PR-OPERATRIO

PR-OPERATRIO
IMPORTNCIA

Bom pr-operatrio = sucesso da cirurgia Momento de transio arte X cincia Criar um vnculo verdadeiro Comunicao Responsabilidade Relacionamento efetivo X afetivo

PR-OPERATRIO
IMPORTNCIA

Considerar Insegurana do paciente Medo do desconhecido Perspectiva de agresso ao corpo Receio dos procedimentos anestsicos Esclarecer sem pressa todas as dvidas

PR-OPERATRIO
CDIGO DE TICA MDICA

Artigo 46 Vedado efetuar qualquer procedimento sem esclarecimento e consentimento Artigo 56 Direito do paciente: decidir livremente a execuo de prticas diagnsticas ou teraputicas
Exceo: RISCO DE MORTE

PR-OPERATRIO
MELHOR ESTRATGIA
Paciente deve ter participao ativa nas decises Presena de parente prximo Anotar em pronturio HONESTIDADE Mesmo quando no possvel resposta positiva

PR-OPERATRIO
DECISO OPERATRIA
1. 2.

Indicao cirrgica Risco cirrgico tolervel em relao aos benefcios Momento oportuno para a cirurgia

3.

DECISO OPERATRIA
AVALIAO DO RISCO CIRRGICO

Avaliao doena de base Avaliao de doenas associadas Avaliao funcional dos diferentes sistemas Avaliao nutricional Avaliao do estado psquico Outros Competncia equipe mdica e no mdica Condies do hospital e centro cirrgico Hbitos, vcios, alergias, uso drogas

RISCO CIRRGICO
AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY (ASA)
Classe

Descrio

Mortalidade

I II
III

Pac. Sade normal D sistmica leve (prpria d cirrgica ou no)

D sistmica grave mas no incapacitante

0,08 % 0,27 %
1,8 %

IV

Grave d sistmica e insuficincias funcionais (ameaa vida)

Pac. Moribundo (pouca sobrevida com/sem cirurgia)

7,8 %

9,4 %

DECISO OPERATRIA
FATORES LIGADOS DOENA

Outras alternativas de tratamento Perspectivas de resoluo Grau de comprometimento Evoluo da doena Grau de urgncia Emergncia Urgncia eletiva

PR-OPERATRIO
PREPARO DO PACIENTE

Preparo geral Psicolgico Fisiolgico Preparo especfico para tipo de cirurgia Preparo de portadores d prvia

PR-OPERATRIO
PREPARO PSICOLGICO

Conquistar confiana do paciente Explicar as etapas operatrias Explicar possveis drenos, intubao, ostomias, UTI Reafirmar o compromisso a longo prazo com o paciente (princ. neoplasias) Prognstico sombrio no deve ser passado como desesperador na primeira informao

PR-OPERATRIO
PREPARO FISIOLGICO

A clnica soberana

Anamnese e exame fsico detalhados

ANAMNESE

Idade, sexo Histria coerente da doena cirrgica Perda de peso Uso de medicamentos Diurtico, anticoagulante, antiarrtmico, corticide Hbitos (quantificar) Tabagismo Ingesta alcolica Antecedentes familiares Neoplasias Cardiovascular diabetes

ANAMNESE

Antecedentes patolgicos D pulmonar Histria broncoespasmo D cardaca (IAM) Hepatopatias Ds. Endcrinas Ds. renais Internao anterior e qual motivo Transfuses

ANAMNESE
Antecedentes alrgicos Antecedentes hemorrgicos Antecedentes cirrgicos Qual Quando Intercorrncias cicatrizao

EXAME FSICO

Atitudes e postura Positiva? Seg. ceflico Mucosas Gnglios Exame cardiopulmonar Ausculta PA e pulso

Abdome Visceromegalias Hrnias Extremidades Insuficincia vascular

PR-OPERATRIO
CONSULTA CLNICA INICIAL

Conquistar a confiana do paciente Conhecer o orgnico e psicolgico do paciente Orientar a solicitao dos exames complementares

PR-OPERATRIO
EXAMES COMPLEMENTARES

MBE 13 exames rotina1 resultado anormal Se repetido normal nos ind.normais Mudana do tratamento/cirurgia < 1% pac com resultado anormal Exames de rotina(hmg, U/C,SU,coag,Rx, ECG) Dispendioso contraprodutivo

PR-OPERATRIO
EXAMES COMPLEMENTARES

Tipo de procedimento anestsico e cirrgico Peq. Cirurgia com anestesia local Cirurgia com anestesia geral Motivos gerais Detectar condies no identificadas na consulta que possa alterar o risco cirrgico Obter resultados basais que possam contribuir com decises no per/psoperatrio

EXAMES COMPLEMENTARES (MBE)

Exame N Valor Anormal %
7,4 12,4 1,1 0,3 1,9 1,9 0,3

Anormal significante %
17,2 4,6 0 0 0 0,6

Mudou Complicou conduta PO % %

0,5 0,6 0,2 0 0 0 0,6 1,2 0,3 0,1 0 0 0 -

Rx trax ECG Hb Leuco TS TTPa eletrlito

5104 4321 8240 4382 216 6466 3611

Creat
glicemia urina

3271
7311 846

0,7
1,9 9

0,6 -

0
0,1 1,2

0
0,3 -

Metanlise de 12 trabalhos (nvel de evidncia tipo I)

EXAMES COMPLEMENTARES (MBE)

Cir. Com anestesia geral Trabalhos no descartam os resultados laboratoriais na definio do risco cirrgico Albumina, U/C Permitem melhor estimativa de risco cirrgico (se , risco de insuf. respiratria)

PR-OPERATRIO

Hemograma Suspeita anemia/policitemia Perspectiva perda sangnea Cir.grande porte Insuf. Renal Limite Neoplasias cirrgico Esplenomegalia Uso anticoagulantes Infeco Radio/quimio recente Transfuso pr-operatria

PR-OPERATRIO

Coagulograma (TAP, TTPa,plaq.) Histria sangramentos anormais Cir. Vasculares Cir. com extra-corprea Cir. oftalmolgicas Limite Cir. neurolgicas cirrgico Esplenomegalia Hepatopatias M absoro Anticoagulantes Neoplasias

PR-OPERATRIO

Tipagem sg. Cir.grande + reserva sg Glicemia >40anos Antecedente diabetes Limite Pancreatopatias cirrgico Suporte nutricional Hiperglicemiantes (corticides, tiazdicos) Creatinina > 40 anos Antecedente nefropatia, HAS, diabetes

PR-OPERATRIO

Urocultura Indicao cateterismo com bacteriria assintomtica Idosos, diabticos, ds urolgicas, AIDS Exame de elementos anormais e sedimento no traz benefcio Parasitolgico fezes Cir. Tubo digestivo

PR-OPERATRIO

Eletrlitos Nefropata Uso diurticos, corticides Cardiopatas Hepatopatas Diabetes ECG > 40 anos Cir. Intratorcica, aorta Cardiopatas, diabticos, HAS

PR-OPERATRIO

Radiografia simples trax PA/perfil > 60 anos (controverso) Cardiopatas/pneumopatas Neoplasias > 20 cigarros/dia Cir. Torcicas/abdome superior Validade de 01 ano

PR-OPERATRIO

Bioqumica heptica TGO,TGP, FA, GGT, albumina, bilirrubinas Hepatopatia pregressa ou presente Teste de gravidez (?) Testes para HIV, sfilis, hepatite Suspeita clnica Exames especficos Suspeita clnica Suporte do especialista

PR-OPERATRIO

Espirometria Rotina: resseco pulmonar Outras Elevado consumo tabgico DPOC Gasometria arterial Indicao: resseco pulmonar em pneumopatas com espirometria alterada Hipercapnia (elevado risco)

PR-OPERATRIO
AVALIAO NUTRICIONAL

Desnutrio Atraso na cicatrizao resistncia infeco sobrevida Indicaes Perda peso >5%/30 dias Trat obesidade mrbida Ds consumptivas perdas: fstulas, vmitos, diarrias, infeco Para NNP (mnimo 15 dias)

AVALIAO NUTRICIONAL SIMPLIFICADA

Parmetro Peso (%) Prega (mm) Albumina(g/dl) Linfcitos(mm3) Testes cutneos (mm)*

d. leve 10 11-14,9 3,1-3,5

d. Moderada

d. grave

10-20 9,9-14,9 2,2-3,1

>20 <9,9 <2,2

1000-1.200
4,5-5

800-1000
<5

<800
0

*Testes mais usados:candidina,PPD,tricofitina,vaccinia

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Dieta Jejum 8 horas Cir.colnicas (preparo especfico) Tricotomia Aparar plos, rea da inciso, momento da cirurgia Preparo da pele Banho noite anterior c/ antisspticos SO Degermao c/ polivinil-pirrolidonaiodo ou clorexidina Antissepsia c/ solues alcolicas

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Lavagens/laxantes Cir.clon (preparo especfico) Cir. possibilidade abertura clon Cateterismos Vesical: monitorizao, cir. plvicas ou urinrias SNG: dilatao gstrica, obstruo intestinal, cir. emergncia Sedao Benzodiazepnico noite anterior Midazolan, VO, 30`antes

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Suspender medicamentos Anticoagulantes orais Substituir por heparina 5 dias antes Suspend-la 6-12 horas antes e reintroduzir 24-48 horas depois Cir.urgncia: plasma fresco Antiagregantes plaquetrios (AAS) 10 antes ou no suspender Antiinflamatrios no-esterides 24-48 antes ou no suspender

CUIDADOS PR-OPERATRIOS

Suspender medicamentos Antidepressivos inibidores MAO 3-5 dias antes ou no suspender Hipoglicemiantes orais Substituir por esquema de insulina e SG 5% Diurticos poupadores de K+ Antibioticoprofilaxia Se indicada iniciar na induo Manter na cirurgia ou 24 h aps

PREPAROS ESPECIAIS

Ictercia obstrutiva Hidrao vigorosa Colestiramina Vitamina K Antibioticoprofilaxia Procedimentos cirrgicos especficos para descompresso

PREPAROS ESPECIAIS

Estenose pilrica Dieta zero SNG ou Fouchet Suporte nutricional (enteral / parenteral) Reposio hidroeletroltica / cido-bsica antibioticoprofilaxia

PREPAROS ESPECIAIS

Diabete melito Controle glicemia (at 180-200mg/dl) Cirurgia pela manh Substituir hipoglicemiante por insulina No dia da cirurgia glicemia SG 5% 1/3 ou 1/2 insulina longa durao c/s 1/2 insulina regular monitorar glicemia + esquema de insulina

PREPAROS ESPECIAIS

Hipertiroidismo Estado eutirideo Med.antitiroidianas at vspera (propiltiouracil/metimazol) -bloqueadores (propranolol) Taquicardia persistente Iodo (lugol) 10-15 antes sedao

PREPAROS ESPECIAIS

Cirurgia do clon Dieta sem resduo e leve a partir 3 dias antes Dieta lquida a partir 2 dias antes Lavagem intestinal com soluo glicerinada Manitol 20% (500 ou 750 ml) + suco laranja / limo coado ou gua de cco ou guaran, VO, vspera Hidratao venosa + eletrlitos antibioticoprofilaxia

PR-OPERATRIO
URGNCIA

Dieta zero Equilbrio hidroeletroltico Monitorizao hemodinmica Solicitar os exames imprescindveis Deciso operatria, preparo geral e psicolgico de acordo com o tempo disponvel

PR-OPERATRIO ADEQUADO
AO FINAL
1. 2. 3. 4.

5.

Marcar cirurgia no CC Material a ser usado (fios, mat.especiais) Orientar necessidade sangue, UTI, Rx Paciente devidamente esclarecido 1. Pr, cirurgia, ps 2. Famlia orientada Discutir o caso com equipe cirrgica

PR-OPERATRIO
Envolve conhecimentos da doena, avaliao rigorosa do paciente sob aspectos fsicos, psquicos e scio-econmicos, bom senso e uma grande dose de humildade e amor ao prximo