Blok 9 Modul 1 Diare Akut KELOMPOK 12:

Tutor : dr. Fakultas Kedokteran Umum Universitas Kristen Maranatha Bandung 2009

Terminologi
Fontanel : titik lunak, misalnya salah satu ruang tertutup membran cranii yang tertinggal dalam tengkorak yang belum mengalami osifikasi lengkap pada fetus atau pada bayi. Diare (diarrhea) : perubahan defekasi dimana konsistensi feses menjadi lbh cair, frekuensi meningkat dari normal ( 3x/hari), jumlah feses meningkat ( >200gr/hari ) dan dapat disertai / tdk disertai lendir / darah. Bowel sound : suara usus Meteriorismus : adanya gas dalam abdomen atau usus Diaper rash : dermatitis iritan pada daerah yang berkontak dengan popok bayi, terjadi sebagai suatu reaksi karena kontak lama dengan urin dan feses yg bersifat asam. Sering dihubungkan dengan bakteri sekunder dan infeksi jamur (Candida albicans).

 KPR : Knee percussion reflex APR : Achilles percussion reflex Limphadenopathy submandibular : Penyakit kelenjar gatah bening regional dibawah mandibula/ rahang bawah. Clubbing fingers : derformitas yang ditimbulkan karena proliferasi jaringan lunak sekitar tulang jari tangan. Disebut juga drumstick finger. Dehidrasi : suatu keadaan dimana tubuh kehilangan banyak cairan serta elektrolit tanpa akibat dari asupan yang tidak memadahi untuk mengembalikan keseimbangannya.

Anatomi

Histologi

STRUKTUR UMUM Tunica Mucosa: terdiri epitel, lamina propria dan lamina muskularis mukosa Tunika Submukosa: jaringan ikat padat Tunika Muskularis: otot polos Tunika Adventitia / Tunika Serosa: lapisan tipis jaringan ikat longgar

Labium Oris
Memiliki 3 permukaan: Facies Externa Rubrum labii Facies Interna (membrana mukosa) Facies Externa Epitel berlapis gepeng berkeratin Dermis terdapat papilla corii dan appendix kulit yaitu gld. Sudorifer, gld. Sebacea, folikel rambut, m. arrector pilli, pembuluh darah

Rubrum Labii Epitel gepeng berlapis tak berkeratin dan lebih tebal Tidak ad gld. dan folikel rambut Facies Interna Epitel berlapis gepeng tanpa keratin Terdapat gld. Labialis adalah kelenjar campur saliva minor, terutama bersifat mukosa, sekres mukus.

Lingua
Terdiri dari Tunica mucosa epitel berlapis gepeng tidak bertanduk Tunica muscularis otot ekstrinsik u/ pergerakan lidah otot intrinsik u/ perubahan bentuk lidah - m. transversus lingue - m. longitudinalis lingue - m. verticularis lingue

4 tipe papila lingualis Papilla Filiformis Ep berlapis gepeng bertanduk Bentuk: kerucut panjang dan runcing Tidak memiliki taste bud f/ membersihkan makanan dari permukaan lingua.

 Papilla Fungiformis Ep berlapis gepeng tidak bertanduk Bentuk: jamur, bagian atas melebar Memiliki taste bud Terdapat diantara papilla filiformis Papilla foliata Ep berlapis gepeng tidak bertanduk Memiliki taste bud Lokasi: posterolateral lingua

 Papilla Vallata Ep berlapis gepeng tidak bertanduk Memiliki taste bud Terdapat glandula serosa Von Ebner

Taste Bud
Merupakan organ sensoris intraepithelial. Berfungsi untuk persepsi rasa. Terdiri dari 3 jenis sel : Sel basalis f/ regenerasi sel penyokong dan pengecap. Letak: perifer dekat membrana basalis. Sel sustenans / sel penyokong f/ penyokong dan sekresi bahan amorf. Bentuk: sel panjang, inti oval, sitoplasma gelap. Sel gustatorius / sel pengecap f/ menerima rangsang 4 rasa. Bentuk: sel panjang, inti bulat, sitoplasma jernih.

Oesophagus
Tunika mukosa
Epitel: berlapis gepeng tidak bertanduk Lamina propia: jaringan ikat longgar, terdapat gld. Oesophageal cardiaca untuk menghasilkan mukus untuk lubrikasi oesophagus Lamina muskularis mukosa: selapis otot polos yang berjalan longitudinal

Tunika submukosa
Merupakan jaringan ikat padat kolagen irregular dan terdapat serabut elastis Terdapat gld. Oesophageal proper

 Tunika muskularis
Terdapat 2 lapis sirkulare dan longitudinal dan diantaranya terdapat plexus Auerbachs Terdapat otot polos dan lurik

Tunika Adventitia / Tunika Serosa

Tunika Adventitia: sebagian besar dan merupakan jaringan ikat longgar Tunika Serosa: Hanya oseophagus intraperitoneal yang ditutupi mesotel

Gaster
Dibagi menjadi 3 regio : Cardi
Terdapat gld. Cardiaca Foveola gastrika dangkal

Fundus dan corpus

Terdapat gld. Fundica Sel utama: chief cells

Pylorus
Terdapat gld. Pylorica Foveola gastika yang dalam

Terdiri dari 4 lapisan : Tunika mukosa

Epitel: selapis silindris dengan mikrovilli Lamina propria: jar. Ikat longgar dan terdapat gld. Gastrika Lamina muskularis mukosa: lapisan otot polos, berjalan sirkulare dan longitudinal Epitel mengadakan invaginasi ke lamina propria dan membentuk foveola gastrika yang dimana paling dangkat di cardia dan paling dalam di pylorus

Tunika submukosa
Jaringan ikat padat kolagen irregular Terdapat plexus submucosal Meissners Terdapat rugae, yaitu lipatan longitudinal mukosa dan submukosa

 Tunika muskularis
Tiga lapisan otot: Lapisan otot berjalan oblique, circular, dan longitudinal Tedapat plexus myentericus Aurbach

Tunika serosa
Jaringan ikat yang dilapisi sel gepeng, yaitu mesothelium dan visceral peritoneum Terdapat sel lemak unilokular

 Fundus

Pylorus

Intestinum Tenue
Terbagi menjadi 3 regio : Duodenum Segmen terpendek pada usus halus Memiliki villi intestinalis yang paling lebar, paling tinggi dan paing lebar seperti daun pohon oak Sedikit sel goblet Terdapat gld. Brunners pada tunika submukosa Jejunum Memiliki villi intestinalis yang cukup lebar, cukup tinggi dan lebih sedikit dibanding duodenum Sel goblet lebih banyak Ileum Memiliki plaque Peyers Villi intestinalis paling ramping, pendek dan sedikit dan seperti jari Sel goblet paling banyak

Terdiri dari 4 lapisan: Tunika mukosa

Epitel: selapis silindris dengan mikrovili dan sel goblet Lamina propria: jaringan ikat retikuler halus Lamina muskularis mukosa: 2 lapis otot polos circular dan longitudinal

Tunika submukosa
Jaringan ikat padat fibroelastik kaya vaskularisai dan limfatik Persyarafan intrinsik dari plexus submucosal Meissners

 Tunika muskularis eksterna

Merupakan 2 lapis otot circular dan longitudinal dan diantaranya terdapat plexus myentericus Auerbachs Fungsi: aktivitas peristaltik usus halus

Tunika serosa / adventitia

Jejunum dan ileum dilapisi tunika serosa Duodenum dilapisi tunika serosa dan adventitia

 Duodenum

 Jejenum

 Ileum

Colon
Tunika mukosa
Epitel: selapis silindris Lamina propria: terdapat gld. Intestinalis Tidak memiliki villi intestinalis

Tunika submukosa
Jaringan ikat padat irregular Terdapat lipatan tunika mukosa dan submukosa yang bersifat sementara

 Tunika Muskularis eksterna

Merupakan otot polos, lapisan circular dan longitudinal Lapisan longitudinal tidak kontinyu tapi menebal menjadi 3 pita disebut taenia coli Terdapat plexus myentericus Auerbacj

Tunika Serosa / Adventitia

Colon transversum dilapisi tunika serosa Colon ascending dan descending dilapisi tunia adventitia

Rektum
Tunika mukosa
Epitel: selapis silindris dengan mikrovilli, banyak sel goblet Lamina propria: gld. Intestinalis sedikit

Tunika submukosa
Terdapat lipatan tunika mukosa dan submukosa yang bersifat permanen

Tunika muskularis eksterna:

Merupakan otot polos, lapisan circular dan longitudinal Terdapat plexus myentericus Auerbachs

Tunika adventitia:
Banyak pembuluh darah, arteriol dan venula

fisiologi

Saluran pencernaan memberi tubuh persediaan akan air,elektrolit dan makanan yang terus menerus,untuk mencapai hal ini dubutuhkan : Pergerakan makanan melalui saluran cerna Sekresi getah pencernaan dan pencernaan makanan Absorbsi hasile pencernaan,aie dan berbagai elektrolit Sirkulasi darah melalui organ gastrointestinal untuk membawa zat yg diabsorbsi Pengaturan semua fungsi ini oleh sisitem saraf dan hormonal

Kontrol saraf terhadap fungsi gastrointestinal

Memiliki sistem persarafan sendiri : sistem saraf enterik yg terdapat di dinding usus,mulai dar esofagus sampai ke anus. Sistem enterik erdiri dari : Plexus mienterikus/Auerbach (di antara lapisan otot long dan cir) yang berfungsi mengatur pergerakan GI Plexus submukosa/meissner(di bagian dalam)yg berfungsi terutama mengatur sekresi GI dan aliran darah lokal. Walaupun sist.saraf enterik dapat berfungsi dengan sendirinya,tdk bergantung dari saraf-saraf ekstrinsik,terdapat juga : Sistem saraf otonom yang terdiri dari : Persarafan parasimpatis:perangsangannya meningkatkan aktivitas sebagian besar fingsi GI Persarafan simpatis:menghambat aktivitas saluran GI

Terdapat zat-zat neurotransmitter yang disekresikan oleh ujungujung saraf neuron enterik misalnya adalah : Norepinefrin yang kerjanya menghambat aktivitas GI Serotonin Dopamin Asetil kolin yg kerjanya merangsang aktivitas GI Dll

Kontrol hormonal terhadap motilitas gastrointestinal : Kolesistokinin : meningkatkan kontraktibilitas kandung empedu dan menghambat motilitas lambung secara sedang Sekretin:sbg respon thdp getah asam lambung yg dikosongkan dari lambung Gastic inhibitory peptide :menurunkan aktivitas motorik lambung

Sepanjang saluran cerna terdapat kelenjar sekretorius yg mempunyai fungsi : Menghasilkan enzim-enzim pencernaaan Mengeluarkan mukus yang melumaskan dan melindungi semua bagian saluran cerna Beberapa tipe kelenjar yg mengeluarkan sekresi yg berbeda : Sel goblet yang menghasilkan mukus Crypta lieberkuhn usus halus

Terjadi 2 jenis pergerakan dalam traktus gastrointestinal : gerakan propulsif-peristaltik Gerakan mendorong makanan maju ke arah caudal sepanjang saluran cerna.makanan akan mmelewati gaster dalam 1-3jam setelah makan,dan melambat di usus halus(1cm/menit),chyme akan melewati usus halus dalam waktu 3-5jam. Gerakan mencampur Gerakan yg mencampur makanan dengan getah pencernaan.pd bebrapa tempat gerakan peristaltik sendiri menyebabkan sebagian besar pencampuran,khususnya bila pergerakan maju isi usus dihambat oleh sebuah sfingter.selain iyu,kontraksi konstriktif lolak terjadi setiap beberapa cm dalam dinding usus.

Pergerakan usus halus

Kontraksi pemcampuran/segmentasi Bagian tertentu usus halus diregang oleh chymus,peregangan dinding usus menimbulkan kontraksi konsentris lokal dgn jarak inyerval tertentu.panjang longitudinal setiap kontraksi kira-kira 1 cm sehingga setiap rangkaian kontraksi menghasilkan segmentasi.kontraksi ini memoting chymus sebanyak 2-3 kali /menit Gerakan mendorong Gelombang peristaltik mendorong chymus melalui usus halus.gelombang ini lemah dan biasanya berhenti setelah menempuh jarak 3-5cm,chmus akan bergerak kira-kira 1cm/menit

Pergerakan usus besar(colon)

Fungsi utama colon : Setengah bagian proksimal tempat absorbsi air,elektrolit dari chymus Setengah bagian distal tempat penyimpanan bahan feses Pergerakan colon : Gerakan mencampur(haustrasi) Gerakan mendorong,jenis gelombang peristaltik pada usus halus jarang timbul pd colon,sebaliknya hampir semua dorongan timbul karena : Pergerakan lambat ke arah anus oleh haustrasi Mass movement :mendorong bahan feses dalam colon transversum dan descenden ke arah sigmoid dan rectum.bila pergerakan sudah mendorong bahan feses ke dalam rectum,akan terasa keinginan defekasi

Defekasi
Defekasi timbul oleh refleks defekasi.1 dari refleks ini adalah refleks intrinsik yang diperantarai oleh oleh sistem saraf enterik.refleks ini bersifat lemah sehimgga harus diperkuat oleh refleks defekasi parasimpatis Refleks defekasi parasimpatis berpusat di segmen sacral medulla spinalis,sinyal-sinyal parasimpatis memperkuat gelombang peristaltik di dalam colon descenden,sigmoid,dan rektum yang mendorong feses ke anus dan merelaksasikan spincther ani internus,dgn demikian mengubah refleks defekasi intrinsik dari suatu gerekan yg lemah menjadi defekasi yang kuat

Definisi
Diare merupaka suatu perubahan defekasi dimana konsistensi feses menjadi lbh cair, frekuensi meningkat dari normal ( 3x/hari), jumlah feses meningkat ( >200gr/hari ) dan dapat disertai / tdk disertai lendir / darah.

Etiologi
Infeksi : - Bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Staphylococcus aureus , Klebsiella, Pseudomonas, Proteus - virus : Rotavirus, Adenovirus, cytomegalovirus, , echovirus, virus HIV. - parasit : Protozoa: Entamoeba histolytica - fungi : Kandida/ moniliasis Intoksikasi makanan Gangguan absorbsi Terapi obat : antibiotik, kemoterapi Tindakan tertentu : gasterektomi, radiasi dosis tinggi Lain2 : neurologi

Insidensi
Diare dpt terjadi pd semua usia tetapi paling banyak terjadi pada balita (16,7%) Perempuan : laki2 = 1 : 1 Tiap tahun sekitar 20 50% penduduk indonesia terkena diare Pada balita penyebab yg paling sering adalah rotavirus

Faktor resiko
Usia Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa makanan laut terutama yang mentah, restoran dan rumah makan cepat saji Lingkungan kebersihan mck Baru saja berpergian ke negara2 berkembang kebersihan air / makanan kurang baik

Klasifikasi
Lama waktu : akut & kronik Mekanisme : - diare osmotik - diare sekretori - diare invasif ( disentri ) - diare infamatori / eksudatif - diare akibat abnormalitas motilitas usus Diare selain karena gangguan saluran pencernaan

PATGEN & PATFIS

Infeksi Rotavirus

Enterotoxin
Kerusakan pd enterosit

Laktase deficiency
Lactose intolerance Fermentasi laktosa o/ bakteri As. Laktat Diaper rash Hydrogen Kembung

Absorbsi terganggu
Tekanan osmotik lumen usus Cairan keluar ke lumen usus Peristaltik usus meningkat Diare osmotik Dehidrasi

Dasar diagnosis
Usia 4 bulan(bayi) Diare sejak kemarin Frekuensi 8 hari sehari Feses kuning,cair,ada ampas,tidak ada darah/lendir Volume feses gelas perhari, vomitus 5 kali terdiri dari asi Febris continue (38,5

Diagnosis banding
Diare akut e.c rota virus+lactose intolerance+dehidrasi sedang Diare akut e.c bakteri E.colli (ETEC)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Yang Dianjurkan

Pemeriksaan Kultur Mikroorganisme disertai Tes Sensitivitas Antibiotik (E. coli) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin Pemeriksaan Clini-Test (untuk pemeriksaan reduksi dan pH feses) Pemeriksaan Hydrogen Breath Test Pemeriksaan Elektrolit Serum

PENATALAKSANAAN , PENCEGAHAN , KOMPLIKASI , PROGNOSIS

PRINSIP TATALAKSANA PENDERITA DIARE

a) Mencegah terjanya dehidrasi
dilakukan mulai dari rumah dengan memberikan minum lebih banyak dengan cairan rumah tangga

b)Mengobati dehidrasi
ORALIT , hubungi pihak berwajib , berikan cairan intravena dengan ringer laktat sebelum dilanjutkan terapioral Memberi makanan

c). Berikan makanan selama diare

untuk memberikan gizi pada penderita terutama pada anak

d) Mengobati masalah lain

diberikan pengobatan sesuai indikasi, dengan tetap mengutamakan rehidrasi..

PROSEDUR TATALAKSANA PENDERITA DIARE

a) Menilai derajat dehidrasi b) Menentukan rencana pengobatan
Berdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi gunakan bagan Rencana Pengobatan yang sesuai : Rencana terapi a untuk penderita diare tanpa dehidrasi Rencana tetapi b untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan sedang Rencana tetapi c untuk penderita diare dengan dehidrasi berat

PENILAIAN DEHIDRASI SECARA KLINIS

(Vade Mecum Pediatri)
ASPEK BERAT BADAN (% KEHILANGAN) RINGAN 4-5 SEDANG 6-9 BERAT 7 10

KEADAAN UMUM
AIR MATA TURGOR JARINGAN MEMBRAN MUKOSA TEKANAN DARAH BUANG AIR KECIL

HAUS , SADAR
ADA NORMAL BASAH NORMAL NORMAL

HAUS , GELISAH , LETARGIK

KERING NORMAL / / KERUH

MENGANTUK , DINGIN , BERKERINGAT

SANGAT KERING < 90 mmHg Oliguria

NADI MATA
FONTANEL ANTERIOR DEFISIT CAIRAN (ml/Kg)

NORMAL NORMAL
NORMAL 40 - 50

CEPAT CEKUNG
CEKUNG 60 - 90

Cepat , lemah Sangat Cekung

Sangat Cekung >100

RENCANA TERAPI B
UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA ORALIT yang diberikan dihitung dengan berat badan penderita ( kg ) X 75 ml

Atau dengan menggunakan tabel :

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit berikanlah Bujuk ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi dibawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100 200 ml air masak selama masa ini

AMAT ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU MEMBERIKAN ORALIT

Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukan cara memberikannya Periksa dari waktu bila ada masalah Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat Bila kelopak mata anak bengkak hentikan pemberian oralit

SETELAH 3-4 JAM NILAI KEMBALI ANAK MENGGUNAKAN BAGAN PENILAIAN KEMUDIAN PILIH RENCANA TERAPI
Bila tidak ada dehidrasi , ganti ke rencana terapi A, Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang ulang Rencana terap B , tetapi tawarkan makanan susu dan sari buah Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan rencana terapi C

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA TERAPI B

Tunjukkan jumlah orait yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi Tunjukkan cara melarutkan oralit Jelaskan 3 cara dalam rencana terapi A untuk mengobati anak dirumah (Memberikan oralit atau cairanlain
hingga diare berhenti - Memberi makan anak sebagaimana biasanya Membawa anak ke petugas kesehatan)

 Komposisi ORALIT formula WHO (200 ml)

Na Klorida (garam) : 0,7 gr Glukosa : 4 gr Sukrosa (gula biasa) : 8 gr Trisodium citrate , dihidrat : 0,51 gr Na bikarbonat : 0,5 gr K Klorida : 0,3 gr

PENCEGAHAN
DIARE DAN DEHIDRASI

Penyuluhan Pemberian ASI selama 4-6 bln pertama Memperbaiki cara penyapihan Menggunakan air bersih dan perhatikan kebersihan Imunisasi campak Mengetahui tanda dehidrasi Pemberian makanan sebelum, saat diare , dan setelah Mengetahui cara pembuatan ORALIT

KOMPLIKASI
Dehidrasi Gangguan keseimbangan cairan & asam-basa Renjatan hipovolemik Hipokalemia Hipoglikemia Intoleransi laktosa sekunder

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : ad Bonam Quo ad Functionam : ad Bonam Quo ad Sanationam : ad Bonam