Marden Moura Frana Faculdade Christus I4

INFECES CONGNITAS (TORCHS)

INFECES CONGNITAS E PERINATAIS

DEFINIO: infeces adquiridas intra-tero, no canal do parto ou no ps-parto (aleitamento) por meio de fontes maternas, hospitalares ou comunitrias
INFECES INESPECFICAS OU BACTERIANAS: - PRECOCES: bactrias do trato genital materno

(E. coli, Streptococcus do grupo B e Listeria monocytogenes)

- TARDIAS: bactrias do ambiente hospitalar ou bactrias da comunidade (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella,

Pseudomonas, Serratia, etc)

INFECES ESPECFICAS OU TORCHS (toxoplasmose, rubola, citomegalovirose, herpes e sfilis)

Brito, 2010

INFECES TORCHS REGRAS

1) A poca em que a me adquiriu a infeco e se processou a transmisso influencia na forma clnica, na gravidade e no tipo de sequela; 2) Quadro clnico leve ou geralmente ausente na me; quadro variado na criana: - ausente - inaparente com manifestaes tardias - formas graves; 3) Sequelas envolvendo principalmente o S.N.C.;

INFECES TORCHS REGRAS (cont.)

4) Diagnstico principalmente sorolgico com comportamento prprio do perodo: - importncia do ttulo de IgM - interferncia dos anticorpos maternos de transferncia passiva; 5) Quadros clnicos superponveis principalmente nas manifestaes viscerais; 6) Importncia do tratamento nas doenas tratveis; 7) O tratamento da gestante pode beneficiar (e curar) a infeco fetal.

HERPES SIMPLES
AGENTES: HSV - 1

HSV 2 FORMA DE AQUISIO: INTRA-TERO(rara) INTRA PARTO (+ comum) - at 50% de transmisso PS NATAL
Ramos, Bhering e Costa, 2010

HERPES SIMPLES
MANIFESTAES CLNICAS: 1) DOENA DISSEMINADA - infeco grave tipo sepse precoce 2) DOENA NEUROLGICA ISOLADA encefalite podendo estar associada a leses vesiculares muco-cutneas sequelas: microcefalia, cegueira 3) ACOMETIMENTO ISOLADO DE PELE E OLHOS vesculas agrupadas em boca, olhos e pele na 2 semana de vida.
Ramos, Bhering e Costa, 2010

HERPES SIMPLES
DIAGNSTICO: 1) Exame materno na busca de leses anais ou genitais sugestivas de herpes: 2) Raspado das leses na busca de incluses citoplasmticas intranucleares e clulas gigantes multinucleadas 3) IgM para HSV por ELISA 4) PCR no sangue ou lquor
Ramos, Bhering e Costa, 2010

HERPES SIMPLES
TRATAMENTO:

Aciclovir 20 mg/kg/dia EV 8/8 horas - forma nervosa ou disseminada 21 dias - forma cutnea 14 dias
SEQUELAS:

Forma cutnea 95% normal Encefalite/disseminada microcefalia, corriorretinite, porencefalia, retardo mental, espasticidade e cegueira
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CITOMEGALOVIRUS (CMV) CONGNITO

Agente mais comum de infeco congnita Prevalncia varivel de 0,2 a 2,6% de todos os

nascimentos Transmisso: congnita: transplacentria infeco congnita e sequelas neurolgicas perinatal- intraparto - ps natal precoce
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV CONGNITO
INFECO PRIMRIA MATERNA: 40 a 50 % de transmisso vertical e sintomticas

RECORRNCIA MATERNA: 0,5 A 2% de

transmisso vertical
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV CONGNITO
QUADRO CLNICO: - grande maioria assintomtica 1) 10 % sintomticos e destes 20 a 30 %

quadros graves Padro de infeco aguda fulminante de alta mortalidade petquias/prpura,HEmegalia, ictercia, anemia e hepatite.
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV CONGNITO
QUADRO CLNICO (cont.)

2) Sem risco de vida RCIU, microcefalia, calcificaes cerebrais 10 a 15% - corriorretinite 3) Assintomticos ao nascer 5 a 15 % anormalidades do desenvolvimento na forma de perda auditiva neurossensorial, RM, microcefalia (2 a 7%) e espasticidade
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV PERINATAL
- Incide em 20 a 60 % dos RNs - Aleitamento materno via mais comum de infeco

pelo CMV - Assintomtica na grande maioria dos RNs a termo - Pode estar associada a Sndrome sepsis-like em RNs de MBP ou extremamente prematuros - No h evidncia de consequncias tardias da infeco perinatal

Brasil, MS,2011

CMV CONGNITO
DIAGNSTICO:

1) Identificao do CMV em urina, saliva, sangue ou infeco respiratria - at 2 semanas congnita - > 4 semanas perinatal 2) Cultura de clulas 3) PCR 4) Sorologia: ELISA (IgM 30 a 89% de positividade) (IgG geralmente materno)
Ramos, Bhering e Costa, 2010

CMV CONGNITO

TRATAMENTO: indicado em infectados confirmados, sintomticos e com envolvimento do SNC, alterao auditiva e/ou coriorretinite deve ser iniciado no perodo neonatal ganciclovir 8 a 12 mg/kg/d, EV, 6 semanas - estabilizao ou melhora da perda auditiva - maior proporo de desenvolvimento neurolgico aos 2 anos (24% x 5%) SEGUIMENTO: - audiomtrico - oftalmoscpico e funo visual - exame neurolgico e desenvolvimento
Ramos, Bhering e Costa, 2010 Brasil, MS, 2011

RUBEOLA CONGNITA
INCIDNCIA DE DEFEITOS CONGNITOS CONFORME O PERODO DE GESTAO:

1) 90% - at 8 semana aborto

espontneo , catarata ou defeitos congnitos mltiplos 2) 50% - 9 a 12 semana surdez
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
REDUO DE PREVALNCIA DE RUBOLA CONGNITA (EUA): 1964/5 20.000 casos 1969 vacina 1990 - 0,45/100 000 2001 0,02/100 000 Rubola ps natal reduo de 99% Rubola congnita reduo de 97%
Avery, 2006

RUBEOLA CONGNITA
CHANCE DE INFECO:

- 50% no 1 ms de gestao - 30% no 2 ms de gestao - 20% no 3 ms de gestao - 5% no 4 ms de gestao - 5% - caso a me tome vacina um pouco antes ou aps a concepo
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
DIAGNSTICO LABORATORIAL: GESTAO: IgM positivo Teste de avidez Soro converso RN: IgM especfico no sangue do cordo ou perifrico Aumento do ttulo de IgG aps 3-4 semanas Persistncia de ttulos altos aps 6 meses
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS

(mais de 50% assintomticos ao nascer)
FREQUNCIA ALTERAES CLNICAS - RCIU.......................................... 50 85% - PCA........................................... 30% - Surdez...................................... Mais frequente - Catarata................................... 35% - Retinopatia.............................. 35-60% - Glaucoma................................. 10% - Meningoencefalite................... 20% - Retardo mental......................... 10-20% - Hemegalia................................. 50% - PTI............................................. 5-10% 10 20% - Radioluminescncia metafisria................................

Avery, 2006

RUBEOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS

1) Transitrias: resulta de infeco ativa associada a complexos imunes circulantes - HEmegalia - Hepatite - Trombocitopenia com prpura - Anemia hemoltica - Exantema crnico - Adenopatia - Meningoencefalite - Fontanela anterior ampla - Pneumonia intersticial - Miosite - Diarria - Miocardite - Opacificao corneana

RUBEOLA CONGNITA MANIFESTAES CLNICAS (cont)

2)Permanentes: resultam de defeitos na organognese e da destruio tecidual e cicatrizao subsequente - Cardiopatias (PCA, estenose pulmonar perifrica) - Alteraes de SNC - Catarata - Glaucoma - Surdez perifrica e central - RCIU
Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
MANIFESTAES CLNICAS (cont)

3) Tardias: resultam de infeco persistente, reativao viral, insuficincia vascular e agresso imunolgica Surdez Diabetes Mellitus Distrbios psicomotores Autismo Puberdade precoce Hipotireoidismo/tireoidite/hipertireoidismo Deficincia de GH Glaucoma Ceratite, hidrpsia de crnea, absorso de cristalino Panencefalite progressiva Dificuldade de aprendizado

Ramos, Bhering e Costa, 2010

RUBEOLA CONGNITA
DIAGNSTICO:

- Histria materna - Achados clnicos - Isolamento viral/PCR - Deteco de IgM Rubola especfico (falsos negativos no primeiro ms) - Manuteno dos ttulos de IgG

RUBEOLA CONGNITA
TESTES SOROLGICOS

- Inibio da hemaglutinao - ELISA ensaio de imunosorverte ligado a enzima - Imunofluorescncia - Radioimunoensaio - Hemolisina em gel - Fixao de complemento - Hemaglutinao passiva - Aglutinao por latex Avery, 2006

RUBEOLA CONGENITA
TRATAMENTO: - Drogas antivirais: inativas PROFILAXIA: - Precaues: crianas suspeitas ou com infeco confirmada devem ser consideradas contagiosas at 1 ano de idade - Imunoglobulina: no recomendada; considerar somente se a interrupo da gestao no for a opo - Vacina: ausncia de defeitos congnitos em infeo fetal ps vacinal
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
DEFINIO:
- Resultado de disseminao hematognica do

Treponema pallidum da gestante infectada no tratada ou inadequadamente tratada para seu concepto, por via transplacentria.

Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
EPIDEMIOLOGIA

- Soroprevalncia em gestantes 3,5% - Incidncia 1 a 5 casos/1000 NV - 160 000 a 240 000 casos novos/ano na Amrica Latina
Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA
-

SITUAES EPIDEMIOLGICAS DE RISCO: pr-natal inadequado Gravidez na adolescncia Gravidez fora do casamento Droga adio da me ou do parceiro Promisquidade sexual Contgio com DST, principalmente AIDS Minorias desprotegidas Pobreza Desabrigados Evans, 1994

SFILIS CONGNITA
TRANSMISSO EFEITO DO TEMPO NA INFECO Tempo de infeco materna Risco de infeco Primria 50% Secundria 50% Latente precoce 40% Latente tardia 10%
O risco de infeco fetal maior nos estgios mais avanados da gestao
Avery, 2006

SFILIS CONGNITA Lei de Kassowitz

Quanto mais cedo ocorre a infeco materna, maior a possibilidade de transmisso ao feto ou seja, quanto mais antiga a doena materna menor a chance de ocorrer doena congnita Exemplo mulher com 8 filhos sem tratamento: - 1 natimorto - 2 acometido - 3 trigmios - dois (+) e um (-) - 4 gmeos um (+) e um (-) - 5 RN sadio Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA
Aumento significativo a partir de 70: - liberao sexual - promiscuidade - despreparo dos jovens em lidar com DST - avano da infeco pelo HIV EUA 1985: 264 casos 1991: 4 408 casos 1992: 3 850 casos 2000: 529 casos

Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO INADEQUADO
- Aplicao de qualquer terapia no penicilnica

ou penicilnica incompleta tempo/dose;

- Instituio de tratamento antes de 30 dias

antes do parto;
- manuteno do contato sexual com parceiro no tratado.

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
A maioria das crianas com SC no mostram sinais da doena ao nascer

Placenta grande e plida Sinais clnicos surgem da 3 a 8 semana - No especficos: febre, linfoadenomegalia, irritabilidade, prejuzo no crescimento Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SFILIS CONGNITA PRECOCE (<2 anos): - Leses cutneo-mucosas (15 a 60%) pnfigo palmo-plantar, fissura peribucal - Leses sseas (47 a 95%) osteocondrite metafisria, periostite, rarefao ssea, impotncia funcional (Pseudo-paralisia de Parrot) - HEmegalia (33 a 91%) - Acometimento assintomtico do SNC (40 a 60%) - Leses pulmonares (7 a 22%) - Acometimento de mucosa nasal (4 a 50%)

Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SINAIS ESPECFICOS: - Erupo vesicobolhosa palmo-plantar

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
SINAIS ESPECFICOS: - Rinite: rinorria purulenta ou hemorrgica respirao ruidosa - HEmegalia - Ictercia (hepatite/hemlise) - Leses maculares ovais em ndegas, coxas, costas e solas dos ps - Manchas em mucosas de plato, lngua, lbio e anus
Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ENVOLVIMENTO DO SNC: - Envolvimento silencioso em at 60% dos pacientes: - meningite sifiltica aguda rigidez de nuca, vomito, abaulamento de fontanela, Kerning positivo - liquor: protena aumentada Celularidade aumentada -mononuclear Glicose normal
Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ALTERAES HEMATOLGICAS:

- Anemia - Leucopenia - Leucocitose - Trombocitopenia

Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
ALTERAES RADIOLGICAS:

- 20 a 90% dos casos - Osteocondrite, periostite e ostete (metfise e difise de ossos longos) - Fraturas patolgicas e envolvimento articular Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO
OUTRAS ALTERAES CLNICAS:

- Coriorretinite - Pneumonia alba - Sndrome nefrtica - Hidropsia fetal Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
QUADRO CLNICO

SFILIS CONGNITA TARDIA (> 2 ANOS) - Trade de Hutchinson (1858) 1) alteraes dentrias 2) ceratite intersticial 3) surdez neurosensorial - Tbia em Lmina de Sabre; - Articulaes de Cluton; - Fronte olmpica; - Nariz em sela - Ragades periorais - Mandbula curta; - Arco palatino elevado;
Ramos, Bhering e Costa, 2010 Bohrer, 2004

SFILIS CONGNITA DIAGNSTICO

Achado do treponema no lquido amnitico, sangue fetal, tecidos ou fluidos, VDRL do sangue perifrico - < chance de falso positivo ou falso negativo valor diagnstico ttulo > 4x o materno FTA ABS IgM 35% de falso positivo 10% de falso negativo Rx de ossos longos Lquor Hemograma Enzimas hepticas Sorologia para HIV
Avery, 2006

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO
PRINCPIOS FUNDAMENTAIS:

1- Toda gestante ter VDRL admisso hospitalar ou imediatamente aps o parto 2 Todo recm nascido com me com sorologia positiva para sfilis, dever ter VDRL de sangue perifrico
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO
1 RNs de mes com sfilis no tratada ou inadequadamente tratadas:

1.a Se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas e/ou hematolgicas PC/PP 1.b Se houver alterao liqurica (lquor indisponvel = lquor alterado) PC 1.c Se no houver alterao clnica, radiolgica, hematolgica, sorolgica e liqurica (acompanhamento impossvel = 1a) PB

Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
TRATAMENTO

2 RNs de mes com sfilis adequadamente tratadas: 2.a Se houver alteraes sorolgicas, clnicas e/ou radiolgicas PC/PP
2.b Se houver alterao sorolgica e liqurica PC

2.c Se no houver alterao clnica, radiolgica, hematolgica, sorolgica ou liqurica Seguimento/PB

2.d Se no houver alterao clnica, radiolgica, liqurica e sorologia positiva igual ou menor que a materna Seguimento/PP/PC
Ramos, Bhering e Costa, 2010

SFILIS CONGNITA
SEGUIMENTO

Consultas mensais at o 6 ms de vida Consultas bimensais do 6 ao 12 ms de vida VDRL seriado: 1, 3, 6, 12 e 18 meses Interromper o seguimento com 2 VDRL negativos consecutivos LCR semestral Exame audiolgico e otalmolgico semestral
Ramos, Bhering e Costa, 2010

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Zoonose: protozorio coccdio Toxoplasma gondii

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Magnitude e Distribuio Toxoplasmose adquirida Distribuio universal Prevalncia: 50 a 80% no Brasil (Andrade e cols, Segundo e cols) Auto-limitada e benigna
Toxoplasmose Congnita Incidncia no Brasil: 1 a 7 /1000 nv (Caiaffa e

TOXOPLASMOSE CONGNITA
SOROPREVALNCIA GESTACIONAL PARA TOXOPLASMOSE: Brasil 41,9% a 92% j foram infectadas (grupo de maior risco de ocorrncia de toxoplamose congnita) - 4 a 5 % correm risco de se infectar durante a gestao
Pinhada, Cavalheiro e Yamamoto, 2006 Andrade e Tonelli, 2006

Pappas, Roussos e Falagas, 2009

TOXOPLASMOSE CONGNITA
FORMAS DE TRANSMISSO Ingesto de gua e alimentos contaminados (crus,mal cozidos, mal lavados)

contato com fezes de gato, transplacentria (transmisso congnita)

TOXOPLASMOSE CONGNITA
AUMENTAM O RISCO DE EXPOSIO: - Gatos: nmero elevado de animais contato direto frequente - Carne: Consumo de carne crua ou mal passada Tipo de carne consumida - Higiene: manipulao de alimentos consumo de leite no pasteurizado - Clima: Aumento de temperatura e umidade - Hbitos: Contato com solo e jardinagem
Pinhada, Cavalheiro e Yamamoto, 2006

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Transmissibilidade na primo infeco e perodo da gestao Perodo da gestao
1 trimestre 2 trimestre 3 trimestre

Infeco fetal
14% (17/126) 30% (73/1246)
Holanda, 2011, apud Desmonts e Crouvreur 60% (76/128)

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO
TRIADE CLSSICA:

- Hidrocefalia - Coriorretinite - Calcificaes intracranianas

85% - sem sinais clnicos evidentes ao nascimento

Sequelas tardiasso muito frequentes na toxoplasmose congnita no tratada Manifestaes clnicas evidentes podem aparecer apenas aps semanas ou at anos.

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO

Hidrocefalia
Coriorretinite

TOXOPLASMOSE CONGNITA
QUADRO CLNICO

Calcificaes intracranianas

TOXOPLASMOSE CONGNITA
Formas possveis de apresentao clnica
1)

DOENA NEUROLGICA - coriorretinite (94%) - alteraes liquricas (55%), - anemia (51%) - convulses (50%) - calcificaes intracranianas (50%) - hidrocefalia, microcefalia

2)

DOENA GENERALIZADA - esplenomegalia (90%) - alteraes liquricas (84%) - ictercia (80%) - anemia (77%) - febre (77%) - linfadenomegalias (68%) - coriorretinite

Remington, 1990 Hollanda, 2011 apud Eichenwald, 1960

TOXOPLASMOSE CONGNITA
PROGNSTICO

Ocorrncia de sequelas tardias em infeces

sintomticas ao nascer: - 55 a 85% - retardo mental - 25 a 75% - convulso espasticidade paralisia - 50 a 86% - dificuldade visual severa - 2 a 58% - surdez

TOXOPLASMOSE CONGNITA
DIAGNSTICO MATERNO
1) Deteco de taquizotos tecidos ou fluidos corporais 2) Teste do corante dye test padro ouro 3) Testes sorolgicos IgG, IgM, IgA, IgE - Imunofluorescncia - Elisa - Testes de Captura (ISAGA ou DS) 4) Teste de avidez 5) Reao em cadeia de polimerase (PCR) em lquido amnitico 6) USG gestacional

TOXOPLASMOSE CONGNITA
DIAGNSTICO NO RN
Exame fsico detalhado Hemograma Pesquisa de anticorpos especficos para T. Gondii IgG e IgM (Sensibilidade do IgM IF 25%) Testes de Captura de IgM (ISAGA ou DS) Exame do lquor USG transfontanela;TC e/ou RNM de crnio PCR no sangue e lquor Exame oftalmolgico detalhado
Hollanda, 2011

TOXOPLASMOSE CONGNITA
TRATAMENTO MATERNO

Espiramicina: - reduz a frequncia de transmisso

em at 60% - no altera a gravidade da infeco estabelecida Pirimetamina e Sulfadiazina: indicado em infeco comprovada ou muito provvel

TOXOPLASMOSE CONGNITA
TRATAMENTO DO RN
OBJETIVO: - interromper a distribuio tecidual pelos taquizotos - diminuir a ocorrncia de sequelas a longo prazo - Sulfadiazina + pirimetamina + acido folnico no primeiro ano de vida - Espiramicina tratamento das infeces assintomticas alternando com SDZ + PRM + Ac FOL

TOXOPLASMOSE CONGNITA
PROGNSTICO
Ocorrncia de sequelas tardias em infeces

assintomticas ao nascer: - 85% - cicatrizes de coriorretinite - 50% - Anormalidades neurolgicas