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HIPNOTICOS

Dra. Silvia Portilla Alvarado


Facultad de Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal

BARBITURICOS
Son frmacos que producen hipnosis. Tienen una accin rpida y corta
El TIOPENTAL Constituye el frmaco inductor anestsico por excelencia. Qumica Son cidos fuertes insolubles en agua El preparado comercial en forma de sal sdica se disuelve en agua destilada o SF. Su pH es fuertemente alcalino: 10.5-11

Farmacocintica
Distribucin: se distribuye en todos los fluidos y tejidos Despus del primer minuto el 50% de la dosis se encuentra en cerebro, corazn y t. esplcnico y riones. A los 5 min. el 50% en cerebro. A los 30 min solo el 10% Despus de los 5 min el 75% estar en msculo, tej esqueltico y piel. Despus de los 30 min comienza a elevarse su conc. en tej. graso Metabolismo: heptico, por desulfuracin y oxidacin de la cadena lateral, 10-15% por hora

Eliminacin: principalmente renal (metabolitos en orina a los 7 dias) El volumen de distribucin y la vida media de eliminacin aumentan con la edad

MECANISMO DE ACCIN
Inhiben diferentes regiones del SNC Su accin sobre la SRAA es responsable del estado de sueo Facilitan las acciones sinpticas de los transmisores inhibidores Bloquean las acciones sinpticas de los transmisores excitadores Se sugiere la existencia de receptores con funcin moduladora sobre mecanismos moleculares responsables de cambios en la conductancia al Cl, mediados por el GABA en det. sinapsis Se describe un receptor barbitrico "sedanteconvulsivo"

Receptor GABA

Canal de Cloruros

Complejo Oligomrico Hipottico del GABA

ACCIONES FARMACOLGICAS
EFECTOS SOBRE EL SNC
Produce inconciencia y amnesia Depresin del EEG dosis-dependiente. Disminuye la PIC, sin alterar la presin de perfusin cerebral. Disminuye el ndice metablico cerebral Disminuye el flujo sanguineo cerebral Usado como protector cerebral Disminuye la presin intraocular Aumenta el umbral doloroso en dosis hipnticas, pero produce hiperalgesia en dosis 0.5-1 mg/kg

Efectos sobre el Sistema Cardiovascular


Depresin de la funcin miocrdica dosis-dependiente Venodilatacin con disminucin del retorno venoso. Disminuye el gasto cardiaco (Dism retorno venoso, depresin miocrdica directa y depresin SNS central) Disminuye la PA Aumenta la FC (actividad refleja de los baroreceptores) Aumenta el flujo sanguineo coronario Aumenta el consumo de oxgeno miocrdico Bradicardia y disociacon A-V esporadicamente Deben ser usados con precaucin en casos de taquicardia y disminucin de la precarga. Todos los efectos son menores si la velocidad de inyeccin es lenta (50 mg/minuto)

Efectos sobre el Sistema Respiratorio


Depresin respiratoria dosis-dependiente (FR y profundidad
respiratoria, apnea)

Disminuye la respuesta del centro respiratorio al CO2 Puede producir tos, broncoespasmo y laringoespasmo, (efecto histaminrgico). No debe administrarse sino se cuenta con equipo de ventilacin asistida.

Efectos en el Sistema Digestivo


Producen induccin enzimtica a nivel microsomal heptico (P450). Desencadenan episodios de porfiria aguda intermitente o variegata (ind. sntesis del ac. delta-aminolevulnico)

Efectos en el Sistema Renal


Disminucin del FPR, FG y diuresis consecuencia de las alteraciones CV.

Efectos Endocrinos
Disminucin de la concentracin plasmtica de cortisol, sin inhibicin suprarrenal.

Efectos Obsttricos
Atraviesan rapidamente la barrera placentaria., debido a su elevada liposolubilidad Sus efectos sobre el feto son limitados por la extraccin heptica a partir de la sangre venosa umbilical. Las dosis de induccin oscilan entre 3-4 mg/Kg. Dosis mayores a 8mg/kg, producen depresin fetal

Irritacin de los tejidos


Producen irritacin tisular debido a su pH fuertemente alcalino. Producen dolor y tromboflebitis. La administracin intraarterial produce dolor intenso y trombosis (lesin de la ntima, hemlisis)

USOS CLNICOS
Son los hipnticos ms utilizados en la induccin de la anestesia. Tambin se utilizan como complemento de bloqueos regionales y anestesias de corta duracin. Anticonvulsivantes Protectores cerebrales Las dosis de induccin: Adultos:4-6 mg/kg Nios: 5-6 mg/kg. RN: 7-8 mg/kg En los pacientes premedicados, ancianos y con estado fsico comprometido disminuir la dosis de induccin al 50%. Su tiempo de redistribucin es de 2-4 minutos En estados de alcoholismo agudo disminuir la dosis

COMPLICACIONES
Reacciones anafilactoides: urticaria, edema facial, broncoespasmo Dolor a la inyeccin Irritacin tisular por extravasacin Necrosis tisular con riesgo de amputacin y lesion nerviosa irreversible por uso intraarterial
CONTRAINDICACIONES Cualquier tipo de porfiria Asma bronquial

ETOMIDATO
Anestsico intravenoso no barbitrico de accin corta. Tiene efecto hipntico pero no analgsico Produce mnimos cambios hemodinmicos, tiempo de recuperacin rpida, no libera histamina y produce depresin respiratoria mnima. QUIMICA Es un derivado carboxilado del imidazol sintetizado en 1971. Su nucleo imidazlico, lo hace soluble en agua a pH cido y lipoflico a pH fisiolgico

FARMACOCINETICA
Atraviesa rapidamente las membranas celulares por su liposolubilidad Se une en un 75% a las proteinas plasmticas. Las enfermedades hepticas y renales aumentan su volumen de distribucin. Alcanza su mxima concentracin en el cerebro antes del minuto. Su vida media de distribucin es rpida, 1.9 min. Pasa al compartimiento perifrico, pulmn , rion,msculo y bazo en 2 minutos. Su distribucin al tejido graso es lenta, 30 min. Es hidrolizado en el hgado a metabolitos inactivos en 7 min. El 85% del frmaco es excretado en orina en 4 horas y el resto por la bilis en las primeras 24h.

FARMACOCINETICA
Efectos sobre el SNC
Efecto hipntico por depresin a nivel de la SRAA Produce estimulacin de los receptores gabargicos Disminucin del flujo sanguineo cerebral No altera la respuesta al CO2 Disminucin de la PIC No altera la presin de perfusin cerebral Disminuye la PIO Depresin de la actividad elctrica cortical en el EEG.

Efectos sobre el Sistema Respiratorio


Produce depresin respiratoria dosis-dependiente debido a depresin central Produce un periodo inicial de hiperventilacin, llegando a un periodo breve de apnea. No produce liberacin de histamina

Efectos Cardiovasculares
Es el hipntico que produce ms estabilidad hemodinmica Produce cambios mnimos del GC, volumen sistlico, PA. La PAP, PVC, PCP, RVS y RVP no sufren cambios. Es el frmaco que produce menos cambios en la balanza demanda/aporte de O2 miocrdico.

Efectos sobre la esteroidognesis


Produce descenso de los valores de cortisol, 17-alfahidroxiprogesterona, aldosterona y corticosterona (inhibicin 17-alfa-hidroxilasa y 11-beta-hidroxilasa) El mximo descenso del cortisol se evidencia a los 30 min y dura 6-8 horas

Otros efectos
Aumenta el BMND por ser un inhibidor competitivo y no competitivo de la pseudocolinesterasa No produce alteraciones en el funcionamiento heptico.

Efectos indeseables
Mioclonas. Se reduce la incidencia con la premedicacin (BZD, opiceos), administracin lenta. Nauseas y vmitos Dolor a la inyeccin (disminuye usando lidocana previamente) y tromboflebitis Alteracin de la esteroidognesis

USOS CLINICOS
Util en la induccin de pacientes con patologa cardiovascular. Hipovolemia Enfermedad coronaria Situaciones de bajo gasto Valvulopatias til en neurociruga Pacientes alrgicos, con asma bronquial.

CONTRAINDICACIONES
Porfiria aguda intermitente Sedacin prolongada por sus efectos en la esteroidognesis.

DOSIS
Induccin: 0.2-0.3 mg/kg Mantenimiento: 10 ug/kg/min (con N2O y opiceos). Interrumpir la infusin 30 min antes del fin de la intervencin. Duracin del efecto de 7-10 minutos.

PROPOFOL
Es un nuevo hipntico intravenoso no barbitrico de accin ultrarpida. Tiene efecto hipntico pero no analgsico. Se puede emplear en la induccin y mantenimiento anestsico, como en sedacin corta o prolongada.
QUIMICA Es un alquilfenol introducido en la prctica anestsica desde 1980. Es insoluble en agua, estable a temperatura ambiente.

FARMACOCINETICA
Su elevada liposolubilidad le confiere un comienzo de accin muy rpido, del orden de los 20 seg. Tiene distribucin y eliminacin rpida, con elevado aclaramiento sistmico. El 98% del frmaco se une a las protenas plasmticas. Tiene un metabolismo heptico muy rpido y no se conocen metabolitos activos. Duracin de accin breve, entre 5-10 minutos. Es posible que el frmaco tambin sea destrudo a nivel plasmtico por las colinesterasas. No existe acumulacin con dosis repetidas o cuando se usa infusin continua. La induccin se realiza evaluando la dosis-respuesta, administrando a razn de 4 ml cada 10 seg. La induccin rpida de una dosis pequea puede alcanzar niveles sanguineos suficientes para un periodo corto de inconciencia. La inyeccin lenta de la misma dosis no origina el mismo efecto.

ACCIONES FARMACOLOGICAS
Efectos sobre el SNC
Produce una induccin suave, rpida y con mnima excitacin. Disminucin del flujo sanguineo cerebral 51% y aumenta la resistencia vascular cerebral 53%. No altera la respuesta al CO2 Disminuye la presin de perfusin cerebral en un 25%, permaneciendo en los lmites de autorregulacin Disminucin de la PIC y la PIO.

Efectos Cardiovasculares
Disminuye la PAS 21%, y la PAD 16%, el GC 12%, la RVS 9% Disminuye la RVS. La FC no se modifica o aumenta menos que con otros inductores. Disminuye el ndice cardiaco(disminucin del volumen de eyeccin e inotropismo negativo)

Efectos sobre el Sistema Respiratorio


Produce depresin respiratoria, se observa apnea de 60 seg, aumento de la PCO2 de 5. Disminucin del Vol. Minuto, de la CRF y aumento del EtCO2 La respuesta ventilatoria al CO2 est atenuada o abolida. Descenso de la saturacin de O2 de 10.8% en sujetos respirando aire. No produce liberacin de histamina.

Efectos indeseables
Dolor a la inyeccin (disminuye usando lidocana previamente a travs de la cnula) Movimientos involuntarios, temblores, hipo y tos. Se han descrito cefaleas, sueos y alucinaciones despus de su utilizacin. Baja incidencia de nauseas y vmitos. (2-2.5% en laparoscopas)

USOS CLINICOS
Util en la induccin y mantenimiento de la anestesia. Su mayor ventaja es la rpida recuperacin Es el agente de eleccin en ciruga de corta duracin y ciruga ambulatoria. Sedacin prolongada en UCI Util en neurociruga Pacientes alrgicos, con asma bronquial.

DOSIS
Induccin: 1.5-3 mg/kg (4ml/10 seg) En ancianos 20% menos de la dosis. En pacientes ASA III-IV reducir la dosis a 2 ml/10 seg Mantenimiento: infusin de 50 ug/kg/min (con N2O y opiceos). Sedacin: 25-75 ug/kg/min.

KETAMINA
Es un anestsico endovenosono no barbitrico Produce efectos estimulantes cardiovasculares, alteraciones psquicas, que limitan su uso El enantimero levgiro S-Ketamina tiene menos efectos adversos y mayor ndice teraputico (Dism.
Requerimientos de opiceos)

QUIMICA Es un derivado de la fenciclidina

FARMACOCINETICA
Su paso por el cerebro es rpido debido a su liposolubilidad y baja unin a las proteinas plasmticas. Se metaboliza en hgado Cruza facilmente la placenta y tiene aclaramineto dism. en gestantes

MECANISMO DE ACCION
La Ketamina interactua antagonizando al receptor ionotrpico de Glutamato NMDA. El bloqueo de la actividad del Glutamato (NT excitatorio ms abundante del SNC) es responsable del efecto:
Hipntico Amnsico Analgsico Psicomimtico Neuroprotector (Dism dao neuronal hipxico mediado por la activacin
de NMDA por exceso de glutamato)

MECANISMO DE ACCION
Interacta con el receptor sigma opiceo produciendo analgesia y disforia. Interacta con los receptores u1 muscarnicos produciendo amnesia, aumento del tono simptico, broncodilatacin y midriasis. Su interaccin con los receptores Kappa y sigma opiceos producira analgesia cerebral y espinal.

ACCIONES FARMACOLOGICAS

Efectos sobre el SNC


Produce anestesia disociativa: disociacin funcional y EEG entre el S. Lmbico y Tlamo cortical. Bloquea las seales aferentes del componente afectivo-emocional de percepcin del dolor (ER) No afecta la conduccin de las seales de localizacin del estmulo somtico (ET) Inhibe las acciones sinpticas de los NT excitatorios, acetilcolina y l-glutamato. Ocupa receptores sigma opiceos a nivel cerebral y medular(Ca terminal, sin preserv,subanest)

Efectos sobre el SNC


Produce inconciencia, amnesia y analgesia relacionada con la dosis. Estado catalptico, con los ojos abiertos, r. corneal, nistagmus lento, hipertona, mioclonas. Hiperactividad elctrica del EEG a nivel del tlamo, ganglios basales, sin propagacin a la corteza. Dilatacin pupilar moderada, lagrimeo, salivacin La fisostigmina antagoniza los efectos sedantes y anestsicos, pero no la analgesia. Produce vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC "Reacciones del despertar"(5-30%)
alteracin del estado de nimo percepcin anormal de la imagen corporal alucinaciones visuales y auditivas sueos y delirios

Reacciones psicolgicas desagradables del despertar.


Existen factores que influencian su aparicin:
Edad mayor de 16 aos. Mujeres Sueos habituales. Dosis de ketamina mayor 2 mg/kg EV. Administracin intravenosa rpida (ms de40 mg/min) Historia de alteracin de la personalidad. Premedicacin (atropina, droperidol).

Los factores que disminuyen su incidencia son:


Informacin previa al enfermo. Uso de N2O, barbitricos, benzodiazepinas

Efectos sobre el Sistema Respiratorio


Puede disminuir discretamente la FR y VM. Se mantiene la respuesta ventilatoria al CO2. Es un potente broncodilatador (efecto simpaticomimtico). Aumenta la secrecin salival y traqueobronquial.

Efectos Cardiovasculares
Aumenta la PA, FC, GC y PAP en relacin dosis dependientes. Efectos que pueden bloquearse parcialmente usando premedicacin con benzodiazepinas. Est contraindicada en patologa cardiaca derecha, por aumentar la RVP.

Otros Efectos
Aumento del tono uterino y de la intensidad de las contracciones. Atraviesa la barrera placentaria y rapidamente se distribuye a los tejidos Hipertona muscular

USOS CLNICOS
Induccin y mantenimiento de la anestesia. Dosis: 1.5 - 2 mg/kg/EV 4-8 mg/kg/IM Tiempo de induccin: 30 - 60 seg EV. 2-4 min, IM Tiempo de duracin: 15 min. Sedacin.: Para procedimientos fuera del quirfano(cateterismos, TAC) en nios

Dosis:

0.2-0.8 mg/Kg/EV 2-4 mg/Kg/IM

INDICACIONES
Procedimientos diagnsticos o teraputicos de corta duracin que no requieren relajacin muscular. Debridamiento e injertos de piel en quemados Mielografa, puncin lumbar. Cirugas de oido, nariz Legrados uterinos Reduccin de fracturas Ciruga ambulatoria Pacientes de alto riesgo( ASA III-IV)
Shock hipovolmico Deshidratacin severa Broncoespasmo secundario a EPOC, asma Patologas cardiacas y respiratorias (excluyendo la isquemia)

En obstetricia para el parto vaginal y operacin cesarea. Suplemento de tcnicas loco-regionales Sedacin para realizar bloqueos

CONTRAINDICACIONES
Antecedentes de reacciones adversas a la ketamina Patologa Cardiovascular HTA Aneurisma Cerebral, torcico o abdominal IMA reciente o angina inestable IC derecha o izquierda Patologa Neurolgica TEC Sindrome de Hipertensin Endocraneana Traumatismo ocular(*) Tirotoxicosis Intervenciones de faringe, laringe o traquea (*) Transtornos Psiquitricos

BENZODIAZEPINAS
Hipnticos, sedantes, ansiolticos, amnsicos, anticonvulsivantes y relajantes musculares. Su mayor empleo en el campo de la anestesia es por su efecto ansioltico y sedante.

QUMICA
En su estructura tienen un anillo benceno, fusionado a un anillo diazepina de 7 lados y un sustituyente 5-arilo. Son sustancias liposolubles (excepto el midazolam, que es hidrosoluble a pH cido y liposoluble a pH fisiolgico)

MECANISMO DE ACCIN
La mayor parte de las acciones de las benzodiazepinas son el resultado de la potenciacin de la inhibicin mediada por el GABA en el SNC.
La gabamodulina, el receptor del GABA y el receptor de BDZ forman una unidad funcional. Las benzodiazepinas interactuan con receptores especficos que forman el complejo con el receptor GABA. Tras la ocupacin de estos receptores las BDZs impedirn que una proteina especfica (gabamodulina) bloquee la accin del GABA, potenciando as su accin. La potenciacin del GABA producida al activar dicha unidad favorecera el paso del CL-originando hiperpolarizacin de la membrana celular que da lugar a una inhibicin de la transmisin nerviosa. El flumazenil actua en la unidad funcional por inhibicin competitiva que revierte los efectos producidos por las BDZ.

FARMACOCINTICA Y METABOLISMO
Absorcin:
Rpida: va oral, sublingual, rectal o nasal Errtica: intramuscular

Distribucin
Se unen entre 84-99% a las proteinas plasmticas (albmina) Hipoalbuminemia, obesos, ancianos, insuficientes hepticos y renales, aumento de la fraccin libre. Por su elevada liposolubilidad atraviesan rapidamente la BHE (midazolam) Su semivida (t1/2) es proporcional al Vd e inversamente proporcional al CL(presentan un elevado volumen de distribucin y vida media prolongada). El tabaco y el alcohol incrementan el clearance.

COMPLEJO RECEPTOR PENTAMERICO GABA-BENZODIACEPINAS

Metabolismo
La biotransformacin de las BDZ ocurre en el hgado Glucoronoconjugacin (diazepam, midazolam, flunitrazepam) Oxidacin microsomal (lorazepam) Sus metabolitos tienen actividad biolgica y su semivida es ms larga que la del compuesto original (somnolencia residual)

Eliminacin
Las BDZ se eliminan por excrecin renal Su inicio y fin de accin depende de la liposolubilidad, Vd y en menor grado del t1/2 y del metabolismo. El inicio y duracin de accin de una BDZ depende de su liposolubilidad. La elevada liposolubilidad del midazolam determinar su rpido inicio (1 min).
El t1/2 del diazepam es mayor a 24 h, y del midazolam 5h (aclaramiento del midazolam es 10 veces mayor que el diazepam) Inyecciones repetidas determinan somnolencia residual.

Segn su aclaramiento plasmtico las BDZ ms usadas en anestesia: De accin corta: midazolam De accin intermedia: lorazepam De accin larga: diazepam

ACCIONES FARMACOLGICAS
Acciones sobre el SNC
Sedacin e hipnosis dosis dependiente(1-2 min) Verborrea y desinhibicin psicomotriz Amnesia antergrada (midazolam) Aumentan el umbral convulsivo de los a. Locales Disminuyen del metabolismo cerebral

Acciones sobre el sistema cardiovascular


Hipotensin, taquicardia y disminucin del GC dosis dependiente. En pacientes con cardiopata isqumica los efectos CV son mayores con el midazolam que con el diazepam.

Acciones sobre el aparato respiratorio


Depresin respiratoria dosis dependiente Disminucin del volumen corriente y de la FR. En ancianos, hipoalbuminmicos, bronquticos crnicos con gran retencin de CO2, asociacin con opiceos u otros depresores respiratorios.

USOS CLNICOS
Premedicacin: ansioltico, sedante.
MIDAZOLAM

Adultos: 0.07-0.10 mg/kg IM, 30minutos antes Nios: 0.15- 0.20 mg/kg IM, 0.35-0.45 mg/kg rectal Ancianos: 0.025-0.05 mg/kg IM Adultos: 0.1 mg/kg oral, 60 minutos antes Nios: 0.3 mg/kg oral

DIAZEPAM

Induccin:
MIDAZOLAM: 0.15-0.35 mg/kg IV. DIAZEPAM: 0.3- 0.4 mg/kg IV

Mantenimiento:
Disminucin del MAC para los inhalatorios(D>M) Sedacin para tcnicas locorregionales(midazolam) Midazolam: 0.03-0.1 mg/kg/h (Ketaranalgesia) 0.03-0-3 mg/kg/h (otros anestsicos)

Sedacin y RM para pacientes en ventilacin mecnica en UCI (D y M)


Dosis Inicial: 0.03-0.3 mg/kg Mantenimiento: 0.03-0.2 mg/kg/h

Proteccin cerebral (Dy M) Tratamiento del sindrome de abstinencia alcohlica(diazepam) Anticonvulsivante (D, CL, N) Sedacin en hipertensin arterial

EFECTOS SECUNDARIOS
Amplio margen de seguridad Dolor a la inyeccin, flebitis y trombosis venosa (diazepam) Paladar hendido y labio leporino en el primer trimestre del embarazo Depresin neonatal, si se usa durante el parto y lactancia Efectos paradjicos: agitacin, hiperactividad, agresividad, movimientos involuntarios. Tendencia a producir desorientacin. Sindrome de abstinencia por suspensin brusca de administracin prolongada

ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS: FLUMAZENIL


Derivado imidazlico de las BDZ. Elevada afinidad y especificidad por el receptor de las BDZ Metabolismo heptico y excrecin renal. Vida media corta, peligro de resedacin. Dosis: 0.1-0.2 mg, en 15 segundos, repetir con intervalos de 1 minuto, hasta 3mg. Infusin: 0.1-0.4 mg/hora si persiste la somnolencia. Indicaciones: Al final de anestesia general endovenosa con BDZ Tras sedacin farmacolgica Como antdoto en sobredosis Diagnstico diferencial de intoxicaciones Efectos indeseables: Nauseas y vmitos, calor, rubor, convulsiones, reacciones graves de ansiedad