SFILIS CONGENITA Y GESTACIONAL

Jaime A. Lorduy G. Bacterilogo Especialista en Microbiologa Clnica Colegio Mayor de Antioquia-USB

Treponematosis humanas
Orden: Familia: Gnero: Spirochaetales Spirochaetaceae Treponema

Especie: T. pallidum y T. carateum Subespecie: T. pallidum subespecie pallidum T. pallidum subespecie pertenue T. pallidum subespecie edemicum T. carateum

Treponemas patgenos
Organismo T.pallidum subesp. pallidum T. pallidum subesp. pertenue Enfermedad Sfilis como ITS Pian, buba o frambesa tropical Distribucin Mundial Poblacin blanco Sexualmente activos Transmisin Sexual Infeccin congnita s

Trpico: frica, Suramrica, el Caribe e indonesia Zonas ridas y desrticas de frica y Asia reas clidas semihumeda s, Centro y Sur amrica

Nios

Por contacto con piel

No

T. pallidum subespecie edemicum

Bejel o sfilis endmica

Nios y adultos

Membranas mucosas

Rara

T.carateum

Carate, pinta o mal de pinto

Nios y adolescentes

Por contacto con la piel

No

Estimativo de casos nuevos de sfilis anuales segn OMS

Otras espiroquetas asociadas a los humanos

Organismo Espiroquetas orales Especie T.denticola T. sacranskii T. vicnentii T. pectinovarum T. skoliodontum T. maltophilium T. medium T. amylovorum T. parvum T .phagodermis T.refrigens T. minutum Brachyspira pilosicola B. aalborgi Habitat

Placa dental y gingival

Espiroquetas asociadas a la piel Espiroquetas intestinales

Secreciones sebceas en regin genital Colon, recto y eses

Caractersticas de los treponemas

Dimetro 0.18 m y longitud de 6 a 20 m. Extremos punteados. Flagelo insertado en ambos extremos, extendido a lo largo de todo el cuerpo de la clula, dentro del espacio periplasmtico (movimiento en sacacorchos). Altamente susceptibles al ambiente, mueren rpidamente. (Microaeroflicos y anaerobias) No son cultivables en medio slidos, solo en animales. (Replicacin 30 horas)

Hbitat y epidemiologa
T.pallidum y T.carateum exclusivos de los humanos.
Sfilis: Una de las ITS ms frecuentes, 12 millones de casos al ao. Grupo ms afectado 15 a 34 aos Grupos de mayor riesgo: TS, militares, reclusos, poblaciones hacinadas y adolescentes. Sfilis endmica: Desiertos y regiones clidas de frica y Asia. Se transmite por contacto directo y por utensilios de cocina. Ms frecuente en nios de 2 a 15 aos

Descripcin clnica
Sfilis, primaria Un estadio de infeccin con Treponema pallidum caracterizado por uno o ms chancros; los cuales pueden diferir considerablemente en su localizacin y presentacin clnica

Ppula a ulcera indolora con bordes levantados (10-90 das de la infeccin)

Linfoadenopatias regionales 1 a 2 semanas despus de la aparicin del chancro Curacin espontanea de la ulcera 2 meses siguientes (falso alivio)
CDC, Definicin de caso. 1996

Descripcin clnica
Sfilis, secundara Un estadio de la infeccin causado por T. pallidum y caracterizado por lesiones mucocutneas localizadas o difusas a menudo acompaadas de linfoadenopatias generalizadas. El chancro primario puede estar presente Aparece primero el Sndrome seudogripal: dolor garganta, cefalea, fiebre, mialgias, anorexia, linfoadenopatias Duracin del exantema desde semanas hasta 5 meses con desaparicin espontanea
CDC, Definicin de caso. 1996

Lesiones elevadas: Condilomas latos

Descripcin clnica
Sfilis, latente

Estadio de infeccin causado por T. pallidum en los cuales el organismo persiste en el cuerpo de la persona infectada sin causar sntomas o signos. La sfilis latente se subdivide en: temprana, tarda, y de duracin desconocida con base en el tiempo de infeccin

CDC, Definicin de caso. 1996

Descripcin clnica
Sfilis, latente temprana

Una subcategora de la sfilis latente. Cuando la infeccin inicial ha ocurrido en los 12 meses previos.
Una subcategora de la sfilis latente. Cuando la infeccin inicial lleva ms de 1 ao de haber ocurrido.

Sfilis, latente tarda

Una subcategora de la sfilis latente. Cuando los datos de la infeccin inicial no se pueden establecer en un tiempo Sfilis, latente de previo y los ttulos junto con la edad del duracin desconocida paciente pudieran hacer sospechar este estadio clnico. Edad 13-35 aos Ttulo de prueba no treponmica CDC, Definicin de caso. 1996 mayor o igual a 1: 32

Descripcin clnica
Neurosifilis Evidencia de infeccin con T. pallidum y compromiso del sistema nervioso central Sfilis, tarda, con manifestaciones clnicas diferentes de Neurosifilis (tarda benigna o gomosa benigna y sfilis cardiovascular)

Manifestacin clnica de sfilis tarda diferente a Neurosifilis, que puede incluir lesiones inflamatorias del sistema cardiovascular, piel y hueso.
Raramente otras estructuras (Ej.: TRS e inferior, boca, ojos, rganos abdominales, reproductivos, sistema linftico y msculo esqueltico).
CDC, Definicin de caso. 1996

Generalmente se manifiesta despus de 15 a 30 aos de una infeccin no tratada

Definiciones
Sifilis congenita: Es sfilis gestacional: Se el recin nacido, define como una mujer mortinato o aborto, de gestante con prueba madre con sfilis serolgica de seleccin para gestacional con sfilis (RPR o VDRL) tratamiento reactiva en 1:8 o ms inadecuado o sin diluciones, o en menor dilucin si ella tiene una tratamiento. prueba treponmica reactiva

CDC, Definicin de caso. 1996

Tratamiento inadecuado
Consiste en: cualquier terapia materna con antibitico diferente a la penicilina, terapia administrada a la madre con menos de 30 das de anterioridad a la terminacin de la gestacin.

Descripcin clnica
Sfilis, congnita

Una muerte fetal que ocurre despus de las 20 semanas de gestacin o en la cual el feto pesa mas de 500 g y la madre tuvo una sfilis no tratada o inadecuadamente tratada.

CDC, Definicin de caso. 1996

Pruebas de laboratorio para el diagnstico de la sfilis

1. 2. 3. 4. Examen microscpico directo: Campo Oscuro Inmunofluorescencia directa (IFD) Pruebas no treponmicas: VDRL RPR Pruebas treponmicas: FTA-ABS MHA-TP Deteccin directa de antgenos

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Examen microscpico directo: se recomiendan cuando hay lesiones presentes - Se consideran confirmatorias de sfilis

Sfilis primaria (chancro) Sfilis secundaria (Condilomas y otras formas cutneas) Lesiones tempranas de sfilis congnita

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Examen microscpico directo: campo oscuro Informe de resultado: Se observ T pallidum con forma y movimiento caractersticos
- Sensibilidad 80%

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Examen microscpico directo: IFD Informe de resultado: Se observ por IFD treponemas inmunolgicamente especficos para T. pallidum - Sensibilidad 100 %

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas no treponmicas
Usos: Pruebas de tamizaje: Dx Seguimiento postratamiento Limitaciones: Falta de sensibilidad en sfilis temprana y tarda Fenmeno de prozona Falsos positivos

Pruebas no treponmicas

Falsos positivos agudos (menos de 6 meses)

Hepatitis Mononucleosis infecciosa Neumonas virales Malaria Vacunaciones Varicela Sarampin Otras infecciones virales

Pruebas no treponmicas
Falsos positivos Embarazo agudos (menos de TB 6 meses) Linfomas Endocarditis Errores en la tcnica y en el laboratorio

Pruebas no treponmicas
Falsos positivos Enfermedades del tejido crnicos (mas de conectivo Enfermedades 6 meses) asociadas con alteraciones de las inmunoglobulinas Adiccin a narcticos Envejecimiento Lepra Enfermedades malignas

Sensibilidad y especificidad de las pruebas no treponemicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.
Sensibilidad
Prueba Especificidad

Sfilis primaria

Sfilis secundaria

Sfilis latente

Sfilis tarda

VDRL

78 (74-87)*

100

95 (88-100)

71 (37-94)

98 (96-99)**

RPR

86 (77-100)

100

98 (95-100)

73

98 (93-99)

USR

100

95 (88-100)

99

RST

100

95 (88-100)

97

TRUST

100

98 (95-100)

99 (98-99)

* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC * * Rango de especificidad dado por los estudios del CDC

Usos de las diferentes pruebas de laboratorio

Pruebas treponmicas Usos: Verificar resultados de pruebas no treponmicas Confirmar diagnstico clnico cuando las pruebas no treponmicas no son reactivas (sfilis tarda)

Pruebas treponmicas
Falsos positivos
Son transitorios y de causa desconocida FTA-ABS: LES, discoide e inducido por medicamentos Edad avanzada Uso de sorbentes utilizados Drogadictos Lepra Enfermedades del colgeno

Sensibilidad y especificidad de las pruebas treponmicas. Porcentaje de sensibilidad en los diferentes estadios de la sfilis no tratada.
Sensibilidad Prueba Sfilis primaria Sfilis secundaria Sfilis latente Sfilis tarda Especificidad

FTA-ABS*

84 (70-100)

100

100

96

97 (94-100)**

MHA-TP

76 (69-90)

100

97 (97-100)

94

99 (98-100)

FTA-ABS DS

80 (69-90)

100

100

98 (97-100)

* Rango de sensibilidad dado por los estudios del CDC ** Rango de especificidad dado por los estudios del CDC

INTERPRETACIN
VDRL reactivo cualquier titulo + FTA-ABS reactivo = treponematosis actual o pasada. VDRL reactivo bajos ttulos + FTA-ABS no reactivo = falso positivo VDRL no reactivo + FTA-ABS reactivo = treponematosis curada o pasada. No existen falsas reacciones en LCR para VDRL = Neurosifilis.

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis temprana (primaria y secundaria)

Lesin
Dudoso o negativo

VDRL o RPR

No reactivo

Repetir a la semana, 1 mes y 3 meses

Reactivo FTA-ABS No reactivo

Falso positivo

Campo oscuro o inmunofluorescencia Reactivo Positivo Tratamiento

Tratamiento

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis latente

Historia sospechosa de sfilis
Serologa reactiva de menos de 1 ao Serologa reactiva de duracin desconocida o mayor de 1 ao

Repetir VDRL o RPR

Reactivo No reactivo

Repetir VDRL o RPR

Reactivo

Falso positivo

No reactivo

FTA-ABS
Reactivo

FTA-ABS
Reactivo

No reactivo

Falso positivo

Puncin lumbar para VDRL de Lquido cefalorraqudeo

Reactivo

Tratamiento sfilis temprana

Tratamiento para sfilis latente o tarda

Serologa en el diagnstico y el tratamiento de la sfilis tarda

Reactivo Reactivo No Reactivo

Sospecha clnica
Si

Repetir
No reactivo

FTA-ABS

Falso positivo

Reactivo

VDRL o RPR

Falso positivo

No Reactivo Reactivo

Puncin lumbar para VDRL de lquido cefalorraqudeo

FTA-ABS

Evolucin desconocida
Reactivo

No Reactivo

No sfilis

Tratamiento para sfilis tarda

VDRL - RPR A LA MADRE

NO

REACTIVO

SI

MADRE CON FACTORES DE RIESGO EN 3er TRIMEST RE

SI

VDRL - RPR AL 3 er TRIMEST RE

NO

VDRL - RPR AL PARTO

NO REACTIVO

SI

TRATAMIENTO A LA MADRE

SI REACTIVO

TRATAMIENTO A LA MADRE Y AL RECIEN NACIDO

SEGUIMIENTO

NO

FIN

MUJER CON SIFILIS GESTACIONAL

EVALUAR ESTADIO DE LA INFECCIN

NO

EDAD GESTACIONAL >34 SEMANAS

SI

SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI

NO

SIFILIS DE EVOLUCIN INDETERMINADA LATENTE, TARDIA O TERCIARIA SI

NO

PENICILINA CRISTALINA IV 4'000.000UI C/4HORAS POR 10 - 14 DIAS

PENICILINA IM 2.4'000.000UI POR SEMANA POR 3 DOSIS

PENICILINA BENZATINICA IM 2.4'000.000UI 1 DOSIS

BUSQUEDA DE CONTACTOS SEXUALES

BUSQUEDA DE OTRAS ETS

RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO

DISMINUCIN DE TITULOS >2 DILUCIONES SI

NO 1

NO

RPR O VDRL CUANTITATIVOS A LOS 6 MESES DEL TRATAMIENTO

< DE 1.8 O NO REACTIVO

SI

FIN

RN CON SIFILIS CONGENITA

PENICILINA CRIST ALINA 100000 A 150000 UI/Kg/IV 2 DOSIS POR DIA POR 7 A 10 DIAS

CONTROL CLINICO Y RPR O VDRL CUANTITATIVO A LOS 3 MESES DEL TRATAMIENTO

NO

DISMINUCIN DE TITULOS > DE 2 DILUCIONES SI

CONTROL CLINICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 6 MESES DEL TRAT AMIENTO. SI VDRL +, PUNCION LUMBAR Y VDRL EN LCR

NO

CLINICAMENTE SANO Y TITULOS < DE 1.8 VDRL-EN LCR SI

CONTROL CLINICO Y RPR OVDRL CUANTITATIVO A LOS 12 MESES DEL TRAT AMIENTO.

NO

CLINICAMENTE SANO Y TITULOS < DE 1.8 SI

FIN

Transmisin congnita

Sfilis primaria y secundaria es del 100%

Sfilis latente temprana

50% Nacimiento pre trmino 50% SC

20% Sanos 70% Sfilis latente tarda

Cuadro clnico en la Recin nacido (> 50% asintomticos al nacer)

Sfilis temprana (2 primeros aos de vida)

Sfilis primaria

Sfilis tarda (despus de los 2 aos)

Sfilis tardia

Osteocondritis caracterizada por epifisitis

Rinitis- Nariz en silla de montar

TRATAMIENTO SIFILIS GESTACIONAL El esquema a elegir depende de si la edad gestacional. Si es mayor de 34 semanas, debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das. Si existe amenaza de parto pretrmino se remitir por alto riesgo. Debe intentarse el diagnstico del compromiso fetal.

TRATAMIENTO SIFILIS GESTACIONAL

Si la edad gestacional es menor de 34 semanas, el esquema se seleccionar segn el estadio, as: Sfilis de evolucin indeterminada, o latente tarda, o terciaria excepto neurosfilis : penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI cada semana por tres dosis. Sfilis primaria, o secundaria, o latente temprana : penicilina benzatnica intramuscular a 24 millones de UI una dosis. Neurosfilis: penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 das.

TRATAMIENTO SIFILIS CONGENITA

Los esquemas antibiticos especficos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 das. O Penicilina G procanica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14 das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo esquema de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intrahospitalaria. Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefaloraquideo, el tratamiento se har con penicilina cristalina durante 14 das.