Leflunomida (ARAVA)

Cual es la eficacia y seguridad de leflunomida en el tratamiento de la AR?

ECA que comparen leflunomida con placebo u otros FME en artritis reumatoide activa:
Preferible: muestra grande, multicntricos. Necesario: seguimiento prolongado.

Eficacia:
Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70). Progresin radiolgica. Calidad de vida.

Resultados bsqueda
(MEDLINE, Aventis)

Leflunomida vs placebo (y SZP). 358 pac,

meses (Smolen et al. Lancet 1999) .

Leflunomida vs placebo (y MTX). 480 pac, 1

ao (Strand et al. Arch Intern Med 1999).

Leflunomida vs MTX. 999 pac, 1 ao 2 aos

opcional (Emery et al. Rheumatology 2000).

Leflunomida vs placebo vs SZP (3:2:3)

(Smolen et al. Lancet 1999) ECA: 358 pac. 58.5 a. AR activa*: Eficacia:
FME previos 60% CE 26%. ACR 20 (50) Progresin Rx (Larsen)

60 50 40

* *

*
30 20 10 0
%ACR20

Placeb LEF20 SZP2g

Seguridad. Duracin 6 meses.

* 6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28

* *

%ACR50

%no eficaz

*p<0,05 vs placebo

Leflunomida vs placebo vs MTX (3:2:3) (Strand et al. Arch Intern Med 1999)
60 50 40

ECA: 480 pac. 54 a. AR activa*:

* * *
Placebo LEF20 MTX15

Eficacia:

FME previos 56% (X 0,9) CE 54% ACR 20 (50,70) SF36, PET. Progresin Rx (Sharp)

30

*
20 10 0
%ACR20 %ACR50 SF36

* * ** *
%Fracaso

Seguridad. Duracin 1 ao.

* 9 a.dolorosas, 6 a. inflamadas. + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28

* p<0,05 vs placebo, ** p<0,05 vs placebo y MTX

Leflunomida vs metotrexate (1:1)

(Emery et al. Rheumatology 2000)

70 60 50 40 30 20 10

ECA: 999 pac. 57,5 a. AR activa*:

Eficacia:
FME previos 66% (X 1,1) CE 35% ACR 20 Progresin Rx (Larsen)

LEF20 MTX10-15

Seguridad. Duracin 1 ao.

* 6 a. Dolorosas e inflamadas. + VGM o E (d,p,mp) + PCR> 20 o VSG> 28

*
0
%ACR20 %infeficaz

*p<0,05 vs leflunomida

Progresin dao articular (Rx)

Anlisis ensayos fase III Mtodo Sharp modificado (Sharp et al. Arthritis Rheum 2000)

7 6 5 4 3 2 1 0
Placebo progresin 5,88 SZP2g 2,32 LEF20 1,23 Placebo 2,16 MX15 0,89 LEF20 0,53

* * * *
MTX1015 1,62 LEF20 2,48

Seguridad leflunomida

Retirada toxicidad:
semejante a salazopirina: 15% vs 19% superior a MTX: 20% vs 14%, menos graves.

Comparado placebo:
Digestivos: Hipersensibilidad: Alopecia reversible: HTA: Hipertransaminasemia: RR 1,29 RR 1,57 RR 8,63
RR 1,93 (ns) RR 3,3 (ns)

Relevancia clnica y costes

NNT leflunomida 20 mg/d x 1 ao para obtener respuesta ACR20: 3,8 (2,7-5,3).

Costes de 1 ao de tratamiento:
MTX 15 mg/s oral: MTX IM: SZP 2 g/d oral: LEF 20 mg/d oral: 3.715 pts. 17.208 pts. 20.440 pts. 201.329 pts.

Combinacin de leflunomida y metotrexato en pacientes con artritis reumatoide activa (n=266) que no responden a metotrexato solo: un estudio doble ciego controlado con placebo (Kremer et al. ACR Plenary Sesin II, oct 2000)
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

*
*

MTX+Pla MTX+LEF10-20

%ACR20

%ACR50

GTPx3

diarrea

*p<0,05 vs MTX

Infliximab (Remicade)

Cual es la efectividad y seguridad de infliximab en el tratamiento de la artritis reumatoide refractaria?

Consenso SER uso TNF: AR activa refractaria al menos a 2 FME relevantes solos o en combinacin (MTX, SZP, LEF)

ECA que comparen infliximab + MTX con otros FME en artritis reumatoide activa y refractaria:
Preferible: muestra grande, multicntricos. Necesario: seguimiento prolongado.

Eficacia:
Criterios de respuesta ACR 20 (50, 70). Progresin radiolgica. Calidad de vida.

Resultados bsqueda
(MEDLINE)

Estudio ATTRACT: Anti-Tumor Necrosis Factor

Trial in Rheumatoid Arthritis with Concomitant Therapy:

MTX + Infliximab vs MTX + placebo,

428 pac AR refractaria.
30 semanas: Maini et al. Lancet 1999. 54 semanas: Lipski et al. N Engl J Med 2000.

MTX + infliximab vs MTX + placebo (1:1:1:1:1)

(Lipski et al. N Engl J Med 2000)

70 60 50 40 30 20 10 0
%ACR20 %ACR50 %ACR70 Sharp

ECA: 428 pac. 54 a. AR activa* a pesar de MTX:

*
FME previos 100% (X 2,6 + MTX) CE 60% 50% clase III, IV. X > 20 a inflamadas, > 3 h rigidez. ACR 20 (50,70) SF36 Progresin Rx (Sharp)

Eficacia:
* *
placebo inf 3/8 inf 3/4 inf 10/8 inf 10/4

Seguridad. Duracin 1 ao.

* 6 a. inflamadas.o dolorosas + rigidez 45m + PCR> 20 o VSG> 28

-10

*p<0,05 vs placebo

Seguridad infliximab

Infecciones vas respiratorias superiores 20-30% Infecciones graves raras: 28 TBC 100.000 pac (7 Espaa). Reacciones a la infusin: 2-5% Anticuerpos DNAn, excepcional LES. Cancer?

Relevancia clnica y costes NNT: MTX + Inf 3 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 ao:
ACR20: ACR50: ACR20: ACR50:

4 7,7 2,4 3,2

personas (2,4-6,8). personas (3,4-17,4)

NNT: MTX + Inf 10 mg/kg/8 semanas vs MTX 1 ao:

personas (1,5-3,9) personas (1,5-6,8)

Ao de tratamiento:
3 mg/kg/8 semanas: 1,7-2,4 millones de ptas. 10 mg/kg/8 semanas: 5,7-8,6 millones de ptas.

Efectos de 3 infusiones de infliximab en espondiloartropatas: un estudio piloto abierto

(Van den Bosch et al. Annals Rheum Dis 2000)