EPILEPSIA

MIP Jair Fernando Ortiz Maldonado

Definicion
Diccionario de epilepsia de la OMS: Afeccin crnica producida por diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epilptica) asociadas eventualmente a sntomas clnicos o paraclnicos. Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): Condicin caracterizada por crisis epilpticas recurrentes (dos o ms) no provocadas por alguna causa inmediatamente identificable.

Definicion
Crisis epileptica Diccionario de epilepsia de la OMS: Crisis cerebral consecuencia de una descarga neuronal excesiva. Comisin de Epidemiologa y Pronstico de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE): Manifestacin clnica presumiblemente originada por una descarga excesiva de neuronas a nivel cerebral. sta consiste en fenmenos anormales bruscos y transitorios que incluye alteraciones de la conciencia, motora, sensorial, autonmica, psicolgica, que son percibidos por el paciente o un observador. Convulsin aislada o simple: una o ms crisis epilpticas ocurridas en un perodo de 24 horas.

Epidemiologia

1,5 y 57 casos por 1.000 habitantes. .El 30-40% de las crisis epilpticas son generalizadas. Las crisis parciales vara entre el 45 y 65 %. Entre un 8 y un 30% de los casos son inclasificables.

Epidemiologia
Estimacin: 2.500.000 epilpticos en USA (Prevalenciaestimada: 6.6 por 1000 hab.). 28% de los epilpticos requieren tratamiento anualmente en los Servicios de Emergencia. Convulsiones: 1-2% de las consultas. 2 al 5 % de la poblacin tendrn al menos una convulsin no febril en su vida.

Clasificacion

CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS I Crisis parciales A. Crisis parciales simples 1. Con signos motores 2. Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales 3. Con signos y sntomas autonmicos 4. Con sntomas psquicos B. Crisis parciales complejas 1. De inicio como parcial simple seguida de alteracin de la conciencia 2. Con trastorno de conciencia desde el inicio C. Crisis parciales con generalizacin secundaria 1. Crisis parciales simples que se generalizan 2. Crisis parciales complejas que se generalizan 3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan II Crisis generalizadas A. Ausencias 1. Tpicas 2. Atpicas B. Mioclnicas C. Clnicas D. Tnicas E. Tnico-clnicas F. Atnicas III Crisis no clasificables

Clasificacion
Crisis parcial: activacin de un rea cerebral determinada. Crisis generalizada: activacin de ambos hemisferios cerebrales. Crisis simple: Se conserva el nivel de conciencia. Crisis compleja: cuando existe alteracin del nivel de conciencia.

Crisis parciales
Por crisis parcial se entiende aquella en las que las manifestaciones clnicas y electroencefalogrficas responden a la activacin de un rea cerebral determinada (foco epilptico), pudiendo ser crisis frontales, parietales, temporales u occipitales. Las crisis parciales pueden ser simples, cuando no existe prdida de conciencia asociada, y complejas cuando s se produce aquella. Parcial simple: sensaciones o percepciones anormales diversas (visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, sensitivas, psquicas) o bien movimientos o posturas anormales. Parcial compleja: sin prdida de conciencia, pero sufriendo desconexin del medio (mirada ausente) con aparicin de movimientos automticos (manuales, deglutorios, chupeteo,...) con amnesia posterior para el episodio.

Crisis generalizadas

El 50% de las crisis parciales sufren una generalizacin secundaria. En las crisis generalizada las manifestaciones clnicas responden a la activacin de ambos hemisferios cerebrales. Las crisis generalizadas pueden ser con movimientos asociados o convulsivas (tnicas, clnicas, tnicoclnicas, mioclnicas) y no convulsivas (ausencias y crisis atnicas).

Clasificacion
Tonicoclonicas (gran mal): rigidez espastica de los musculos. Rigidez del tronco , aveces de extremidades toracicas y los ojos hacia un lado, el cuello rigido. De ausencia (pequeo mal) Atenuacion de la conciencia hay perdidad de la conciencia, esta crisis es comun en nios de 6-14 aos.

Clasificacion
Mioclonicas: -conjunto heterogeneo de crisis -Hay ataque muscular, pero no se pierde la conciencia. Espasmos musculares repetitivos. -Atonicas: flacidez, se cae, es una crisis infantil, Hay contraccion de cuello, extremidades toracicas

Clasificacion
-

Clonicas: Tipicas de la primera infancia Predomio en cara y mano Mal pronostico

Etiologia

Las causas de la epilepsia varan con la edad. Algunas pueden producir crisis en una etapa determinada de la vida y, con el tiempo, cesan; otras producen crisis durante toda la vida. En cualquier caso, no debe olvidarse que la asociacin de acontecimientos en el tiempo no siempre es una evidencia de relacin causa-efecto.

Etiologia

Herencia: Por si misma no Errores congnitos del desarrollo:

Malformaciones congnitas hereditarias Errores congnitos del metabolismo

Anoxia cerebral:insuficiente aporte de oxgeno al cerebro puede ocurrir durante el parto (parto prolongado, desprendimiento prematuro de placenta) o en la infancia

Etiologia

Traumatismos craneoenceflicos: la lesin cerebral secundaria a un traumatismo craneal puede provocar una epilepsia secundaria. Tumores cerebrales primarios y secundarios (mama y pulmn son los focos primarios ms frecuentes al referirnos a metstasis cerebrales).

Etiologia

Enfermedades infecciosas: meningitis de etiologa diversas; encefalitis, abscesos cerebrales bacterianos o parasitarios. Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central. Trastornos metablicos adquiridos: hipoglucemia, hipocalcemia,hipernatremia, insuficiencia renal crnica. Alcohol y toxicos

Causas de convulsiones
Alteraciones del ritmo sueo-vigilia. Especialmente la privacin de sueo altera de manera significativa la actividad elctrica cerebral. 2. Alcohol: Bien sea debido al dao cerebral consecuencia de su consumo crnico, o bien por un efecto agudo como liberador de focos epileptognicos silentes. 3. Menstruacin: como consecuencia de los cambios hormonales que tienen lugar en el ciclo femenino, o tambin por la retencin hdrica que la acompaa. 4. Estrs fsico (infecciones, quemaduras graves, ciruga mayor, traumatismo severos,...) o psquico (ansiedad).

Causas de convulsiones
5. Frmacos: antidepresivos tricclicos, barbitricos, benzodiacepinas, antihistamnicos, etc. en relacin con la utilizacin de dosis elevadas o por su supresin brusca. 6. Enfermedad cerebrovascular: lesiones isqumicas y lesiones hemorrgicas son epileptognicas. 7. Tumores cerebrales primarios y secundarios. 8. Epilepsias reflejas: estmulos luminosos o acsticos muy intensos pueden desencadenar este tipo de crisis.

Fisiopatogenia
Para las crisis generalizadas; Hiptesis Neuroanatmica: (Gibbs y colab.) Aqu se invoca una alteracin cortical generalizada sumado a un dismetabolismo en los neurotransmisores especialmente los inhibidores, como el GABA. Hiptesis micromorfologica: ( Sommer y Pfleger) Estos autores describieron perdida neuronal, esclerosis hipocampal y/o cortical sumado a trastornos corticales ocasionados por alteracin de la migracin neuronal. Esta migracin neuronal anormal afectara la conduccin trasmembrana de los iones Ca+ y Na

Fisiopatogenia

Anomalas funcionales: (Mazoy y Belliveau) Constituidas por disminucin del consumo de glucosa y del flujo circulatorio parenquimatoso; posteriormente comunicaron disminucin del numero de receptores benzodiazepinicos

Fisiopatogenia
Para las crisis focales: Cicatriz cerebral: (Penfield) Las distintas lesiones ocasionan una cicatriz glial que actuara como foco irritativo, que inestabiliza elctricamente las membranas celulares Este mecanismo excitador seria mediado por los cidos glutmico y aspartico Disminucin de los mecanismos inhibidores gabaergicos: (Coursin) Debido fundamentalmente a perdida de neuronas gabaergicas en las distintas lesiones

Descripcin clnica de las crisis convulsivas generalizadas

bsicamente se trata de movimientos tnico-clnicos generalizados, de presentacin abrupta, con alteracin aguda de la conciencia, que duran pocos minutos y que generalmente cursan con tres fases definidas Fase tnica: Perdida de conocimiento brusca con cadas e hipertona muscular generalizada

Descripcin clnica de las crisis convulsivas generalizadas

Fase clnica: Movimientos alternativos de flexo-extensin, con sacudidas rtmicas a nivel ceflico y los cuatros miembros simultneamente Es habitual que se acompae de mordedura de lengua y labios e incontinencia urinaria Fase poscrtica: Recuperacin paulatina de la conciencia, con amnesia de lo ocurrido, cefalea, dolores musculares difusos; al cabo de una hora el paciente se halla habitualmente recuperado

Descripcin clnica de las crisis parciales simples

Las manifestaciones clnicas de las crisis parciales simples pueden ser: a). Motoras : Aqu el foco se halla en la corteza frontal prerrolndica, la expresin clnica est dada por contracciones musculares, en forma de crisis, involuntarias, localizadas en territorio del hemicuerpo contralateral (cara y/o brazo y/o miembro inferior) que provocan desplazamiento de los segmentos afectados. b). Sensitivas : El foco se localiza en reas parietales y occipitales La expresin clnica se caracteriza por compromiso de uno o ms de los cinco sentidos, adems de vrtigos y alucinaciones.

Descripcin clnica de las crisis parciales simples

c). Autonmicas : El foco se localiza en reas temporales. Las manifestaciones clnicas estn constituidas por crisis de sudoracin, sensaciones epigstricas, midriasis, fenmenos vasomotores, etc. d). Fenmenos psquicos: El foco se localiza en reas temporales y secundariamente en reas frontales anteriores Su expresin clnica se caracteriza por fenmenos psquicos dado por experiencias que afectan la memoria ( ya visto. nunca visto), compromiso afectivo ( miedo o placer); ilusiones y alucinaciones.

Diagnostico

El diagnstico de la epilepsia es eminentemente clnico, las pruebas complementarias pueden ayudarnos a confirmar la sospecha clnica o a identificar una causa responsable del cuadro. Ante la sospecha de encontrarnos frente a un paciente con epilepsia es importante:

Diagnostico
1. Confirmar mediante la historia clnica que los episodios que sufre son verdaderamentemcrisis epilpticas. 2. Identificar el tipo de crisis que padece. 3. Definir el tipo de epilepsia o sndrome epilptico. 4. Identificar la etiologa del cuadro.

Diagnostico

Los pasos a seguir para establecer un diagnstico de epilepsia incluyen: Hisotria clinica Examen fsico. Pruebas complementarias: comprenden tcnicas neurofisiolgicas [Electroencefalograma (EEG)] y tcnicas de neuroimagen [tomografa computarizada craneal (TAC), resonancia magntica craneal (RM), tomografa por emisin de positrones (PET) y tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT)]

EEG

EEG

Tratamiento

Fases operativas:
Fase de definicion diagnostica Fase de estudio complementario Fase de eleccion terapeutica Fase de control seguimiento

Tratamiento

Fenobarbital: crisis TC generalizadas, crisis parciales simples. Difenilhidantoina: C generalizadas; CP simples o complejas Primidona: Ausencias, CP Valproato: Ausencias, CP (mioclonicas o mioclonicasastaticas) CG primarias o secundarias.

Tratamiento

Crisis generalizadas tonico clonicas:

Fenobarbital, Ac. valproico, difenilhidantoina Ac. Valproico, clorazepam Ac. Valproico, etoxusimida, clorazepam Ac. Valproico, clonazepam, primidona, politerapia

Crisis atonicas

Crisis de ausencia

Crisis mioclonicas

Tratamiento

Crisis parciales simples

Tipo A1, A2: difenilhidantoina, carbamacepina, valproato, fenobarbital, primidona Tipo A3, A4: carbamacepina, difenilhidantoina, fenobarbital, primidona

Crisis pacarciales refractarias

Vigabatrina, lamotrigina, felbamato

Tratamiento

Benzodiacepinas: Status, mioclonias, crisis sintomaticas, epilepsias generalizadas primarias o secundarias Carbamazqepina: CP complejas ( temporales, psicomotoras), crisis generalizadas TC, C. mioclonicas Dionas: ausencias

Tratamiento

Vigabatrina: CP complejas, epilepsia parcial esencial, Sx de West. CP secundarias con o sin generalizacion. Felbamato: CP refractarias con o sin generalizacion Lamotrigina: CP refractarias con o sin generalizacion

Tratamiento

Fenobarbiotal: 2-5mg/kg/dia Difenilhidantoina: 3-7mg/kg/dia Primidona: 10-25mg/kg/dia Valproato: 30-60mg/kg/dia Benzodiacepinas: 0.1-0.5mg/kg/dia Succimidas: 20-40mg/kg/dia

Tratamiento

Vigabatrina: 2mg/kg/dia Lamotrigina: 50mg c/12 hrs x 2 sem

DM: 120-200mg c/12 hrs