EVOLUCIN

Remite Persiste

PERSISTE Adolescencia y vida adulta

- Remite hiperactividad - Persisten: escasa atencin e impulsividad

EVOLUCIN Y PRONOSTICO

FACTORES RELACIONADOS AL PRONOSTICO

Alteraciones de la coducta

Apoyo familiar

Conmorbilidades

Factores familiares caticos

Inadaptacin social

Tratamiento del TDAH

PSIQUIATRA 4429

Tratamiento farmacolgico
Primera lnea del tratamiento de TDAH. Los agentes de primera eleccin son los

psicoestimulantes

Metilfenidato Dexanfetamina Combinaciones de sal de dexanfetamina con anfetamina

Preparados de Menos efectos de rebote accin Comodidad prolongada

 Ventajas de los preparados de duracin

prolongada:

Administracin de una sola dosis por la maana Reduce los periodos de rebote e irritabilidad

Agentes de segunda eleccin: Atomoxetina Antidepresivos: bupropin y venlafaxina Clonidina, guanfacina

Frmacos psicoestimulantes
Agonistas de la dopamina, pero el mecanismo de accin contina siendo desconocido

Metilfenidato:

Eficaz en de los pacientes Accin corta RAF: cefalea, molestias GI, nauseas, insomnio. Algunos nios experimentan efecto de rebote Especial atencin a nios con tics motores. Inhibe ligeramente el crecimiento

 Dexanfetamina: Eleccin cuando el metilfenidato NO es efectivo. MTS (Metylphenidate Transdermal System) Liberacin continua Alternativa en intolerancia a la va oral Retardo de una hora del efecto Efectos secundarios similares a presentaciones orales

Frmacos no psicoestimulantes
Clorhidrato de atomoxetina (I): Inhibidor de la captacin de noradrenalina, mecanismo de accin oscuro. Buena absorcin por va digestiva. Concentraciones mximas entre 1 y 2 h despus de la ingestin, semivida de 5 h RAF: disminucin del apetito, malestar abdominal, mareos e irritabilidad; aumento de la TA y de la frecuencia cardiaca.

 Clrohidrato de atomoxetina (II): Interaccin con fluoxetina, paroxetina y quinidina. Control de sntomas en horario escolar Mejora sntomas de ansiedad y depresin Clonidina: til en pacientes con tics

 Bupropin: Eficaz en el tratamiento de TDAH Riesgo de convulsiones no significativamente mayor a otros antidepresivos. Venlafaxina: Nios y adolescentes con TDAH y rasgos de depresin o ansiedad.

 Tricclicos y pemolina:

Efecto sobre la funcin heptica y arritmias cardiacas. Estricto seguimiento de cualquier nio que reciba tratamiento con tricclicos

Antipsicticos:

Pacientes que NO responden a otros tratamientos Riesgo de discinesia, discinesa por abstenimiento y sndrome neurolptico maligno

 Modafinilo: Desarrollado inicialmente para narcolepsia RAF: insomnio, cefalea, disminucin del apetito. Reboxetina: TDAH que NO responde a metilfenidato RAF: somnolencia, sedacin, sntomas GI

Tratamiento de las RAFs de los psicoestimulantes

Efectos adversos predecibles. Insomnio por metilfenidato: Difenhidramina 25 50 mg Guanfacina Remisin espontnea con el paso de los meses

Monitorizacin del tratamiento farmacolgico

Psicoestimulantes: La AACAP recomienda determinar: Exploracin fsica Tensin arterial Pulso Peso Talla Antes de iniciar tramtaiento con psicoestimulantes

 Evaluacin del progreso teraputico: Comienza al inicio del tratamiento Colaboracin del personal del colegio del nio No hay datos que sugieran relacin directa de la medicacin con mejora de los trastornos del aprendizaje Aumento de autoestima del nio

 Intervenciones psicosociales:

Grupo de habilidades sociales e intervencin sobre la conducta Valoracin de anomalas psiquitricas comrbidas Explicacin del tratamiento (estructuracin del entorno) Trabajo sinrgico de padres y profesores (educacin) Aprendizaje del dominio de la situacin Terapia de grupo (juego teraputico)

El DSM-IV incluye el TDAH no especificado como una categora residual para alteraciones que presentan sntomas acusados de hiperactividad y falta de atencin, y no cumplen los criterios de TDAH

Histricamente se ha considerado que el TDAH era un problema infantil que provoca un retraso en el desarrollo del control de los impulsos, y que se superara en la adolescencia Hace slo unas dcadas que se han identificado, diagnosticado y tratado con xito a adultos con TDAH Hasta el 40-60% de los nios con TDAH presentan una alteracin persistente en la edad adulta

En los adultos Prevalencia aproximada del 4% Suele diagnosticarse a partir de las declaraciones del paciente No se dispone de info procedente del colegio o de un observador por lo que es ms difcil establecer el diagnstico exacto

Actualmente se considera que se transmite en gran medida genticamente Estudios de neuroimagen sugieren que los adultos con TDAH presentan un menor consumo metablico de glucosa prefrontal Se ha demostrado un aumento de la densidad del transportador de dopamina (DAT) en el estriado

Factores asociados a la aparicin del TDAH al principio de la infancia:

Nacimiento Prematuro Consumo materno de nicotina durante el

embarazo Aumento de las concentraciones de plomo en sangre

La falta de atencin y las manifestaciones de impulsividad se consideran el ncleo del trastorno

Dificultad para organizar y

Muchas personas sufren depresin reactiva consecuencia de un bajo nivel de autoestima, asociado a las alteraciones de su rendimiento

terminar el trabajo Incapacidad para concentrarse Aumento de la distraccin Toma repentina de decisiones sin tomar en cuenta las consecuencias

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado
Esta categora incluye trastornos con sntomas acusados de desatencin o hiperactividad-impulsividad que no satisfacen los criterios del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

1. Individuos cuyos sntomas y alteraciones satisfacen los criterios de trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, del tipo con predominio del dficit de atencin, pero en los que la edad de inicio del trastorno es de 7 aos o ms 2. Individuos con alteraciones clnicamente significativas que presentan inatencin y cuyo patrn de sntomas no cumple todos los criterios del trastorno, sino que presentan un patrn de comportamiento caracterizado por lentitud, ensoacin e hipoactividad

I. Dx retrospectivo de TDAH en la niez

A. Criterios estrictos: Cumplir los criterios del DSM-IV en la infancia segn la entrevista con los padres B. Criterios laxos: se cumple (1) y (2) segn la declaracin del paciente 5 sntomas adicionales que incluyan dificultades actuales por la falta de atencin e hiperactividad, y al menos otros 3 sntomas ms

1. Hiperactividad en la niez 2. Dficit de atencin en la niez A. Falta de atencin B. Hiperactividad C. Labilidad emocional D. Irritabilidad y mal genio E. Falta de tolerancia al estrs F. Desorganizacin G. Impulsividad

II. Caractersticas del adulto:

III. Exclusiones:

no se diagnostica en presencia de depresin grave, psicosis o trastorno grave de la personalidad

La superposicin del TDAH con la hipomana, el trastorno bipolar de tipo II y la ciclotimia es objeto de debate Si el TDAH precede a la aparicin de un trastorno del estado de nimo, puede diagnosticarse como comorbilidad Los trastornos de ansiedad pueden coexistir con el TDAH

La mitad de los nios y adolescentes con TDAH pueden sufrir el trastorno en la edad adulta Muchos nios diagnosticados inicialmente de TDAH de tipo combinado muestran menos sntomas impulsivo-hiperactivos al crecer, y cuando llegan a la edad adulta, cumplirn los criterios de TDAH de tipo inatento Al igual que los nios, presentan ndices ms elevados de trastornos del aprendizaje y de consumo de drogas que la poblacin general

Sigue pautas psicofarmacolgicas similares a las que se utilizan en nios y adolescentes con TDAH Primera eleccin Psicoestimuladores del SNC (Metilfenidato, la anfetamina y las sales de anfetamina) Respuesta positiva Mejora de la capacidad de atencin, descenso de la impulsividad y mejora del estado de nimo