R1MI Karen Flores

La

sepsis abdominal tiene una incidencia similar a la neumona y bacteremia en la unidad de cuidados intensivos y por lo tanto el pronstico y el costo de atencin son similares. infecciones intra-abdominales son la 2da causa ms frecuente de muerte por sepsis en la UCI.

Las

 La

infeccin de la cavidad peritoneal puede ocurrir por varias rutas: la cual probablemente se presenta por diseminacin principalmente observada en pacientes con ascitis y es causada por un limitado nmero de bacterias en su mayora coliformes y se pueden resolver con terapia antibitica nicamente.

Espontnea

 La

infeccin introducida a la cavidad peritoneal observada predominantemente en pacientes con dilisis peritoneal y tambin susceptible de tratamiento nicamente con antibiticos.

 La

tercera ruta de infeccin de la cavidad peritoneal es por salida del contenido intestinal hacia la misma, es polimicrobiana por naturaleza y se presenta como peritonitis generalizada (peritonitis secundaria) o como un absceso localizado. *

 La

peritonitis terciaria se refiere a la infeccin peritoneal persistente o recurrente que usualmente ocurre en un paciente crtico con peritonitis secundaria, cuando las defensas del husped y la terapia antimicrobiana han fracasado y se produce l sobreinfeccin por organismos resistentes usualmente bacilos gram negativos u hongos.

TEMPERATURA FC >90 FR > 20 pCO2 <32

LEUCOCITOS
>12,000 - <4000 +de 10%bandas inmaduras

<36 > 38

Medicrit 2005; 2(8):164-178

 Respuesta

sistmica a un proceso infeccioso inicialmente localizado. Representa la respuesta inflamatoria peritoneal no especfica del husped ante la invasin microbiana.

Revista de la Asociacin Mexicana de Med. Crtica Vol. XVI, Nm. 4 / Jul.-Ago. 2002

La mayor parte de los casos de sepsis intraabdominal incluye la participacin de flora de la va gastrointestinal del husped. En sujetos sanos, en el estmago y la zona proximal del intestino delgado hay un nmero relativamente escaso de bacterias, por lo comn menos del 104/mililitro. La acidez gstrica constituye el principal factor que impide que las bacterias se adhieran en las paredes de la porcin proximal del intestino delgado.

Las enfermedades de estmago y duodeno que menoscaban dichos mecanismos de defensa alteran la flora; entre los ejemplos estaran aclorhidria gstrica como consecuencia del envejecimiento, o tratamiento con bloqueadores de receptores H2 o anticidos.

La obstruccin de yeyunoilen ocasiona estasis, con un incremento importante en el nmero de bacterias por lo comn anaerobios coliformes presentes en el intestino delgado.

La microflora de la porcin (listal del yeyunoilen muestra un incremento en el nmero de microorganismos. Sin embargo, las concentraciones mximas de bacterias se identifican en el colon 1011 a 1012/gramo de excremento.

 Se

ha calculado que el sujeto comn alberga unas 400 especies microbianas en el colon, en seres humanos incluyen Bacteroides fragilis (la ms comn), otras muchas especies de Bacteroidaceae, estreptococos, clostridios, bifidobacterias, cubacterias, E. coli y otras enterobacterias, Klebsiella sp., Proteus sp y Enterococcus sp.

En la situacin clnica especfica de sepsis intraabdominal la primera fase es una debida a bacterias facultativas, a menudo con una bacteremia asociada y una alta mortalidad (37%).

Aquellos pacientes que sobreviven a la etapa aguda de la enfermedad desarrollan alrededor del 7mo da. , predominantemente Bacteroides fragilis.

Tomando en cuenta lo anterior es claro que mortalidad temprana puede ser reducida sustancialmente por antibiticos activos en contra de bacterias gram negativas aerobias y facultativas, pero tal tratamiento no disminuye el desarrollo subsecuente de abscesos. El uso de antibiticos en contra de la microflora anaerbica no disminuye la morbilidad temprana, pero disminuye dramticamente el nmero de abscesos que potencialmente pueden desarrollarse.

 La

conclusin es, que el tratamiento antibitico exitoso de la peritonitis purulenta secundaria requiere el uso d agentes en contra de bacterias gram negativas aerobias y facultativas y anaerobios, por ser estos microorganismos los ms comnmente implicados en la etiologa del padecimiento.

 La

peritonitis secundaria aparece por la prdida de la integridad del tracto gastrointestinal. Despus de la contaminacin peritoneal inicial, las bacterias encuentran tres formas de defensa del husped: .

 La

principal manifestacin de la peritonitis infecciosa es el dolor abdominal el cual generalmente est acompaado de fiebre, nusea, vmito y el cuadro puede evolucionar a estado de choque. intensidad del dolor depende del tipo y cantidad de material extrao al cual las superficies peritoneales se hayan expuesto.

La

 El

dolor de la inflamacin peritoneal invariablemente se acenta por presin o cambios en la tensin del peritoneo, si stos se producen por palpacin o descompresin del mismo (signo de von Plummer) o por movimientos como en la tos o el estornudo.

En estudios de peritonitis secundaria en los cuales se llevaron a cabo tcnicas apropiadas de cultivos anaerbicos, mltiples especies de aerobios y anaerobios fueron aisladas de la mayora de los pacientes. Los cultivos anaerbicos de muestras obtenidas mediante aspiracin de lquido inmediatamente despus de abrir el abdomen dieron mejores resultados que los de las muestras obtenidas usando hisopos o despus de que el abdomen ha estado abierto por un largo periodo de tiempo.

 Sensibilidad

de las placas simples de abdomen y trax para detectar sepsis intraabdominal es menor del 50%, pero cuando se identifica aire libre, la presencia de una vscera perforada es rpidamente confirmada.

 es frecuentemente usada como el procedimiento diagnstico inicial en la investigacin de la sospecha de abscesos intraabdominales. Tiene las ventajas de ser porttil, bajo costo, rapidez en su realizacin y no requiere radiacin.

Sin embargo, la obesidad, heridas, colostomas, asas dilatadas y los pulmones suprayacentes pueden dificultar el procedimiento. Sensibilidad reportada para detectar intraabdominal va del 75 a 82%. sepsis

La secuencial justo arriba del diafragma a la snfisis del pubis permite una laparotoma radiolgica, facilitando la deteccin de lesiones fuera del rea de sospecha inmediata. La TAC tiene una sensibilidad de 78 a 100%, comparada con una sensibilidad de 75 a 82% para la USG. Como con la USG, la sensibilidad de la TAC para detectar abscesos interasa es menor del 60%.

Los estudios con radionclidos son de mayor utilidad en pacientes con signos no localizados de sepsis.

 El

manejo ptimo del paciente con sepsis intraabdominal incluye el retiro o control de la fuente de contaminacin peritoneal y el drenaje de alguna coleccin ya establecida: la eliminacin de la contaminacin residual del peritoneo mediante antimicrobianos y el ya mencionado soporte fisiolgico del paciente.

 Tratamiento

ptimo retiro o control de la fuente de contaminacion peritoneal y drenaje de alguna coleccin.

 Las

perforaciones del tubo digestivo son una ruta comn de la infeccin de la cavidad peritoneal. anaerobicas liberadas.

Bacterias Algunas

sobreviven en el peritoneo hasta que la lesin tisular causada por otros microorganismos facultativos (S.aureus), disminuyen el potencial redox en la cavidad abdominal permitiendo que se desarrollen los anaerobios.

 En

promedio 5 patgenos diferentes (2 facultativos y 3 anaerobios obligados) han sido cultivados de cada muestra de pus de abdmenes infectados.

 Tradicionalmente

se ha usado la combinacin de clindamicina, metronizadol o cloramfenicol y un aminoglucsido. Sin embargo, la prevalencia de B. fragilis resistente a clindamicina se ha incrementado en forma constante de 8% en los aos 80s, a 20- 38% de acuerdo a la serie revisada en los 90s.

Por tanto, la clindamicina ya no puede considerarse como el agente de primera lnea en el tratamiento de sepsis grave por anaerobios.

Por otra parte, estudios clnicos de tratamiento con metronidazol y un aminoglucsido para sepsis intraabdominal han mostrado promedios de cura de 83 y 88%; estos promedios de cura no fueron significativamente diferentes de los grupos controles con clindamicina y un aminoglucsido.

Una cefalosporina de tercera generacin tales como la ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona y cefotaxima o una de cuarta generacin con cefpiroma o cefepime pueden ser sustituidos de los aminoglucsidos, debido a que estos agentes han mostrado eficacia equivalente con disminucin de la toxicidad. Las cefalosporinas de tercera generacin son muy efectivas en contra de la mayora de bacilos aerobios gram negativos, sin embargo con la excepcin de ceftizoxima, estas drogas tienen escasa actividad en contra del grupo B. fragilis.

 Las

cefalosporinas de tercera y cuarta generacin tienen un papel como agentes alternativos a los aminoglucsidos en pacientes que estn en alto riesgo de toxicidad por estos medicamentos y en quienes tienen infecciones con aerobios gram negativos susceptibles.

 Sin

embargo, las cefamicinas (cefroxitin y cefotetn), las cuales son activas en contra de B. fragilis han sido ampliamente usadas en el tratamiento de la sepsis intraabdominal. estudios prospectivos, comparativos, el cefoxitin con o sin un aminoglucsido ha mostrado ser efectivo en el tratamiento de la sepsis intraabdominal.

En

El cefoxitin es activo en contra de muchos patgenos aerobios gram negativos, con las excepciones de P aeruginosa, Enterobacter sp. y Acinetobacter sp.
Estos patgenos se encuentran usualmente en pacientes en quienes la infeccin se ha desarrollado despus de una hospitalizacin prolongada o despus de un tratamiento con drogas antimicrobianas en la comunidad.

El monobactmico aztreonam tiene excelente actividad en contra de aerobios gram negativos, incluyendo Pseudomonas sp, pero no tiene actividad en contra de microorganismos gram positivos o anaerobios. No es nefrotxico. Varios estudios comparando clindamicina ms aztreonam y clindamicina ms aminoglucsido han mostrado eficacia similar en el tratamiento de infecciones intraabdominales.

Las fallas clnicas del tratamiento con clindamicina y aztreonam fueron debidas a microorganismos gram positivos resistentes a clindamicina.

 Las

penicilinas efectivas en contra de pseudomonas (p. ej. carbenicilina, ticarcilina y piperacilina) no son recomendados como monoterapia de sepsis intraabdominal debido al incremento en la resistencia de los aislados del grupo de B. fragilis.

 La

combinacin de piperacilina y tazobactam puede ser la combinacin ptima de una penicilina con un inhibidor de beta-lactamasa debido a que estos agentes tienen un ms amplio espectro de actividad en contra de enterobacterias que el que tienen otros inhibidores de betalactamasa.

 Los

carbapenems, tienen excelente actividad in vitro en contra de anaerobios (incluyendo el grupo B. fragilis), bacilos aerbicos gram negativos (incluyendo P. aeruginosa) y S. aureus sensible a meticilina. cepas resistentes de B. fragilis han sido raramente detectadas.

Las

 Describen

pacientes con circunstancias que incrementan los rangos de falla en el tratamiento, aumento de la severidad, o los pacientes con infeccion relacionada a cuidados de salud.

Adultos mayores que residen en asilos o relacionados a cuidados hospitalarios. Estos factores incrementan el riesgo de infeccion causada por MDR bacterias.

Incluye community-onset and hospital-onset.

De inicio en la comunidad casos con al menos 1 de los sig. historia de ciruga, dialisis, hospitalizacion reciente, residente de asilos. Adquirida en el hospital casos con cultivo + obtenido de un sitio normalmente esteril 48hrs posterior a la admisin.

Se recomienda tratamiento emprico usando: Meropenem, imipenem/cilastatin, doripenem, piperacillin/tazobactam

ciprofloxacin + metronidazole,

ceftazidime or cefepime + metronidazole, aztreonam + metronidazole + vancomycin.

Revista de la Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva Nmero Number 4 July-August 2002 Intra-abdominal Sepsis: Newer Interventional and Antimicrobial Therapies Joseph S. Solomkin, MDa,*, JohnMazuski, MD, PhDb