MUERTES MATERNAS

INFECCIN HIPERTENSIN HEMORRAGIA

TEMAS A DESARROLLAR
Fiebre puerperal Infeccin uterina Prevencin de la infeccin Complicaciones de las infecciones plvicas Infecciones del perineo, vagina y cuello uterino Sndrome de choque txico

ESTADSTICA INTRAHOSPITALARIA

FIEBRE PUERPERAL
DEFINICIN: T = 38 2 o mas das(no 24) Mayormente por ITU Picos altos = S grupo A o B

Infeccin Uterina
Las infecciones uterinas han recibido el nombre de: Endometritis Endomiometritis Endoparametritis Ya que esta infeccin no abarca solo la decidua sino el miometrio y el tejido parametrial se denomina: METRITIS CON CELULITIS PELVICA

 La va del parto es el factor de riesgo aislado ms importante y significativo para la aparicin de la infeccin uterina postparto
1.-Parto Vaginal: incidencia de 1.3%; con factores de riesgo 6% (13% en mujeres con infeccin intra-amnitica)

2.-Cesrea: incidencia vara de acuerdo a factores socio-econmicos y se ha modificado con el uso de antibitico-profilaxis (13 a 27% dependiendo del centro). Factores de riesgo: duracin del trabajo de parto y ruptura de membranas, los exmenes cervicales mltiples y el monitoreo fetal interno.

Causas Predisponentes
1.-Situacin socio-econmica precaria 2.-Anemia (evidencias no concluyentes) 3.-Nutricin (rol poco claro) 4.-Relaciones sexuales (no se ha demostrado aumento de incidencia) 5.-Colonizacin del tracto genital inferior (estreptococos del grupo B, Chlamydiatrachomatis, Mycoplasma hominis y Gardnerella vaginalis) ha sido entonces asociada con aumento del riesgo

Otros Factores
Embarazo mltiple Juventud materna y nuliparidad Induccin prolongada del trabajo de parto Obesidad Liquido amnitico con meconio

 Chlamydiatrachomatis; ms frecuente en adolecentes, cuadro indolente de inicio tardo Mycoplasma; rol menos claro pero segn algunos autores tendra importancia) mayoritariamente en relacin con cesrea.

ESTUDIO: Los cultivos bacterianos tienen escasa utilidad clnica (tracto genital), los hemocultivos tienen en condiciones ptimas no ms de un 24% de positividad

Patogenia
Parto vaginal: casi siempre se encuentra en el sitio de implantacin de la placenta, la decidua y el miometrio adyacente. Cesrea: incisin quirrgica infectada; las bacterias de la vagina y crvix llegan al LA durante el TP e invaden el tejido uterino.

Evolucin Clnica
1.-Fiebre: proporcional a la extensin de la infeccin 2.-Dolor abdominal: en uno o ambos flancos del abdomen asociado a dolor parametrial, signo de menor validez en cesrea 3.-Loquios de mal olor (relativo) 4.-Leucocitocis: 15.000 a 30.000 cel/ml. de validez no absoluta

 La fiebre es el ms importante criterio de diagnostico de Metritis post-parto

Tratamiento
Metritis leve: Tx antimicrobiano PO ambulatorio con

Metritis moderada o grave: Tx IV con antimicrobiano de amplio espectro

90% de las mujeres con este tratamiento mejora en las prximas 48-72hrs

Fiebre persistente
Flegmn parametrial, celulitis intensa Absceso plvico o de HOP Hematoma infectado Tromboflebitis plvica sptica

Esquema

Profilaxis
Antimicrobianos profilcticos perioperatorios reducen 70-80% tanto cesrea electiva y no electiva Medicamentos aislados Ampicilina Cefalosporinas de 1era generacin 5g de gel Metronidazol; (7-17%)

COMPLICACIONES DE LAS INFECCIONES PLVICAS

Infeccin de las heridas: Factores de riesgo: Diabetes Tx con corticoesteroides Inmunosupresin Anemia Hemostasia deficiente con formacin de hematomas.

 Abscesos de la incisin abdominal: precedidos de una infeccin uterina, fiebre persistente; puede acompaarse de eritema y secrecin. Tx: ATB y drenaje quirrgico

 Dehiscencia de las heridas: Separacin de la fascia, la mayor parte se manifiesta al 5to da operatorio a travs de una secrecin serossanguinolenta. Hay infeccin de la fascia y necrosis de los tejidos. Tx: realizar cierre secundario dentro del quirfano.

 Fascitis necrosante: rara y mortalidad elevada, complicacion de una incisin abdominal despus de una cesrea o de una episiotoma o laceracin. Necrosis considerable, mayormente por SBH del grupo A pero por lo general es polimicrobiano. Tx ATB, desbridacin con mrgenes amplios de la incisin de la fascia o malla sinttica.

FACTORES DE RIESGO MAS COMUNES: Diabetes Obesidad hipertensin

 Peritonitis: Mayormente por complicacin por metritis, necrosis de la incisin uterina y dehiscencia. Cstp previa + parto vaginal Rompimiento de abscesos Difcil clnica por la flacidez de la pared abdominal

Signos y sntomas
Dolor intenso leo adinmico = distensin abdominal Fiebre

Infeccin de los anexos

Es raro. Origina absceso ovrico Suele ser unilateral Pte suele consultar entre 1-2 semanas posparto.

FLEGMN PARAMETRIAL

 Es la forma de una celulitis pronunciada que forma un rea de induracin dentro del ligamento ancho. La fiebre persiste durante mas de 42 a pesar del tx ATB Suele ser unilateral limitado a la base del ligamento ancho aunque puede extenderse. Ocasiona necrosis y separacin de hop en utero causando peritonitis La mayora mejora con tx ATB La mejor ayuda paraclnica es la TAC

TROMBOFLEBITIS PLVICA SPTICA

Embolia sptica. La infeccin puerperal puede extenderse hasta las venas ovricas que uede abarcar uno o ambos plexos venosos ovricos. La frecuencia es baja. Suele mejorar despus del tx ATB Es posible palpar una tumoracin dolorosa a cada lado. La adicin de heparina no acelera la recuperacin

INFECCIONDE DEL PERINEO, VAGINA Y CUELLO UTERINO

Las infecciones de la episiotoma no son comunes. Se da mayormente infeccin y/o dehiscencia que son mas graves en laceraciones de grdos altos. La peor complicacin es el choque sptico.

Patogenia y evolucin clinia La dehiscencia casi siempre se acompaa de infeccion Los factores de riesgo son trastornos de la coagulacin, tabaquismo e infeccin por HVP. Secrecin purulenta y fiebre, edema vulvar, lcera y exudado. La mucosa se puede necrosar y desprender. Las laceraciones del cervix son comunes.

Tratamiento

ATB Drenajes Retirar puntos y vigilar Reparacin temprana con buenas tcnicas.

SNDROME DE CHOQUE TXICO

Signos y sntomas Fiebre, cefalea, confusin mental, eritema macular difuso, edema subcutneo, nauseas, vmito, diarrea lquida y hemoconcentracin Insuficiencia renal seguida de insuficiencia heptica, CID y colapso circulatorio FISIOPATOLOGA El agente etiolgico mas comn encontrado es el SA con la endotoxina del choque txico El segundo agentes es el SBH del grupo A los serotipos M1 y M3 TX es hidratacin masiva, respiracin mecnica con presin positiva y dilisis renal y ATB por supuesto x)

CASO CLNICO