Caso Clnico

PRESENTADO POR:

Emergencia
17.15 hrs 10/03/2012 FC: 76x,FR: 20x PA: 90/70 mmHg T:, glasgow 15 FUR: 03/05/2009 FPP:20/10/09 Peso: 62.1kg Talla: 1.56 cm G1A0P1HV1HM0 Sintomas: perdida de liquido, dolor Tiempo de enfermedad: 1 dia Refiere que el da antes de su ingreso ayer a las 12pm presenta perdida de liquido de moderada cantidad. el da de hoy a las 12pm presenta sangrado vaginal en moderada cantidad adems dolor en hipogastrio tipo punzada de leve intensidad. Examen preferencial:
AU: 21 cm,movimientos fetales +/+++ Tacto: cuello posterior entreabierto, con presencia de sangrado al momento insipiente.

EMERGENCIA

I.Dx.: Gestacion de 28 semanas

parto en fase latente

Indicaciones: Se hospitaliza en obstetricia Control de funciones vitales Control de sangrado Control de temperatura Control obstetrico Cloruro de sodio 9%. +dilator 3amp pasar a 10 gotas

Clindamicina 300mg c/8h vo Diclofenaco 75mg vim

Nombre: NNN Edad: 29 aos Sexo: femenino Raza: mestiza Estado civil: conviviente Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Procdencia: socabaya arequipa Religin: catlica Grado de instruccin: 3ro de secundaria Ocupacin actual: ama de casa Domicilio actual: pueblo joven la union mz e Fecha de ingreso: 10/11/09

Filiacin

ANTECEDENTES

FAMILIARES: padres y hermanos (6) aparentemente sanos Fisiologicos: nacida de parto eutocico, atencion domiciliaria, recibio lactancia materna y vacunas. Menarquia: 14 aos Regimen catamenial: /30 dias FUM: 03/05/09 FPP: 06/02/2010 Anticoncepcion: no refiere Total de embarazos: 1 A termino: 1 Pretermino: 0 Abortos: 0 Hijos vivos: 1 Complicaciones en anteriores embarazos, parto y puerperio: no Qx: apendicectomizada

ANTECEDENTES
Patologicos:

infecciones: Endocrinologicos: - Parasitarios: Alergicos: niega Factores de riesgo: -

EXAMEN CLINICO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Cabeza y cuello: normal Talla 1.56 cm Peso 62.1 kg Aparato cardiovascular: normal PA 90/65 pulso 80x T Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP Aparato digestivo: normal Examen neurolgico: LOTEP Extremidades Columna: sin particularidades Urologico: PPL(+)

EXAMEN CLINICO
8. Gineco-obstetrico: Sintomas: Dolor: si Contracciones: si esporadica Sangrado: SI Perdida de liquido: si Utero: Altura: 23 cm Dolor: si espordico Feto: LCF 145x. Refiere perdida de liquido amniotico hace 7 dias No se realiza tacto.

DIAGNOSTICO DE INGRESO
segundigesta

primipara Gestacion de 27 semanas Feto unico vivo de 140 latidos x ARO:

Amenaza de parto inmaduro RPM PIG largo de 10 aos

CONTROL OBSTETRICO
10 11 12 13

0:00 LCF:144 Contracciones esporadicas

10am LCF:13O Sangrado reg 18:00pm LCF:128 Sangrado escaso

6am LCF 144 Sangrado escaso 13:30 LCF 136 PERDIDA DE L.A 18:15 LCF 136 PERDIDA DE L.A SANG. 21:30 LCF 144 CONTRACCIONES ESP.

00:30 LCF 152 PERD.L.A.EN REG. CANT. DU:3/10 20 ++ 2:20 AM LCF:144 DOLOR PELVICO Y LUMBAR 6:15 LCF: 128 DU:3/10/30. -1 PASA A C.OBST.

ECOGRAFIAS
10-11-2009.FETO

EN PRESENTACION PODALICA IZQUIERDA,LCF 142. OLIGOAMNIOS MODERARADO FUV DE 28 S. VITALIDAD FETAL ADECUADA.PLACENTA I.

ECOGRAFIA OBSTETRICA
FUV

EN LONGITUDINAL PODALICO IZQUIERDO.CF 142.PLACENTA CORPORAL ANTERIOR I/III. ILA 5.DB 69mm.LF 52mm Dx : oligoamnios

CONTROL DE FUNCIONES VITALES

10 N T C 11 D 36.8 11 N 36.7 12 D 36.8 12 N 36.8 13 D 36.6 13 14 N D 36.4

P.A 90/6 90/60 90/60 80/60 80/40 90/50 90/5 80/5 5 0 0 FC 82 80 86 78 86 84 80 70 FR 20 21 18 20 20 20 20 18

ANALISIS DE LABORATORIO
11-11-09 Examen de orina hemograma Normal Leuc: 8700 A:0, S: 76 E:3, B:0, L:21. M:0. LEU: 27200 A:3, S:86 E:1,B:0 L:7 M:3 HB:11.8 HTO 33% 12-11-09 13-11-09

RECIEN NACIDO

Peso: 1140 gr Sexo: femenino Permetro cefalico: 26 cm Permetro toracico: 22 cm Permetro abdominal: 21.5 cm Permetro braquial: 6 cm Talla: 35 cm Edad gestacional segn capurro: 28 semanas Apgar al 1 de 6 a los 5 de 6

TRATAMIENTO
DIETA

BLANDA Y LOV CLINDAMICINA 300MG C/8H VO BETAMETASONA 12MG VIM STAT CLINDAMICINA 1200 MG C/8H VE GENTAMICINA 160MG C/24H VIM LEGRADO UTERINO