ARTRITIS REUMATOIDE

Introduccin
Es una enfermedad sistmica autoinmune, caracterizada por provocar inflamacin crnica en las articulaciones que produce destruccin progresiva con distintos grados de deformidad

Epidemiologa
3-4 veces ms frecuente en la mujer. Debut a cualquier edad

Prevalencia: 1% de la poblacin.
Afecta a todo el mundo pero con frecuencias diferentes.

Etiologa
IL-1 juega un papel central en los procesos de inflamacin y destruccin de la AR

IL-1

Activa monocitos/ macrfagos

Estimula la proliferacin de fibroblastos

Activa condrocitos

Activa osteoclastos

Inflamacin

Formacin del pannus sinovial

Fragmentacin del cartlago

Resorcin sea

IL-1y TNF- : citocinas proinflamatorias en la articulacin reumatoide.

fisiopatologa
clula presentadora de antgeno
IL1,IL6,TNF alfa

cinoviocito condrocito

clonas de linfocitos B fibroblasto factor reumatoide osteoblasto

Sinovitis reumatoide

La AR se caracteriza por la sinovitis y la destruccin articular:

Membrana sinovial inflamada

Membrana sinovial

NORMAL

AR

Cartlago PANUS

Principales tipos de clulas: linfocitos T macrfagos Otros tipos de clulas: fibroblastos cl. plasmticas endoteliales cl. dendrticas

capsula
ADELGASAMIENTO DE CARTILAGO

LIQ. SINOVIAL

Principal tipo celular: neutrfilos

Etiopatologia
Se pueden distinguir 5 o 3 pasos
Presentacin del antgeno a las clulas B o T Activacin de clulas B o T liberacin de citoquinas y proliferacin de clulas B, T, macrfagos, detrticas y angiogenesis Invasin y pannus Destruccin y deformidad articular

Paso 1
Presentacin del antgeno a clulas B o T, no hay ningn sntoma ni hallazgo identificable

Paso 2
Activacion y proliferacion de linfocitos T y B con angiogenesis en la sinovial se encuentran los sintomas de malestar, rigidez e inchazon articular lave.

el linfocito T al presentar el antgeno a la clula B, libera IL-2, que es la que activa los linfocitos B

 Se generan utoanticuerpos, la respuesta se organiza en areas perivasculares de la membrana sinovial En el fenmeno de la angiognesis participan activamente factores de crecimiento como factor de crecimiento del fibroblasto, bsico y cido, el factor de crecimiento del endotelio vascular y el factor del crecimiento del hepatocito, etc.

Paso 3
Acumulacin de PMN en la membrana sinovial y la proliferacin de clulas sinoviales. Los sntomas en este punto son hinchazn articular, rigidez matutina, malestar y devilidad

Las molculas de adicin vascular celular (Vcam-1 y CD106) se constituyen en los pasos inciales de la migracin celular, median la respuesta inflamatoria , favorecen la angiogenesis, activa los linfocitos B y T y los mantiene en la membrana sinovial

Paso 4
Invasin y pannus. se desarrolla tejido granulatorio, exuberante, llamado pannus , que se extiende sobre la superficie articular y se acompaa de vascularizacin del cartlago. El dao del cartlago y de los tejidos vecinos (cpsula, tendones, ligamentos y hueso) se produce por dos mecanismos:

1) desarrollo de tejido granulatorio junto a proliferacin de clulas sinoviales con destruccin directa del cartlago articular y 2) liberacin de enzimas lisosomales de sinoviocitos, polimorfonucleares y macrfagos; entre aquellas, proteasas cidas y neutras, colagenasas y enzimas proteolticas capaces de fragmentar proteoglicanos y

fibras colgenas.

Paso 5
se produce deformacin e inmovilidad articular. El tejido granulatorio se convierte en tejido fibroso en la cpsula, tendones y tejido periarticular inflamados, lo que produce gran deformacin de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular y fibrosis del espacio articular conducen a la inmovilizacin articular (anquilosis). Son caractersticas las deformaciones en rfaga de los dedos de las manos en esta etapa.

Anatoma patolgica
Enfermedad inflamatoria difusa del tejido conjuntivo. Afecta a las articulaciones pero tambin al conjuntos de rganos del tejido conjuntivo. Macroscpicamente hay lesiones articulares: 1 fase: sinovitis (formacin de pannus sinovial) 2 fase: invasin del hueso. 3 fase: deformacin, subluxacin, anquilosis fibrosa. Tejido celular subcutneo: ndulos reumatoides.

Exmenes complementarios:
A.- Laboratorio:
Sndrome inflamatorio: VSG, PCR, Fibringeno Hipergammaglobulinemia Anemia inflamatoria Serologa reumtica negativa

B.- Radiologa:
Edemas de las partes blandas. Erosin de la cabeza del 5 metatarsiano (afectacin precoz y de gran valor diagnstico).

Diagnstico precoz
Ac : (especficos, poco sensibles) Antifilagrina, antiqueratina o anticitrulinico. Ac anti-pptido cclico citrulinado(anti-CCP).

Auto-Ac de tipo IgG dirigido contra una protena filamentosa (filagrina) de las capas superficiales de la epitelio queratinizado.
ELISA Especificad elevada: 95 a 100% Poca sensibilidad: 40 a 55% Ecografa articular o RMN: erosin infra-radiolgica.

 En efecto a este estadio, el inters de los exmenes es sobre todo eliminar otros reumatismos inflamatorios de expresin parecida: Ac anti-nucleares Ac anti-estreptococo (ASLO, streptotest) En meses, evolucionar hacia la fase de estado.

Signos articulares
La afectacin de manos es muy caracterstica: desviacin radial de la mueca y cubital de los dedos. Deformidad en cuello de cisne, en botn o pulgar en Z. Teno sinovitis: riesgo de ruptura de los tendones extensores. Piel de las manos adelgazada, msculos atrofiados, eritema palmar.

Afectacin de otras articulaciones

Los pies: Aplanamiento de la bveda plantar con valgo del retro-pie. Sub-luxacin de las MTF.

Manifestaciones especficas.
Manos. La inflamacin de las articulaciones interfalngicas proximales metacarpo falngicas y los carpos. Codos. Su inflamacin causa rigidez dolorosa con hinchazn posterior.

 Rodillas. La afectacin de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral, para posteriormente afectar a las dos rodillas.

Pruebas diagnosticas
La nica prueba aceptada por la ARA es el Factor Reumatoide. FR no se trata de una prueba definitiva para el diagnostico en vista a su baja especificidad. Desde los aos 70 se han descritos otros anticuerpos unos ms especficos que otros.

Pruebas diagnosticas

Anticuerpos antippticos citrulinados

La cirtrulina es una aminocido inusual Proviene de la Eliminacin de la arginina Dicho proceso enzimtico es realizado por peptidilarginino de iminasa (PAD) Su actividad enzimtica esta relacionada con los estrgenos.

Anticuerpos antippticos citrulinados

Una hiptesis sera que la citrulinacin de pptidos se producira como consecuencia del dao y la muerte celulares en el tejido sinovial de la AR. Dicha hiptesis tiene aun sus contra.

Anticuerpos antipptidos citrulinados

Los anticuerpos anti-CCP han alcanzado tal importancia diagnstica que ha llegado a proponerse su inclusin como criterio diagnstico de la clasificacin de la ARA

Anticuerpos antipptidos citrulinados

Imgenes en AR

La radiografa simple Aproximacin diagnstica. Evaluacin del dao estructural Medicin de la severidad y progresin. Establecimiento de efectos del tratamiento y medida objetiva del compromiso articular

Imgenes en AR

Radiografa anteroposterior de ambas manos de un paciente con AR. Se observa una osteoporosis yuxtaarticular importante especialmente en las articulaciones metacarpo falngicas de ambas manos

Imgenes en AR

Radiografa antero posterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una imagen radiolcida, redondeada, de pequeo tamao en el margen articular de la segunda articulacin metacarpofalngica. Dicha imagen se denomina geoda

Imgenes en AR

Radiografa anteroposterior de una mano de un paciente con AR en donde se observa una geoda y adyacente a ella una micro erosin con solucin de continuidad del cartlago articular en la cabeza del primer metacarpiano, junto a la primera articulacin metacarpofalngica.

Imgenes en AR

Fusin entre la primera y segunda lnea de huesos del carpo. Signos de carpitis en un paciente con AR

Imgenes en AR

Subluxacin de metacarpofalngicas con desviacin en rfaga hacia el borde cubital de las mismas, pulgar en "Z" por subluxaciones y deformidad de Boutonnire (hiperflexin de la interfalngica proximal con extensin de la interfalngica distal) en el segundo dedo

Exmenes especficos:
Serologa reumatoide: IgM (a veces G o A) anti-IgG Reaccin de hemaglutinacin de Waaler-Rose (positiva si 1>32 o >30UI/ml) Reaccin de aglutinacin de ltex: positiva si 1>80 o >40UI/ml)

Las dos reacciones son : Positivas en el 85% de los casos ( despus de 1 ao de evolucin): formas sero-positivas. Negativas o disociadas en el 15%. Ac anti-CCP: ELISA (S 50% y E 98%). Ac anti-nucleares: no especficos. Presentes en el 30% a ttulos bajos.

Tratamiento
Objetivos Alivio del dolor. Estabilizar el proceso evolutivo de la enfermedad. Prevenir o corregir las deformidades. Prevenir los efectos adversos de la medicacin. Medios Tratamiento sintomtico. Tratamiento de fondo. Rehabilitacin y ciruga. Vigilancia clnica y analtica.

Tratamiento Sintomtico
General: Analgsico (Paracetamol 3-4g/da) Aines (dosis altas). Corticoides: En bolo: Metilprednisolona 250mg a 1g /da durante 3 das. A bajas dosis P.O: 7,5 a 10 mg/da de prednisona. Local: Infiltraciones de corticoides. Sinoviortesis: hexacetonido de triamcinolona.

Tratamiento de fondo
Anti-paldicos sintticos: Cloroquina y hidroxicloroquina: Control oftalmolgico: 2 veces/mes/ao. Sulfasalazina (salazopirina): 2 a 3g/da:Control Hemograma, transaminasas.

Metorexate: 7.5 a 25mg/sem IM o V.O . Control: Hemograma, creatinina, transaminasas y TA.

Terapia Biolgica: anti-TNF alfa -Infliximab (Remicade), -adalumimab (Humira). -Etanercept (Enbrel).

 Rehabilitacin: prevenir la amiotrofia, las actitudes viciosas (afectacin postural). Ergoterapia, fisioterapia Ciruga: Sinovectioma. Artrodesis. Artroplastia.

Tratamiento
Alivio del Dolor

Disminucin de la afeccin diseminada

Disminucin de la inflamacin

Proteccin articular

Tratamiento
AINES: Sus beneficios se deben al bloqueo de la cascada inflamatoria. Esos frmacos estn vinculados con amplios efectos adversos. Actualmente se dispones de bloqueadores de la COX 2 que estn relacionados con menos efectos adversos. No proporcionan beneficios relevantes sobres el curso de la enfermedad.

Tratamiento
Esteroides: El ms empleado es la prednisona Se ha planteado el uso a dosis bajas. Sirve como tratamiento coadyuvante. Los pulsos mensuales con esteroides a dosis elevadas a demostrados eficacia en algunos pacientes. Disminuye el avance de la erosin sea

Tratamiento
Frmacos Antirreumticos modificadores de la enfermedad Son frmacos capaces de modificar la evolucin de la AR Entre los representantes mas importantes tenemos: metrotexate, los compuestos de oro, la D-penicilamina, los antipaldicos y la sulfasalazina. Estos frmacos estn relacionados con distintos niveles de efectos adversos.

Tratamiento
Existe distintas tendencia en cuanto a con cual iniciar tratamiento. Es el metrotexate el cual ha tenido mas aceptacin y tolerancia en los paciente. Se ha demostrado muchos beneficios en cuanto a la evolucin cuando son estos frmacos usados desde etapas tempranas de la enfermedad.