Caso clnico Medico Interno: Araceli Domnguez Alfonso

HGZ 11

31/03/12 05:39hrs . TA 120/80 FC 68X' FR20X'.

Urgencias 1er contacto. Paciente femenino de 36 aos de edad, acude referida de su UMF con diagnostico de sindrome doloroso abdominal en estudio / PO colecistectomai, APP: niega antecedentes de enfermedad cronicodegenerativas, alergicos negados, el pasado 23/03/12 fue intervenida quirurgicamente por colecistectomia convenciona por colecistitis aguda sec a litiasis vesicular, ssientdo egresada el dia 26/03/12. PA incia su padecimiento el dia 26/03/12, con dolor abdominal asi como vomitos de 2 dias previos, sin alzas termicas. EF: ppaciente con fascies de dolor, quejumbrosa, sv en parametros normales, conciente, palidez de tegumentos, normocefalo, ojos simetricos, narinas permeables, orogaringe deshidratada, cuello corto cilindrico, cardiorrespiratorio estable, abdomen blando depresible, doloroso en hipocondrio derecho y marco colico, rebote positivo, peristalsis presente, extremidades simetricas e integras. Indicaciones:
1. permanecer en el servicio 2. ayuno hasta nueva orden 3. cama con barandales 4. CGE y SVPT 5. soluciones: 1. sol. Glucosada al 5% 100cc para 8 horas medicamentos: 1. butilhioscina 10mg iv du 2. ketorolaco 30mg iv du 3. solicito rx de abdomen de pie y

NOTA DE CIRUGIA GENERAL: 31/03/12 06:40 NOTA DE INGRESO PRIMER CONTACTO paciente femenino de 36 aos, con antecedente de colecistectomia convenciona, el dia 23 de marzo, con lab previos BT 0.49, BD 0.26, BI 0.23, amilasa 17, como hallazgo qx vesicula 10x4cm,, cistico 3mm, vesicula sin litos en su interior, dejando gelfoam en lecho vesicular, no tolera la via oral, en el postoperatorio, prolongando el ayuno, se egresa el dia 26. refiere inicia el dia 26 por la noche, con dolor de tipo colico en hipocondrio derecho, dolor en epigastrio, de tipo transfictivo, compaado de nauseas de contenido gastrobiliar, el cual mejora con el dolor, niega fiebre, a su EF conciente, consciente, orientada, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen con herida quirurgica subcostal derecha, no eritema, no exudado no sangrado, bein afrontada, doloroso a la palpacion en hipocondrio derecho yflanco derecho, no se palpan plastrones, rebote positivo. Labs 31/03/12 gluc 228, urea 12.8, creat 0.7, BUN 6, BT 1.3, BD 0.80, BI 0.50, prot totales 7.1, globulinas 3.2, albumina 3.9, ALT 391, AST 282, AMILASA 1457, DHL 573. USG: higado de morfologia normal, ausencia quirurgica de vesicula biliar, coledoco de 11mm, vena porta 11mm, se identifica liquido perihepatico, peripancreatico, hueco pelvico corredera derecha 30-60cc. GASA ph 7.41, pCo2 22, pO2 73, Htc 30%, BE ecf 10.7.

 NOTA DE INGRESO CIRUGIA: Paciente femenino de 37 aos de edad con diagnostico de dolor abdominal en estudio/po colecistectomia convenciona/ desc coledocolitiasis residual/ pancreatitis aguda AHF: madre con has en tratamiento, CA de higado padecido por su abuela. APNP: originario de limones, residente de teocera- veracruz, ama de casa, habita en casa con todos los serv de urbanizacion, niega tabaquismo y alcoholismo, realiza 3 comidas al dia de buena cantidad y calidad, convivencia con animales positiva 1 perro y 1 gato,. APP: niega cronicodegenerativos. Con antecedente de colecistectomia convencional, menciona nota de hallazgo transoperatorio, cistico de 3mm, vesicula biliar de 10x 4 cm, no se encontraron litos, gelfoam en sitio quirurgico. PA: incia con dolor abdominal en epigastrio el dia de su egreso el dia 26/03/12, mesogastrio, irradiado a espalda, transfictivo, intermitente, con intensidad del dolor de 10/10, presencia de dos vomitos gastrobiliar, anorexia, niega hipertermia, e ictericia, actualmente la paciente presenta distension abdominal. EF: signos vitales 130/88, temp 36.5c, FR 20 x min, FC 75 x min. Conciente, cardiorrespiratorio sin compromiso, con sonda nasogastrica a derivacion, drenando material gastrobiliar, abdomen blando depresible, ruidos peritalticos presentes, con dolor a la palpacion en epigastrio, sin datos de irritacion peritoneal, se palpa plastron a nivel de epigastrio de 4cm de diametro., ruidos peristalticos hipoactivos. Cuantificacion de liquidos: total de ingresos: 1550ml, total de egresos 705ml. LABORATORIOS: BH leucos 11.1, hb 13.5, hto 38.9, plaquetas 422, glucosa 228, urea 12.8, creat 0.7, BT 1.3, BI 0.8, BD 0.5, ALT 391, AST 282, Amilasa 1457, DHL 573. usg: reporta auseancia de vesicula biliar, coledoco de 11 mm, porta 11, liquido perihepatico, peripancreatico en hueco pelvico, y corredora derecha de 30-60cc, pble .litiasis residual. Plan: ayuno, antibiotico profilactico, control estricto de liquidos, revaloracion criterios de ranson 48 horas posteriores.

1.-EL CUADRO CLINICO PRESENTADO AL INICIO ES COMPATIBLE CON:

COLECISTITIS: FALSO La colecistitis aguda es secundaria a calculos biliares en 90-95% de los casos, la cole acaudaloza aguda es una patologia que ocurre de forma comun en enfermos con otras afecciones agudas, la causa es una masa que obstruye el conducto cistico. Lo que ocasiona distensin de la vescula biliar , ULCERA GASTRICA: FALSO inflamacin y edema en su pared,. La ulcera peptica es un diagnostico en pacientes externos, y se debe a la infestacion de helicobacter que predispone ulceracin x hipersecrecin de acido y alteracin de los mecanismos de defensa de la mucosa, Los pacientes con ulcera se quejan de dolor abdominal fijo de naturaleza ardorosa y localizado en epigastrio

1.-EL CUADRO CLINICO PRESENTADO AL INICIO ES COMPATIBLE CON:

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA: FALSO Sndrome clnico caracterizada por dolor o malestar persistente o recurrente localizado en la parte central de la mitad superior de abdomen en ausencia d enfermedad orgnica, son pacientes que presentan sndromes superpuestos, su origen es gastroduodenal. y se caracteriza por dolor o malestar localizado en la parte central de la mitad superior del abdomen, acompaado d sntomas como distensin, plenitud, saciedad temprana, pirosis, nauseas o vomito

1.-EL CUADRO CLINICO PRESENTADO AL INICIO ES COMPATIBLE CON:

PANCREATITIS AGUDA: VERDADERO es una enfermedad inflamatoria del 0ancreas que se acom0aa de fibrosis,, y se inicia rincioalmente x carlculos biliares, alcohol, traumatismo, e infecciones. 90%de los casos se debe a dos factores, colelitiasis de las vias biliares y alcoholismo, 10-20% deende de una enfermedad idioatica, se inicia con la activacion del cimogeno digestivos dentro de las celulas acinares, lesionandolas y desencadenando una resuesta de celulas inflamatorias, y generando citocinas y otros mediadores de inflamacion.

2.-SON FACTORES DE RIESGO PARA PANCREATITIS

EDAD: VERDADERO Es considerado un factor d riesgo de gravedad la pancreatitis aguda en pacientes mayores de 55 aos, por ende es un factor de riesgo para dicha patolgia.

SEXO: FALSO: Se dic que existe relacin entre la pancreatitis y el sexo femenino, sin embargo esto se debe a una alta incidencia d colelitiasis en la mujer como procso desencadenante de una pancreatitis.

2.-SON FACTORES DE RIESGO PARA PANCREATITIS

RESIDENCIA: FALSO La patologa se asocia principalmente a procesos autoinmunes o a procesos metablicos desencadenantes, no se conoce adems de la edad un factor ambiental que condicione la patologa CIRUGIA PREVIA: VERDADERO El 80-90% de los casos se debe a dos factores, colelitiasis d las vias biliares y alcoholismo el 10-20% rstante depende de una enfermedad idopatica o un traumatismo, operaciones que da respusta inflamatoria.

3.- SON FACTORES DE RIESGO PARA GRAVEDAD:

EDAD : VERDADERO Es un factor de riesgo de gravedad ya que existen estudios no aleatorizados que confirman la edad mayor de 55 aos como riesgo de gravedad de la pancreatitis, establecido en uno de los criterios de ranson en las primeras 24 horas.

LEUCOCITOSIS 11 100: FALSO Dentro de los criterios de ranzn para medir el pronostico de un evento pancretico se establece como cifra mnima niveles de leucos por arriba de 16 000. ya que l proceso de inflamacin de acuerdo a la evolucin del cuadro

3.- SON FACTORES DE RIESGO PARA GRAVEDAD:

AMILASA 1457: La amilasa producida en las glndulas salivales y el pncreas se eleva 2-12HRS despus de los sntomas y alcanza su concentracin mxima a las 48 horas, recuperando sus cifras normales hasta 3-5 das despus del cuadro, con un nivel de especificidad nicamente cuando se eleva 3 veces mas del valor normal. Por ende s un parametro modificable con procesos inflamatorios asociados, como isquemia, peritonitis, IRC.

GLUCOSA 220: VERDADERO Este es un parametro evaluable dentro d los criterios de RANSON para medir la gravedad de la patologia y se considera positivo por arriba de 220mg/dl, tomando en cuenta que 3-5 signos da un indice de mortalidad dl 10% DHL 573: VERDADERO:

4.-SON MEDIDAS APROPIADAS EN ESTE PACIENTE:

AYUNO: VERDADERO El tratamiento inicial mas importante en el cuidado intensivo y conservador es la restriccin oral d medicamentos y lquidos, as como la restitucin d lquidos y electrolitos por va parenteral, estimada mediante la presin venosa central y la diuresis.

GASA: VERDADERO: un parmetro dentro de la valoracin de gravedad de ranson s la presin de O2 y el exceso de base, cifra que se puede encontrar en la medicin de la sangre arterial

4.-SON MEDIDAS APROPIADAS EN ESTE PACIENTE:

Rx de abdomen; VERDADERO La placa simple de abdomen es til para apoyar l diagnostico d pancreatitis aguda a travs de signos radiolgicos indirectos como son leo reflejo en hemiabdomen, dilatacin segmentaria del colon transverso y ascendente, desaparicin de la grasa peritoneal, borra miento del psoas izquierdo y presencia de ascitis.

SON ACCIONES OMITIDAS EN ESTE PACIENTE:

TAC: VALORADA: VERDADERO Es el procedimiento de mayor utilidad para determinar la existencia de necrosis, que permite valuar las complicaciones locales y la gravedad de las lesiones. Su valor predictivo tiene una especificidad del 92% y una sensibilidad dl 90% nicamente cuando e realiza despus de las s ROTEINA C REACTIVA : VERDADERO: 48h d iniciado l cuadro. Adems de Existen varios estudios d investigacin que evaluar colecciones liquidas e sugieren marcadores adicional que pueden infeccin de la necrosis. tener valor pronostico e incluyen protenas de Los hallazgos tiles son crecimiento fas aguda como la protena c reactiva, la pancretico, colecciones liquidas y macro globulina, elastasa de PMN: densidades heterogenias del parnquima.

SON ACCIONES OMITIDAS EN ESTE PACIENTE:

CRE: VERDADERO: La causa mas comn de pancreatitis biliar aguda es la litiasis biliar, esos clculos pueden causar futuros episodios y por esto se debe decidir el momento oportuno de la eliminacin quirrgica o endoscpica,
ANALGESIA: VERDADERO: Ta establecido que el dolor abdominal no controlado contribuye a la funcin ventilatoria defectuosa, as como a la inestabilidad hemodinmica, y esto s puede mejorar con la administracin d opiceos

Fuentes:

SCHWAARTZ. Manual de cirugia. 8va edicion, mc graw hill

ROESCH, federico, Remes troche. Gastroenterologia clnica 2da edicion, ditorial alfil. 2008 Guia de practica clinica IMSS.- pancreatitis aguda