Sistema Arterial

Dolor muscular que aparece en relacin con

la actividad fsica como caminar correr etc. Y desaparece despus de unos minutos de descanso

 Es una manifestacin clnica compleja que suele

asociarse con aterosclerosis de la aorta y de las extremidades inferiores.

Puede considerarse como un marcador clnico de

aterosclerosis sistmica,

 Ms frecuente en el sexo masculino

La prevalencia se incrementa con la edad

Los diabticos tienen mayor probabilidad (2 3

veces)

 El riesgo de EAP se eleva 3 veces por cada 10

aos despus de los 40 aos de edad y es mayor an en los fumadores y diabticos

5% de los hombres 3% de las mujeres

mayores de 60 aos de edad tienen claudicacin intermitente

 Enfermedad Arterial Perifrica (EAP ) se incrementa

con la edad y afecta al 5% para los pacientes entre 55-65 aos 10% para los pacientes entre 65-75 aos 20% para los pacientes > 75 aos

Aterosclerosis. Enf.Degenerativa : Marfan , Ehlers-Danlos neurofibromatosis, arteriomegalia Displasia Fibromuscular displasia Inflamacion Vascular : Takayasus Trombosis In situ. Tromboembolismo.

Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654 ACC/AHA Guidelines

Normal

Estria de grasas

Placa Ruptura/ Placa Placa AteroscleroticaFisura & Thrombosis fibrosa Oclusiva

Inestable Angina

MI Coronary muerte Angina de Esfuerzo Stroke Isquemia Critica pierna

Clnica Silente

Claudicacion Renovascular

Incremento con la edad

Estadios clnicos de la aterosclerosis en extremidades

Estadio I: asintomtico
Estadio II : claudicacin intermitente Estadio III : dolor en reposo

Estadio IV: lesiones isqumicas

Clasificacion de EAP
FONTAINE
Etapa Clinical Grado

RUTHERFORD
Categori Clinical

I
IIa IIb

Asintomatico
Leve claudicacion Moderadsevera claudicacion

0
I I I

0
1 2 3

Asintomatico
Leve claudication Moderada claudicacion Severe claudication

III
IV

Dolor isquemico al reposo

Ulcera gangrena

II
III

4
5

Dolor isquemicoreposo
Perdida de tejido menor

IV 6 Ulceracion gangrena Dormandy JA, Rutherfors RB J Vasc Surg 2000; 31(1): S1-S296

Enfermedad Arterial Peripheral Arterial Perifrica Disease

Coronary artery Enfermedad Arterial Coronaria disease

Cerebrovascular Enfermedad Cerebro Vascular disease

Los pacientes con una manifestacin a menudo han coexistido con otra enfermedad vascular
Ness et al Am J Geriatr Soc 1999; 47:1255-6

Los pacientes con una manifestacin a menudo han coexistido con otra enfermedad vascular

Cerebral 15% 13%

Coronaria
33%

8%
5%

EAP 12%

14%
Enfermedad Polivascular

Reprinted from TASC Working Group. J Vasc Surg. 2000;31(1,2):S16, with permission from the Society for Vascular Surgery.

Aterosclerosis

Esto ha sido estudiado en:

Explorar el impacto de los multiples factores de riesgo en los acontecimientos isqumicos cardiovasculares de pacientes con compromiso elevado para enfermedad atherothrombotica,

RegistroREACH: >67,000 Pacientes de 5,473 Sitios* en 44 Paises

5656 27,746 17,886 846

Norte America Latino America Oeste Europa Este Europa

5903

1931 2872

Medio Oriente Asia (incluido Japoan)

Australia

* Hasta 15 pacientes/sitio (hasta 20 en los E.E.U.U.). El registro REACH incluye a pacientes con condiciones en las cuales PLAVIX no puede ser indicado Ohman EM, et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10.

Factores de Riesgo
Hombre 65 Factores de Mujer 70 aos o ms

riesgo y manifestaciones vasculares importantes en la enfermedad Aterotrombotica

Factores de Riesgo
Hombre 65 aos o ms Mujer 70 aos o ms Fumador actual de 15 o mas cigarrillos diarios

Enfermedad Cerebro Vascular (ECV) Isquemico Stoke TIA Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) IM Angina pectoral
(Estable&inestable )

Diabtico tipo I o II

Hipercolesterolemia Nefropata Diabtica Hipertensin ndice Tobillo Brazo menor de 0.9

Estenosis Carotidea sintomtica de 70% o ms

Presencia de al menos una placa Carotidea

Enfermedad Arterial Periferica (EAP) Claudicacion Isquemia Critica

REACH-Estudio localizacin de la enfermedad ateroesclerosis y factores riesgo en pacientes asintomticos

AGATHA: Factores de riesgo

%

Hipertensin Diabetes Dislipidemia Obesidad Ant. Tabaquicos

88.7 70.0 64.0 32.9 30.3

(1590) (1254) (1147) (590) (543)

AGATHA=A Global Atherothrombosis

AGATHA=A Global Atherothrombosis Assessment study. Fowkes FG, et al. Eur Heart J. 2006;27(15):1861-1867.

Historia Natural de la Enfermedad Arterial Perifrica

Poblacin con EAP mayor de 55 aos de edad (28%)
Con clnica de Claudicacin Intermitente (5%) clnica de Claudicacin estable por 5 aos

Sin Clnica 23%

En 5 aos, 9% los pacientes sin clnica Presentar clnica de Claudicacin Intermitente

Del total de los pacientes con claudicacin, el 4% requerir amputacin y otro grupo empeorar y necesitar tratamientos tradicionales o requerir revascularizacin

Aproximadament e 5-6% de todos los pacientes padecern accidentes cardiovasculares fatales o no fatales

Prevalencia
Lesion Isquemica Critica

<1%
3-7%

Claudicacion
Intermitente

Asintomatico EVP

12-25%

Factores de Riesgo EAP

Reduce

Tabaquismo Diabetes Hipertension Hipercolesterolemia

Increment a

Hiperhomocisteinemia
Fibrinogeno Proteina C reactiva Alcohol Riesgo Relativo .5 1 2 3 4 5 6

Newman et al Circulation 1993;88:837-845. Hiatt WR et al Circulation 1995;92:614-621. Graham et al JAMA 1997;277:1775-1781. TASC Working Group J Vasc Surg 2000;31(1, pt 2):S1-S288. Ridker PM et al Circulation 1998;97:425-428.

Prevalencia por Edad

25 20

PAD Prevalence

15 10 5 0 <60 60-64 65-69 70-74 >75

Hombre Mujer

Grupos x edad
Criqui et al Circulation 1985; 71: 510-5 (77)

Ictus Transitorio ACV Isquemico Angina Pectoral Estable Angina Pectoral Inestable Hipertensin Renovascular Falla Renal Claudicacion

EC V

EAC

ER V EAP

Critica isquemia con dolor severo Gangrena Amputacion

Sitios de Claudicacion frecuentes.

Obstruccin 25-30% en Aorta y Arteria Iliaca
Arteria Femoral o sus 80-90% ramas Arteria Poplitea sus ramas
40-50% Tibial and Arteria Tibiales

Isquemia en
Gluteos , Caderas y Muslo Muslo Pierna Pierna, Tobillo Pie

peroneal y Peroneas

Foot

Pie

Adapted from TCT 2005

Presentacin Clinica de la EAP.

Isquemia Crnica

ASINTOMATICOS

Isquemia aguda.

Estable Claudicacion

Hirsch AT. Fam Pract Recertification. 2007;15(suppl):6-12.

 6 P de los nombres en ingles de las manifestaciones:

1. PAIN: Dolor de reposo por acumulacin de metabolitos, CO2 y cambios de pH en la zona no perfundida que estimulan las terminales nerviosas.
2. PALLOR: Piel plida. 3. PERISHING COLD: Piel fria en las primeras horas debido a vasoespasmo. 4. PULSELESS: Ausencia de pulso en la zona distal a la lesin.

5. PARAESTHESIAS: Sensaciones de hormigueo o incluso anestesia.

6. PARALYSIS: Falta de capacidad de movimiento.

Examen Fisico
Arteria dorsal del pie Arteria Popltea

Tibial posterior

Pulso Femoral

Beard JD. BMJ. 2000;320:854.

INDICE TOBILLO BRAZO

ABI =
Presion Sistolica del Tobillo Presion Sistolica de la Art. Braquial

Doppler Paciente Acostado

Interpretacin del ABI Grado 0 es superior a 1 (normal) Grado 1 de 0,8 a 1 (Leve) Grado 2 de 0,5 a 0,8 (Moderada) Grado 3 de 0,3 a 0,4 (Severa) Grado 4 de 0,2 a 0,3 (Dolor en reposo)

Angiotomografia

Angiotomografia

Metas Terapeuticas.
Mejorar la calidad de vida y el estatus funcional.
Identificar y tratar la aterosclerosis sistemica

establecida para prolongar la supervivencia .

Prevencin de la progresion de aterosclerosis

Intervencion agresiva de los factores de riesgo.

Evitar la amputacin.

Tratamiento Sintomatico EAP.

Medico
Modificacion de factores de riesgo Ejercicio Drogas (incluyendo tta trombolitico).

Endovascular
Angioplastia Transluminal Endovascular stents Intra-arterial thrombolytic therapy

Cirugia
Endarterectomy Bypass grafting Autogenous prosthetic Amputation

Weitz et al Circulation 1996; 94; 3026-49

Modificacion de los Fact. Riesgo en la EAP.

Cesacin del tabaco LDL colesterol <100 mg/dL (2.6 mmol/L) Hemoglobina Glicosilada <6% Presion Arterial <130/85 mm Hg (diabetics) IECAS Aspirina clopidogrel Terapia fisica

Reprinted from Hirsch AT et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1239-1312.

Revascularizacion

? Que estamos intentando alcanzar hoy?

Mejorar los sintomas?

Mejorar la sobrevida?

Sanar ?

Preservar los MsIs.?

Debemos Adaptarnos

Tratamiento Medico de EAP

Antiplaquetario
Estatinas Ejercicio

Dejar cigarrillo

Cilostazol
IECAS

Terapeutica para EAP.

FDA unicas Drogas
Pentoxifylline

Cilostazol

Drogas en Investigacin

Atorvastatina Rosiglitazone Propionyl- L-Carnitine L-Arginine Prostaglandins Angiogenic Factors: VEGF,bFGF

Cilostazol
Derivado quinolinico, inh.especificamente fosfodiesterasa III de AMP

ciclico del musculo liso y plaquetario

Incrementa AMPc disminuyendo Ca intra celular = Vasodilatacion y

anti agregacion plaquetaria

Aumenta la sensibilidad a los estimulos de la adenilatociclasa.
La inh. de la fosfodiesterasa III produce vasoditacin.

Produce disminucin del 15% de Trigliceridos, aumenta la actividad

de la lipoproteina lipasa.
Ocasiona vasodilatacin de los lecho vasculares en la arterial

femoral principalmente.
Efecto inotropicos +

Efectos Farmacologicos del Cilostazol

Actividad Antithrombotic Anti activity trombotica
Antiplatelet Actividad activity

Plaquetas

In vitro contraccion inhibition ofCelulas vascular Musculares smooth muscle cells lisas

Inhibe

Vasodilatacion Vasodilatation

Decreases Triglicerido triglycerides

Leve Mildly increases incremento Heart rate FC

Increases Flujo Blood flow Sanguineo

Increases HDL-C HDL -C

Adapted from TCT 2007

Contraindicaciones:
Pacientes con insuficiencia cardaca congestiva

de cualquier grado.
Pacientes con cuadros hemorrgicos, tales como

hemofilia, aumento de la fragilidad capilar, hemorragia digestiva, hemorragia del tracto urinario, hemoptisis y hemorragia vtrea, y otros sangrados
Pacientes con antecedentes de hipersensibilidad al

Cilostal o a cualquiera de sus componentes.

Mujeres embarazadas o con posibilidad de embarazarse

y mujeres en perodo de lactancia

Cilostazol vs. Pentoxifylline en Caminata Distancias en Pacientes con Claudicacion

50

Percent Change from Baseline MWD (mean)

Cilostazol 100 mg bid po Pentoxifylline 400 mg tid Placebo

40 30 20 10 0 0 4 8 12 16 20 24

* P <0.05 at all time points

Weeks of Treatment
Dawson, et al. Am. J. Med., 2007.

ANTES

DESPUES

Pronstico
Depende la localizacin y extensin de la arterial enferma Viabilidad y la rapidez de hacer diagnstico

e iniciar tratamiento
La restauracin de la circulacin al pie.

Hirsh et al Circulation 2006; 113(11): e463-654 ACC/AHA Guidelines

Ptes.con EAP con progresion de los sintomas a pesar del Tto

Paciente con Evento oclusivo agudo

El pronstico es muy pobre a menos que la revascularizacion pueda ser establecida

El pronstico se relaciona con la rapidez y lo completo de la revascularizacin antes del inicio del dao isqumico irreversible del tejido fino o del nervio.

Muchas Gracias

Cilostal 50 y 100 mg Comprimidos

Accin teraputica:
Cilostal es un agente antiagregante plaquetario y

vasodilatador perifrico. Indicaciones: Cilostal est indicado para el tratamiento de las manifestaciones clnicas isqumicas de los miembros (lceras, dolor, claudicacin intermitente, sensacin de fro) debido a enfermedad arterial oclusiva crnica.