Hemostasia

Prof. Carlos A. Gonalves CFS-IB/UnB

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Reviso da aula anterior: Perguntas possveis

Cite os fatores que afetam o RV. Faa o mesmo para o DC. Qual a relao entre ndice Cardaco e Dbito Cardaco? Qual o mais adequado para fins de comparaes? Por que? Por que possvel afirmar que o RV responsvel pela regulao do DC? Quais so os mecanismos de regulao intrnseca da presso no trio direito? Qual o mecanismo de controle do DC nos tecidos locais? Como o DC se relaciona com a RPT? Qual o dbito tpico de um corao normal? E o dbito mximo? Quais mecanismos podem aumentar a efetividade do corao? Cite um valor que representaria o DC mximo conhecido de um corao muito efetivo. Cite 3 fatores que podem causar hipoefetividade do corao. Por que no exerccio a PA aumenta quando deveria cair? Cite uma doena que, pelo aumento exagerado do consumo de O2, causa aumento anormal do DC. Cite uma doena que, pelo reduzido aporte de O2, causa aumento anormal do DC.

4/29/12 os dois mecanismos que auxiliam o RV (as Bombas Muscular e Explique

Faa diferena entre Choque cardaco e Choque Circulatrio.

Aula de hoje, introduo:

Sangue O volume de sangue varia com o peso corpreo

aproximadamente 79 ml de sangue por quilograma de peso

Diferenas entre gneros

4 a 5 litros em mulheres 5 a 6 litros nos homens

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Funes do sangue
Transporte de materiais nutritivos: dos rgos digestivos para as clulas. Transporte de excretas: das clulas do corpo para os rins Transporte de produtos celulares: hormnios para as clulas Transporte de gases respiratrios: oxignio dos pulmes para as clulas do corpo e CO2 das clulas para aos pulmes

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Caractersticas do sangue
Produzido pela medula ssea (eritropoese) Composio do sangue: Lquido + slido Plasma (60%) + Clulas (40%) Plasma = 90% gua + 7% protenas + 0,7% lipdios + ons
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Caractersticas do sangue

Clulas ou Elementos Figurados: Glbulos vermelhos ou eritrcitos ou hemcias

transporte de O2 5M/mm3 basicamente (globulina + hemoglobulina) contm os fatores de coagulao 150-300K/mm3 defesa

Plaquetas ou trombcitos

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Glbulos brancos ou leuccitos

Composio do sangue

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Sangue: Elementos figurados

linfcit o

monci to basfilo

neutrfi lo
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eosinfi lo

Protenas do sangue
Albumina Regulao osmtica e transporte de outras clulas pouco solveis Parte do sistema imune Coagulao Ataca tripsina que vaza do Sistema Digestivo; regula expresso gentica

Imunoglobulina Fibrinognio Outras (alfa1 antitripsina; regulatrias)

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Viso Geral dos Mecanismos da

Hemostasia

Basicamente, em mamferos, um mecanismo geral comum:

associao de...

Clulas (plaquetas) + Protenas (fatores de coagulao)

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Hemostasia: processo inicia-se em menos de 20s aps a leso do vaso (=danos das clulas endoteliais)

Hemostasia Primria

Hemostasia Secundria

Vasoconstrio

Adeso Ativao plaquetria

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Cascata de coagulao

Via Intrnseca Via Extrseca

Hemostasia Primria

Vasoconstrio

o vaso lesionado se contrai plaquetas aderem ao endotlio vascular

Adeso

Ativao plaquetria

ativao, mudana de forma, liberao de contedos no plasma

Agregao plaquetria

plaquetas se agregam umas s outras , formando o trombo branco

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Hemostasia Primria

Vasoconstrio

o vaso lesionado se contrai plaquetas aderem ao endotlio vascular ligao entre glicoprotenas (superfcie da plaqueta) e colgeno (exposto na leso do endotlio)

Adeso

na falta gliprotena Ib, Sndrome de Bernard-Soulier (hemorrgica, hereditria)

ligao acima mediada pelo FvW (faz ponte entre os dois elementos)

na falta de FvW, doena de von Willebrand (doena hemorrgica, hereditria)

adeso leva ativao plaquetria Ativao= mudana de forma + liberao de contedos no plasma, como... PGH2/Tromboxano, ADP, FAP (fator de agregao plaquetria)

Ativao plaquetria

Aspirina inativa a cicloxigenase que evita a sntese de PGH2 e Tromboxano => prolonga o sangramento

Agregao plaquetria

Plaquetas se agregam umas s outras , formando o trombo branco

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Detalhando os passos:

(1) Vasoconstri o
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Vasoconstri o

fLeso

Espasmo miognico local (1)

Vasoconstri o instantnea

Reflexo nervoso (2)

Fatores locais vindos dos tecidos traumatizados e das plaquetas (3)

(1) Fator mais importante, reduz rea de vazamento; (2) inicia-se com impulsos sensoriais (dor); reflexo termina com vasoconstrio que reduz rea de vazamento; (3) Exemplo: as plaquetas liberam o Tromboxano A2 (vasoconstritor, agregante palquetrio e estimulador da musculatura lisa) 4/29/12

Mais severa a leso, maior o espasmo muscular O espasmo pode durar minutos e at mesmo horas, tempo durante o qual ocorre a adeso de plaquetas e o cogulo.

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Detalhando os passos:

(2) Tampo plaquetrio (adeso)

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Formao e caractersticas das plaquetas

Megacaricit os

Plaquetas no possuem ncleo Fatores existentes no seu citoplasma:

Molculas de actina, miosina e trombostenina Resduos de Retculo Endoplasmtico e de Aparelho de Golgi

armazena Clcio e sintetiza enzimas

Medul a ssea Megacaricitos fragmentam-se e resultam em

Mitocndrias e sistemas enzimticos que podem formar ATP e ADP Sistemas Enzimticos sintetizadores de prostaglandinas

hormnios locais que produzem vrias reaes vasculares e teciduais locais

Fator estabilizante da fibrina, protena importante para a coagulao Fator de crescimento de clulas

Plaquetas

(ou trombcitos) 4/29/12

causa multiplicao e crescimento de clulas endoteliais, clulas da musculatura lisa vascular e de fibroblastos

Plaquetas, cont.

Na membrana celular das plaquetas...

uma capa de glicoprotenas

repele a aderncia a endotlios normais favorece a aderncia a reas lesionadas

grande quantidade de fosfolipdios

ativam mltiplos estgios do processo de coagulao

(portanto, plaqueta uma estrutura ativa)

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Mecanismo da coagulao Esquema Geral

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Via Intrnseca (ativao de contato): elementos necessrios coagulao j esto no sangue Via Extrnseca Clique para editar o estilo do subttulo mestre (fatores teciduais): necessrio elemento externo ao sangue

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V. INTRSECA (contato c/ colgeno)

Fator XII Fator XI

FT/VII

V. Extrnseca (fator tecidual, FT= III)

O mecanismo da coagulao: as grandes etapas

IX
X

Xa

Protrombina (II) => Trombina (IIa) => Fibronognio

Fibrina
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Resumo: principais etapas

As duas vias buscam a via comum = formar o ativador da protrombina, que transforma... Protrombina em Trombina* A etapa final concentra-se na transformao do Fibrinognio em Fibrina
4/29/12 ... com a ao da trombina*

Intrnseca Disparo: contato com o colgeno

Via Comum Protrombina => Trombina Fibrinognio => Fibrina

Extrnseca Disparo: Fator Tecidual presente em tecido subendotelial, plaquetas e leuccitos

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Cascata de coagulao (outra viso, mostrando a Clique para editar o estilo do subttulo mestre plasmina)

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Mecanismo da coagulao Detalhando o Esquema Geral

Clique para editar o estilo do subttulo mestre

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Etapa final: da Protrombina Fibrina

1.

Forma-se o AP - Ativador da Protrombina Protrombina se converte em Trombina - ao de AP + Ca++

2.

3. Polimerizao de Fibras de Fibrina - 10-15 s - ao da Trombina Obs. a: fgado usa vitamina K para produzir Protrombina Obs. b: fator limitante para o tempo de coagulao a formao do AP

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Coagulao: Via extrnseca

1. Liberao de FT Vaso traumatizado libera complexo chamado Fator Tecidual ou Fator Tromboplastina (FT)
(enzima proteoltica)

2. Ativao do Fator X
Responsabilidade de FT + Fator VII

3. Fator Xa formando o Ativador da Protrombina (AP)

co-responsabilidade do Fator V FXa+fosfolipdios teciduais+fosfolipdios de plaquetas+Fator V= AP

Obs.: - tempo mdio desta via=15 s 4/29/12 - importncia do Ca++

Coagulao: Via intrnseca

1. Ativao do Fator XII
- surgem XIIa e a lipoprotena Fator 3 Plaquetrio - trauma tambm causa liberao de fosfolipdios de plaquetas

2. Ativao do Fator XI
-realizada por XIIa+cininognio + prcalicrena - cininognio e pr-calicrena: protenas produzidas no fgado

3. Ativao do Fator IX 4. Ativao do Fator X

- papel de Fator VIII+fosfolipdios de plaquetas+ Fator 3 -Fator VIII: fator antihemoflico

5. Formao do AP - Ativador da Protrombina

observar o papel do Fator V

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Obs.: - tempo mdio desta via=1- 6 min

Fatores teciduais: coagulantes e anti-coagulantes Origem/localizao principal: endotlio e tecido subendotelial

vasodilatao, inibio da agregregao plaquetria

aderncia plaqueta-colgeno, transporte e proteo do fator VIII

Inibe coagulao sangunea fibrinlise

Prostaciclina

Fator de von Willebrand

Antitrombina III

Ativao Protena C

sangue
Clula endotelial
trombomodulina

Ativador do plasminognio tecidual

Tecido conjuntivo subendotelial: colgeno, membrana basal, mucopolissacardeos, elastina, fibronectina, microfibrilas, etc.

Em azul: coagulantes; preto: anti-coagulantes; vermelho: sangue

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Detalhes de alguns fatores teciduais e sanguneos

Fatores endoteliais: Caracterstica lisa da superfcie das clulas endoteliais, que evita estresse da via intrnseca Camada de glicoclix (mucopolissacardeo) ligada superfcie das clulas endoteliais, que repele os fatores de coagulao e as plaquetas Trobomodulina: protena ligada membrana endotelial, que liga trombina. O complexo trombinatrombomodulina:

(a) reduz a quantidade de trombina livre e (b) ativa a protena plasmtica anticoagulante Protena-C (que inativa Fatores V e VIII)

Fibras de Fibrina e AntiTrombina III: retm e inibe a trombina Heparina: combinada Antitrombina, aumenta o poder desta em at 1000x
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Fatores teciduais: coagulantes e anti-coagulantes Origem/localizao principal: endotlio e tecido subendotelial

vasodilatao, inibio da agregregao plaquetria

aderncia plaqueta-colgeno, transporte e proteo do fator VIII

Inibe coagulao sangunea fibrinlise

Prostaciclina

Fator de von Willebrand

Antitrombina III

Ativao Protena C

sangue
Clula endotelial
trombomodulina

Ativador do plasminognio tecidual

Tecido conjuntivo subendotelial: colgeno, membrana basal, mucopolissacardeos, elastina, fibronectina, microfibrilas, etc.

Em azul: coagulantes; preto: anti-coagulantes; vermelho: sangue

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Resumindo, revendo e fechando Coagulao

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Formao doTampo Plaquetrio: resumo

Plaquetas entram em contato com a superfcie lesada

Principalmente com as fibras de colgeno Formas irregulares com pseudopodos Protenas contrteis contraem-se fortemente, o que causa liberao de fatores ativos aderem ao colgeno Aderem protena Fator von Willebrand , que vaza do plasma ao tecido lesado e evita degradao do Fator VIII

Mudam sua forma drasticamente

Ficam aderentes

Secretam/formam grande quantidade de ADP e Tromboxano A

Ativam plaquetas vizinhas, que ficam aderentes e colam-se s antigas

Resultado: tampo plaquetrio

Ainda fraco, mas muitas vezes suficiente para reter a perda de sangue se a leso for pequena

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Retrao do cogulo branco

Formado, o cogulo branco se retrai, expelindo a poro lquida As plaquetas aprisionadas no cogulo branco continuam liberando o Fator de Estabilizao da Fibrina (entre outros), reforando as ligaes da rede Plaquetas continuam ativando suas protenas contrteis: trombostenina, actina e miosina A retrao aproxima as margens rotas do vaso traumatizado, reduzindo a rea transversal do possvel vazamento
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Passos at o cogulo
Formam-se redes de fibrina =>

Redes ligam-se fortemente s plaquetas => Forma-se um tampo forte: trombo branco =>

Retrao do trombo branco+rede de fibrina fortalecida =>

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Cogulo

Toda a seqncia

Plaquetas entram em contato com a superfcie lesada Mudam sua forma drasticamente Ficam aderentes Secretam/formam grande quantidade de ADP e Tromboxano A Resultado: tampo plaquetrio Redes de fibrina aparecem Redes ligam-se fortemente s plaquetas Resultado: Trombo branco Retrao do trombo branco+fortalecimento das redes Cogulo Destruio do cogulo
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Tempos tpicos

Desenvolvimento do cogulo branco

15-20 s em leses graves 1-2 min em leses pequenas 3-6 min envolve toda a superfcie 20-60 min

Retrao do cogulo

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Hemostasia, coagulao e fibrinlise

Vdeo: Coagulao do Sangue (clique aqui)

(qual o erro da animao?)

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Reviso: Vdeo: How does blood clot ?

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Video: Hemostasia (Essential Study Partner)

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Sangramento excessivo

Vitamina K

Protena-C Deficincia tambm ocorre quando h baixa absoro de gorduras Sintetizada por bactrias no trato instestinal Hemofilia

Necessria para o fgado formar protrombina, Fatores VII, IX, X e

Doena gentica recessiva associada ao Cromossomo X Tipo A: 85-90% dos casos =deficincia do Fator VIII (1/10.000 homens nos EUA) Tipo B: 15% dos casos=deficincia do Fator IX Tipo C: falta do fator XI Reduzido nmero de plaquetas Sangramento de pequenos vasos ou capilares Quando <50.000 plaquetas/mm3 = trombocitopenia ou plaquetopenia Cura pela esplenectomia (nus: queda parcial da defesa)

Trombocitopenia (ou plaquetopenia)

Doenas hepticas So graves para o sistema de coagulao, pois a maior parte dos fatores coagulantes produzida no fgado 4/29/12

Trombo x mbolo Trombo: cogulo anormal que se desenvolve num vaso sanguneo
(Embolia obstruo de um vaso por um mbolo)

mbolo pode ser:

Um trombo mvel: tromboembolia cogulo solto, transportado pelo sangue Tecido adiposo: embolia gordurosa Ar: embolia gasosa

Transfuso, injeo endovenosa Nitrognio, em mergulhos de altas profundidades

Corpo estranho (ponta de catter, ...) Embolia por lquido amnitico (em partos complicados)

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Tipagem sangunea (ABO* e Rh**)

Importante para a transfuso Dois sistemas distintos (* e **), feitos na mesma anlise Princpio (sistema ABO):

hemcias podem ter 03 tipos de antgeno: A, B ou AB. ou no (zero): O. resultado: 04 grupos numa lmina, suspenso de hemcias adicionar reagente (anti-A ou anti-B ou ambos) observar se houve aglutinao se aglutina com anti-A, tipo A; com anti-B, tipo B; com ambos, tipo AB; com nenhum, tipo O

Procedimento (sistema ABO):

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Tipagem sangunea (sistema Rh)

Descoberta do anticorpo anti-Rh: 1940 O indivduo possui (Rh+) ou no (Rh-) No existem anticorpos naturais no sistema Rh Fontes possveis: inoculao por transfuso incompatvel ou, em mulheres, gravidez de filho Rh+

Conseqncia: mulheres Rh- grvidas de homem Rh+ devem fazer acompanhamento para evitar sensibilizao Mulher sensibilizada por qquer motivo; possui anticorpos antiRh;mais tarde fica grvida de filho Rh+; sangue da me pode entrar no sangue do feto (atravessa a barreira placentria); destruio das hemcias fetais >> Doena Hemoltica do Recm-nascido (ou Eritroblastose fetal) Rh+, Rh-, Rh fraco, Rh null, CDE positivo

Hoje, sabe-se que o sistema tem mais de 40 antgenos

Da combinao dos dois sistemas: doador universal (O-) e receptor universal (AB+)
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Grupos sanguneos e incidncia por naes

Pas Alemanha[4] ArbiaSaudita[5] Austrlia[6] Brasil[9] Blgica[8] Canad[10] Dinamarca[11] Espanha[12] EstadosUnidos[13] Estnia[14] Finlndia[15] Frana[16] HongKong,China[17] Irlanda[18] Islndia[19] Israel[20]

O+ 35% 48% 40% 36% 38% 39% 35% 36% 37.4% 30% 27% 36% 40% 47% 47.6% 32%

A+ 37% 24% 31% 34% 34% 36% 37% 34% 35.7% 31% 38% 37% 26% 26% 26.4% 34%

B+ 9% 17% 8% 8% 8.5% 7.6% 8% 8% 8.5% 20% 15% 9% 27% 9% 9.3% 17%

AB+ 4% 4% 2% 2.5% 4.1% 2.5% 4% 2.5% 3.4% 6% 7% 3% 7% 2% 1.6% 7%

O 6% 4% 9% 9% 7% 7% 6% 9% 6.6% 4.5% 4% 6% 0.31% 8% 8.4% 3%

A 6% 2% 7% 8% 6% 6% 7% 8% 6.3% 4.5% 6% 7% 0.19% 5% 4.6% 4%

B 2% 1% 2% 2% 1.5% 1.4% 2% 2% 1.5% 3% 2% 1% 0.14% 2% 1.7% 2%

AB 1% 0.23% 1% 0.5% 0.8% 0.5% 1% 0.5% 0.6% 1% 1% 1% 0.05% 1% 0.4% 1%

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Venenos de cobras

Ao sobre a Coagulao do Sangue.O sangue flui em delicado estado de equilbrio: no deve coagular facilmente e tampouco ser incoagulvel. Os venenos dos ofdios perturbam esse equilbrio e tm poder coagulante e hemorrgico ao mesmo tempo. Desencadeiam a coagulao na microcirculao, bloqueando o fluxo sangneo e dificultando a oxigenao de certos tecidos, como o renal. Com o tempo, as enzimas txicas dos ofdios atuam sobre a fibrina, diminuindo sua quantidade e qualidade, e, portanto, impedindo a coagulao (isto sem desfazer os cogulos produzidos na microcirculao). O cenrio est pronto para as hemorragias, que podem ocorrer nas mais diversas partes do corpo atravs dos vasos lesionados, e que continuam sem cessar por causa da ao anticoagulante dos venenos. Drago de Komodo. Estudo mostra que bactrias da saliva do animal no so as culpadas pela morte das presas. A teoria de que o drago de Komodo mata regularmente utilizando as bactrias que carrega na boca errada. O drago verdadeiramente venenoso. Tem glndulas salivares modificadas que injetam agentes hipotensivos e anticoagulantes que, combinados com as adaptaes dos dentes e de um crnio de peso leve, permitem matar animais grandes atravs de uma perda de sangue rpida. Venenos modernos de ratos. O veneno funciona iludindo os ratos. Nos grupos de roedores, usualmente existem farejadores que provam os alimentos primeiro, e se o farejador morre, os demais animais no se 4/29/12 alimentam da mesma fonte. Para contornar essa dificuldade, os

Medicamentos & Plantas

Anticoagulantes orais e a Vitamina K. Para a coagulao sangunea necessrio a transformao do fribrinognio em fibrina, atravs da interferncia da trombina. Por sua vez, esta enzima se origina da protrombina atravs de vrios fatores, sendo trs deles dependentes da vitamina K. Os anticoagulantes foram criados para gerarem uma deficincia parcial na forma ativa da vitamina K, reduzindo o risco de coagulaes anormais. Avarfarina comumente prescrita durante3 a6 meses para tratar as condies de infarto agudo do miocrdio, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar. prescrita em longos perodos para tratar indivduos com vlvulas cardacas artificiais, fibrilao atrial e outros. As formas naturais de vitamina K so as filoquinonas e as menaquinonas. As filoquinonas esto presentes nas plantas. Os vegetais e as folhas verdes contm o maior teor de filoquinona e contribuem com 40-50% da ingesto total. As principais fontes so: brcolis, couve de Bruxelas, repolho roxo e verde, salsa, espinafre, agrio e couve. Plantas. (a) Jequiriti (Abrus precatorius L.). Sua semente vermelha contem abrina, que produz coagulao (a planta proibida do filme A Lagoa Azul). (b) Pinho-de-Purga (Jatropha curca L.). A ricina de sua semente causa aglutinao de hemceas. Ingesto de quatro sementes 4/29/12 pode ser mortal. (c) Mamona (Ricino communis L.). Semente contm