BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NO DESPOLARIZANTES(BNMND) AMINOESTEROIDES

R1A FRANCISCO JAVIER HERNNDEZ

BNMND
Ocupan pasivamente los receptores postsinapticos y presinapticos de la union neuromuscular y bloquean la accion despolarizadora normal de la acetil colina -1942 d-Tubocurarina Curares Curarizacion Descurarizacion Recurarizacion Esteroides 1967 Bromuro de Pancuronio 1980 Broruro de Pipecuronio 1984 Bromuro de Vecuronio 1995 Bromuro de Rocuronio 1999 Bromuro de Rapacuronio

Pancuronio
BNMND sintetico larga duracin Sintetisado a partir malouetina(malouetia bequaertiana) Quimica:2 fragmentos similares AcC a un anillo esteroide rigido de androstano de 17 atomos de carbono

farmacocinetica
Fase rapida de la caida de los niveles plasmanicos despues de su admon. IV tiene una pendiente significativamente menor que los BNMND de duracin intermedia(larga duracion) Metabolismo hepatico por hidrlisis de los grupos acetilo en las posiciones 3 y 17: 3-desacetilpancuronio(se recupera el 20% dosis admon. en orina y el 5% en bilis), 17 desacetil pancuronio y 3,17 desacetil pancuronio Actividad bloqueadora equivalente al 50% del pancuronio y es excretado principalmente por el rion Utilizando modedo bi o tricompartimental: vd.:0.26 a 0.84 L/kg Cl:1.7-1.9ml/kg/min T1/2B 110-140 min Larga duracin de accin

Farmacodinamia
DE50 bajo AGB es de 0.036mg/kg DE95 es de 0.067mg/kg(0.059-0.081) Dosis Intubacin: 0.1mg/kg (inicio de accin 34min,duracion accion clinica 60-80min, duracin total 120-160min) y mantenimiento 0.015mg/kg 30-40min Indice de recuperacin 25-75% 35-47 minutos(lento)valorar uso de anticolinesterasicos(2.5mg de neostigmina logran una reversion completa en 3 a 14 min. Si existew una recuperacion expontanea del 20%

Efectos Secundaros
Compite con AcC por los receptores nicotnicos pre y postsinapticas de la PNM, pero esta competencia no es especifica, actuando tambin sobre receptores muscarinicos del corazn y SNA Efectos CV(bloquea receptores presinapticos muscarinicos Mu2 localizados en el nodo sinusal y musculo cardiaco) ,aumenta FC y TA sin modificarse la resistencia vascular sistmica y la presin capilar pulmonar SNA (aumento de la actividad simpatica por aumento de liberacion NA o por inhibicin de su recaptura)

Caracteristicas del paciente

IR disminuye CL y aumenta t1/2B (489) Cirrosis heptica t1/2B se duplica(210min) debido a aumento Vd y disminucin CL. Nios DE95 0.072mg/kg RN, 0.066mg/Kg <1ao, 0.093mg/Kg >1ao, tiempo de inicio 2.4 min. Ancianos t1/2B aumentada(aumento del 50% duracin de accin clnica y 66% del ndice de recuperacin).

Indicaciones y contraindicaciones
Intervenciones de larga duracin y VM en el postoperatorio. Contraindicado en feocromocitoma, asociado a halotano y antidepresivos triciclicos Puede producir ritmo nodal, disociacin AV y taquiarritmias.

VECURONIO
BNMND aminoesteroideo de duracion intermedia, poca acumulacin y ausencia total de efecto vagolitico Estabilidad hemodinamica Quimica: nucleo esteroidal con un radical similar a AcC incorporado en el anillo de su molecula y solo uno de los 2 amonios en forma cuaternaria(supresin del grupo metilo en posicin 2 N-piperidino) Inestabilidad en solucin acuosa por lo que se presenta en forma liofilizada

Farmacocinetica
Captacin hepatica rpida(rapido descenso de las concentraciones plasmaticas en la fase de distribucin) Union a proteinas plasmaticas es del 30% 80% del vecuronio es remobido por metabolismo hepatico y excresin biliar Metabolismo heptico(hidrlisis por desacetilacin: 3desacetilvecuronio que tiene el 80% de la potencia que el compuesto original. T1/2 3-5min, t1/2B 50-116minutos CL 5ml/kg/min y Vd: 0.2L/kg

Farmacodinamia
DE50 0.027mg/kg DE95 0.043mg/kg(0.037-0.059) Dosis de intubacion: 0.1mg/kg, inicio de accin 2.5minutos, Duracion clinica 35-45min, duracion total 6075min, Indice de recuperacin 25-75% de 11-12 min, dosis de repeticion 0.025mg/kg relajacion clinica por 15-20min Bloqueo residual puede ser antagonizado con neostigmina 0.4mg/kg

Efectos secundarios
Asociacion con altas dosis de opiaceos puede desencadenar bradicardia severa y asistolia (en pac. con patologa CV o en tx. betabloqueadores o bloqueadores de los canales de Ca),como carece de efecto autonomico al no estar protegido el SNParasimptico se manifiestan los efectos bradicardizantes de otras drogas o maniobras Qx.

Caracteristicas del paciente

IR estan moderadamente afectados CL, t1/2B mientras que Vd no se modifica(se traduce en minimas variaciones farmacodinamicas) IH comportamiento uniforme y dosis dependiente, con dosis >0.1mg/kg alteraciones farmacologicas muy evidentes, disminuye CL y aumenta t1/2B aumentando la duracin clnica(67 a 95 min) y duplicando el ndice de recuperacin (21 a 44min) Diferencias farmacocineticas en nios y adultos poco importantes. Curvas dosis respuesta son similares en jovenes y ancianos.

Indicaciones y contraindicaciones
Ideal para pacientes sometidos a cirugia cardiaca Contraindicado su uso pormas de 8 hrs especialmente si se asocia a uso de esteroides Cirrosis y colectasia

ROCURONIO
Accin similar al vecuronio pero inicio de accin mas corto, baja potencia y mayor liposolubilidad. Qumica: eliminacin del grupo metilo cuaternario de la posicin 2, remplazo del grupo acetato del anillo A, por un grupo hidroxi.

FORMA FARMACUTICA Y FORMULACIN

SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Bromuro de rocuronio ...................... 25 mg Agua inyectable, c.b.p. ....................... 2.5 ml SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Bromuro de rocuronio ...................... 50 mg Agua inyectable, c.b.p. .......................... 5 ml SOLUCIN INYECTABLE Cada frasco mpula contiene: Bromuro de rocuronio ...................... 100 mg Agua inyectable, c.b.p. ......................... 10 ml

Farmacocintica
Rpido descenso de las concentraciones plasmticas por alta captacin heptica, para ser eliminado en la bilis bajo la forma no metabolizada. Hgado su principal va de eliminacin. Da origen a 17-desacetilrocuronio. depuracin de 4 ml/kg/min; unin a protenas de un 30%.

Farmacodinamia
DE50 es 0.147mg/kg DE95 es 0.3mg/kg (0.257-0.521) Dosis de intubacin: 0.6mg/kg Inicio de accin 1.5min Ideal Intubacin SR Duracin clnica 40 min, duracin total 70min Dosis de mantenimiento 0.15mg/kg se obtienen prolongaciones de 15 a 20 min de relajacin clnica. Dosis de infusin 0.3 a 0.6mg/kg/h(5-10mcg/kg/min)

Efectos Colaterales
Mnimos a nivel de receptores muscarinicos del nono sinusal. Se han reportado reacciones alrgicas 1:3000

Caractersticas del paciente

IR parmetros mnimamente alterados. IH normal CL, pero t1/2B disminuida e ndice de recuperacin se duplica. No hay diferencia en paciente joven vs aoso.

Indicaciones
Hipersensibilidad y patologa heptica severa. En induccin secuencia rpida solo cuando succinilcolina esta contraindicada.

Pipecuronio
Accin ms prolongada que el pancuronio, pero no esta relacionado con efectos cardiovasculares ni liberacin de histamina. 3-desacetil pipecuronio Un 20% de la droga se metaboliza en el hgado por desacetilacin, el 80% se elimina sin cambios por el rin al igual que sus metabolitos. Vd: 0.027mg/kg DE95 0.42mg/kg Dosis intubacin: 0.1mg/kg, inicio de accin 3.5min, duracin clnica 80 a 120 min y duracin total 2 a 3 hr. con ndice de recuperacin de 44.5 min

 Mantenimiento 0.015 a 0.025mg/kg produce relajacin por 60 a 70 min. Gran estabilidad hemodinmica. Muy similar al pancuronio pero sin efectos vagoliticos Usado en cirugas cardiacas de larga duracin.

Interacciones de los BNMND.

El bloqueo neuromuscular se potencia con antibiticos (aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, espectinomicina y tretraciclinas), anestsicos locales, altas dosis de tiopental, ketamina, fentanilo, etomidato y propofol, diurticos de asa, magnesio, litio, bloqueantes ganglionares (trimetafan y hexametonio), hipotermia, hipokaliemia, acidosis respiratoria y administracin previa de succinilcolina.

- Los anestsicos voltiles disminuyen los requerimientos y prolongan la duracin del bloqueo - Se ha descrito parlisis recurrente con quinidina - La carbamacepina, fenitona, corticoides (administracin previa y prolongada), teofilina, noradrenalina y cloruro clcico pueden disminuir la duracin y/o magnitud del bloqueo neuromuscular

gracias