Atencin Inicial Hospitalaria del traumatizado

Enf. Pablo Ismael Atada

Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Hospital J. A. Fernndez Residencia de Enfermera en cuidados crticos y emergentologa

COMIT DE ENFERMERA DEL TRAUMA

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URGENCIA
Situacin que conlleva cierto riesgo de muerte o deficiencia crnica si no se acta con premura aunque no necesariamente inmediatamente. Neumopatas Apendicitis Fx de cadera Convulsiones Hipertensin arterial Intoxicacin alcohlica Excitacin psicomotriz. Psicopatologas.
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EMERGENCIA
Situacin de riesgo inminente de muerte: Se debe actuar ya, ahora para salvar una vida. Shock RC mltiples causas Dificultad respiratoria severa RC mltiples causas (ej. Crisis asmtica severa) IAM + ANEURISMA AORTICO + PCR ACV hemorrgico Intoxicaciones con rganos fosforados TRAUMA
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Concepto de Trauma
Dao intencional o no intencional causado por la exposicin brusca a fuentes de concentraciones de energa mecnica, qumica, trmica, elctrica, o radiante que sobrepasen el margen de tolerancia la ausencia de elementos esenciales para la vida como el oxgeno y el calor.
Modificado de Robertson, L. S., Injuries. Causes, control strategies and public policy. Massachusetts, Lexington Books.

Epidemiologa del Trauma

Tercera causa de muerte (despus de las cardiovasculares y cncer) en todos los grupos etreos. Primera causa de muerte en el grupo etreo de 1 a 45 aos. En EE.UU. las lesiones por CVM constituyen la 1 causa de muerte en personas de 5 a 29 aos. En Argentina la cantidad de CVM es 4 veces superior a la de los pases desarrollados.
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Fases de la atencin del TRAUMA

Rescate de la vctima

Atencin Inicial Prehospitalaria

Traslado al Centro de Trauma

Atencin Inicial Hospitalaria

Intervencin QX. de Emergencia

Atencin Definitiva

Precepto bsico del trauma

El paciente adecuado, en el tiempo adecuado, hacia el lugar adecuado.

El paciente adecuado
Es aquel sujeto portador de lesiones (Trauma), que hasta demostrarse lo contrario, son capaces de producir su muerte en pocos minutos Depende de la energa transferida al organismo y el mecanismo lesional

URGENCIA = Riesgo de muerte no inmediata EJ: Fractura de cadera por cada de su altura sin TEC
Traumatologa

Guardia

2do. triage
Prehospitalario Shock Room CENTRO DE TRAUMA

EMERGENCIA= Riesgo de muerte inmediata EJ: POLITRAUMATIZADO Cado de 20 metros

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El tiempo adecuado: LA HORA DE ORO

Aquellos pacientes que reciban tratamiento quirrgico o reanimacin en el transcurso de la primera hora de ocurrida la lesin traumtica, aumentarn su sobrevida en un 85%.
Adams Cowley MD. - Baltimore Maryland Trauma Center.

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Curva trimodal de mortalidad en 100 % muertes Trauma Por trauma

M O R T A L I D A D 50 % 40 %
Prehospitalario Muerte en el acto Lesiones gravsimas

30 %
20 % 10 %

Hora de ORO

Medio Hospitalario Intervencin Qx. Va area dificultosa Shock hipovolmico PCR traumtico

UCC Deuda de O2 Sepsis Falla multiorgnica

1-2

5-6

HORAS
10-20 minutos de platino

SEMANAS
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PREVENCION - Atencin Primaria Salud Pblica

RED DE ATENCION DEL TRAUMA

Sistema Nacional de Emergencias Personal entrenado + recursos humanos y tecnolgicos

Sistema Nacional de Trauma

Recursos financieros Legislacin Polticas sanitarias

Integracin y Comunicacin

Disminucin de la Mortalidad por Trauma Personal Entrenado Recursos edilicios

Centros de Trauma
Recursos tecnolgicos

Dr. Jorge Neira (SAMCT)

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Centro de Trauma?. El lugar adecuado? Hospital Fernndez Emergentologa

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Centro de Trauma - Shock Trauma Room Central Hospital of Denver. Colorado. USA.

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Centro de Trauma. Recursos

Es una Unidad Prestacional de Salud, de estructura y recursos materiales de mxima complejidad. Recursos humanos propios durante las 24 hs. del da capacitados en la atencin de emergencias y urgencias, con entrenamiento contnuo.

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Cama Central. Shock Room Hospital Fernndez

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Centro de Trauma
rea de Admisin y Triage (VICTIMAS MULTIPLES) Shock Room. Salas de Observacin y tratamiento. Quirfano de guardia. rea de Quirfanos Centrales. rea de Cuidados Intensivos e intermedios. rea de rehabilitacin.

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Shock Room Peditrico

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Camas de Observacin y tratamiento

A espera de derivacin. A la espera de internacin. A espera de alta. Reevaluacin de 6 horas. Falta de cama en UCC. POP inmediato. Pre quirrgico.
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Shock room: Recursos materiales mnimos

Paneles de gases centrales y aspiracin BVM ( Amb ) y equipo de intubacin ET Camillas especiales. Carro de paro de 3 niveles Cardio-desfibrilador. Monitor multiparamtrico. Saturmetro de pulso. Lneas de administracin de soluciones EV y soluciones preparadas. Tablas de raquis de recambio. Collares cervicales y laterales de recambio.
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Recursos recomendados
Ecgrafo porttil. Equipo de Rayos porttil. Microondas y hielera. Climatizacin / Aire acondicionado. Material quirrgico disponible y de fcil acceso (ej.: Cajas de toracotoma y de traqueostoma). Elementos de traccin esqueltica.
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Centro de Trauma
Alta complejidad: TAC. TAC helicoidal. RMN. Posibilidad de Helipuerto. Servicios de apoyo permanente. (Laboratorio Dx. por imgenes, etc..) Estructura edilicia adecuada. Ciruga Vascular. Hemodinamia. Neurociruga especializada.
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Centro de Trauma. Recursos Humanos

Cirujanos generales. Cirujanos especializados en Trauma. Emergentlogos. Clnicos. Enfermeros Anestesilogos. Traumatlogos. Neurocirujano. Kinesilogo. Psiclogo. Psiquiatra. Pediatras. Obstetras.* Tcnicos en diagnsticos por imgenes. Residentes de todas las especialidades.
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Perfil del Personal de Enfermera

Entrenamiento bsico y contnuo
Cursos especiales para enfermeros de emergencias. Capacitacin en servicio. (Comits de Docencia)

Enfermeros Profesionales Licenciados. Enfermeros especializados en Emergencias. Residentes de Enfermera en EMG. y CC. Cursos internacionales de soporte vital.
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TEAM DE TRAUMA
Filosofa del trabajo interdisciplinario

Together
Everyone Achieves

Juntos
Todos Alcanzamos

More.

Ms.

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Disposicin y Tareas del TEAM DE TRAUMA

Emergentlogo B Cirujano

Emergentlogo LIDER

Enfermero A
Zona de atencin

Enfermero B

Enfermero circulante
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Atencin Inicial del traumatizado Preceptos a tener en cuenta

El tratamiento frecuentemente comienza antes con el diagnstico. Es la etapa de reevaluacin de lo hecho en el PH. Reanimacin o Estabilizacin de parmetros vitales. Siempre anticiparse a los problemas. Valoracin continua de cabeza a pies.
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Atencin Inicial
Evaluacin primaria
Reanimacin Evaluacin secundaria Cuidado definitivo
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Evaluacin Primaria (ATLS )

Secuencia de Soporte vital

A (Airway)

Va area permeable. Con control de la columna cervical

B (Breathing) Respiracin + Aporte de O2

C (Circulation) Circulacin. Con control de la hemorragia. D (Disability)

E (Exposure)

Estado neurolgico + pupilas.

Exposicin fsica. Con control de la hipotermia.
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Evaluacin primaria A - Va area + Control de Columna cervical

Estabilizacin manual de la cabeza. Presencia de collar cervical.
Subluxacin del maxilar inferior. Observacin: vmito, broncoaspiracin, cuerpo extrao. Manejo de la va area: de bsica hacia avanzada
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Manejo de Va area
Maniobras Bsicas: Aspiracin de secreciones o sangre y extraccin de cuerpos extraos. Elevacin del mentn y subluxacin mandibular. Colocacin de Cnula de Guedel u orofarngea. Colocacin de Cnula nasofarngea.

Maniobras Avanzadas: - Intubacin Traqueal: Oral u Nasal. - Quirrgicas: Cricotiroideotomia Quirrgica percutnea. - Traqueostoma.
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Diagnsticos de enfermera
Patrn respiratorio ineficaz. Dificultad para mantener la ventilacin espontnea. Respuesta ventilatoria inadecuada. Disnea. Riesgo potencial de deterioro en el intercambio gaseoso y de alteracin en la perfusin perifrica relacionado con inadecuado aporte de oxigeno debido a disfuncin ventilatoria.
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Evaluacin Primaria

B- Respiracin + Oxigenoterapia
Exponer el trax del paciente y constatar presencia de ciclos ventilatorios. Observar frecuencia y calidad de la ventilacin.

Evaluar el ritmo, profundidad, simetra de movimientos.

Palpar el trax. Deformidad. Enfisema subcutneo Auscultar el trax bilateralmente. Descartar la presencia de lesiones torcicas que amenazan la vida.
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Diagnsticos de Enfermera
Alteracin del intercambio gaseoso, y alteracin de la perfusin tisular relacionado con inadecuado aporte de O2. Limpieza ineficaz de la va area relacionado con deterioro del estado de conciencia Alto riesgo de aspiracin de secreciones y sangre, Alto riesgo de asfixia por presencia de cuerpo extrao, Riesgo potencial de lesin cervical
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Intervenciones de Enfermera
Constatar estado de consciencia. MES. Valorar permeabilidad de va area. OXIGENOTERAPIA (min. FiO2 50%) Auscultacin de campos pulmonares. Observar si hay lesiones en cuello torcicas, palpar el trax. Realizar maniobras bsicas de apertura de va area, respetando fijacin de columna cervical. Aspiracin de secreciones + SNG.

Sondaje nasogstrico
De valor diagnstico (dbito en bolsa colectora) Descompresin gstrica de aire hemorragia gstrica. Previene la broncoaspiracin. No colocar si se sospecha Fx. de base de crneo

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Evaluacin primaria C- Circulacin + Control hemorragias

Constatar la presencia de pulsos. Frecuencia (aproximada), ritmo, intensidad, tensin y amplitud. Color, textura, temperatura de la piel (al tacto) y llenado capilar (pulpejos lecho ungueal). Identificar sitios de sangrado, controlar mediante compresin directa con apsitos.
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Diagnsticos de Enfermera
Disminucin dficit del volumen de lquidos corporales relacionado con la presencia de hemorragias externas internas. Disminucin de la eliminacin urinaria relacionada con la disminucin de la volemia. Riesgo potencial de dficit de volumen de lquidos corporales Disminucin del gasto cardaco Riesgo de alteracin de la perfusin tisular perifrica
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Intervenciones de Enfermera
Control de parmetros hemodinmicos. Evaluacin de perfusin perifrica (piel, mucosas, pulpejos) Colocacin de 2 vas venosas perifricas cortas y gruesas (14 G - 16G). + extraccin de sangre venosa para LAB. Colocacin de apsitos estriles sobre sitios de hemorragia. Evaluacin de los mismos. Infusin de por lo menos 2 litros de cristaloides (SFSRL isotnicos) entibiados. Colocacin de sonda vesical tipo foley.

Sondaje vesical
Es necesaria para medir diuresis y es indicador del estado hemodinmico (gasto urinario). Puede tener valor diagnstico (hematuria, medicin de Presin intra-abdominal). No colocar si existen contraindicaciones:
Fx. de pelvis, edema o hematomas perineales, lesin uretral, lesin vesical.

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Evaluacin primaria
D- Estado neurolgico
A V D I Alerta Responde a estmulos verbales Responde a estmulos dolorosos Inconsciente, no responde

+ Control de pupilas: ROM Tamao Simetra + Evaluacin de motilidad de miembros.

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Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Apertura Ocular Respuesta Motora
Espontnea Al estimulo verbal Al dolor Ninguna Obedece rdenes Localiza dolor Retira Decortica (flexin) Descerebra (extensin) Ninguna Orientada Conversacin confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
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Respuesta Verbal

Diagnsticos de Enfermera
Alteracin de la perfusin sangunea cerebral (relacionado con traumatismo de crneo, hemorragia cerebral, edema cerebral, etc ) Alteracin en los procesos del pensamiento Alteracin del nivel de conciencia Disminucin o deterioro de la motilidad de extremidades Disminucin de la agudeza visual Dolor. Alteracin en los procesos de comunicacin verbal Riesgo de dficit en el autocuidado

Evaluacin primaria E- Exposicin fsica

Exponer, desvestir completamente al paciente
Siempre evaluar el dorso.

Cortar la ropa por las costuras.

Evitar la hipotermia. Colocar Mantas trmicas frazadas. Calentar soluciones EV entre 40 y 42C. Control de la temperatura ambiental.
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Diagnsticos de enfermera
Alteracin de la integridad cutnea relacionada con lesiones expuestas. Hipotermia relacionada con la falta de integridad cutnea, exposicin corporal en va pblica en poca invernal. Hipotermia r/c dficit en la perfusin perifrica de los tejidos superficiales debido a hipovolemia.
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Evaluacin Secundaria. Objetivos

Revisin detallada, ordenada y completa de todo el organismo. Detectar lesiones ocultas. Investigacin de orificios anatmicos. Alineacin e inmovilizacin de extremidades lesionadas. Lavado, sutura y curacin de lesiones abiertas. Ecografa abdominal LPD. Rx. Crneo. C. cervical. Trax. Pelvis. Extremidades. TAC. Proteccin Antitetnica Regla : S-A-M-P-L-E.
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SAMPLE Reconocer:
S: Sntomas A: Alergias medicamentosas.(analgsicos) M: Medicacin habitual.(cardiolgica) P: Patologas anteriores. L: Lunch / Last oral intake/ ltima ingesta. E: Eventos antes del evento.

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Evaluacin secundaria
Y la Analgesia ?
Es muy importante en vctimas de trauma. Disminuye nivel de ansiedad post-trauma. Si es posible debe ser valorada por medio de escalas verbales o visuales. No temer al uso de opiceos como la morfina y el fentanilo que en dosis adecuadas y asociadas a AINES pueden mantener buen nivel de analgesia. Valoracin continua del nivel de dolor. Dosis de mantenimiento. Siempre creerle al paciente que refiere DOLOR.
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Evaluacin Secundaria. Objetivos

Establecimiento de la historia clnica. Reconocimiento de detalles del mecanismo lesional y tiempo de asistencia PH. Elaboracin de los Registros de Enfermera. Retener elementos de posible implicacin legal.(proyectil, prendas con orificio de HAF) Reclamo de Intervencin Policial.

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PACIENTE EN OBSERVACION SIEMPRE HAY QUE RE-EVALUARLO

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1 - Traslado al rea de DX por imgenes

Dx. Por imgenes TAC

3 - Evaluacin de lesiones

Hematoma epidural Con desplazamiento de lnea media + contusin Tmporo-parietal izquierda

2 - Durante el estudio tomogrfico

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Traslado al tomgrafo. Intervenciones de Enfermera

Evitar el desplazamiento del TET. Mantener el flujo de soluciones EV: Mantener VCL permeable y recambio de soluciones. Evitar cada del paciente. Traslado de equipo de intubacin y drogas para sedacin. Traslado de saturmetro porttil. Preparacin de ventilador porttil y tubo de oxigeno de transporte. Monitoreo de parmetros vitales durante el estudio.

El paciente es llevado a quirfano para la evacuacin del hematoma y posterior ventriculostoma.

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No olvidar
Que el Enfermero debe actuar en la contencin emocional de la victima y en la contencin del sufrimiento de su familia y entorno.

El trauma psicolgico familiar

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No Olvidar
Por que NO debe volver a ocurrir

El Trauma Social
30 de diciembre de 2004, Buenos Aires. Incendio en local bailable Cdad. Cromagnon (ONCE)

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Las tristes experiencias

Embajada de Israel AMIA LAPA Amenazas de atentados terroristas (guerra qumico-bacteriolgica) CHOQUES MULTIPLES GRANDES INCENDIOS
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Comit de emergencias
Objetivos: Confeccin de mapa de riesgo. Plan de evacuacin hospitalaria de emergencia. Plan de infraestructura hospitalaria Plan de recepcin de victimas mltiples. Organizacin de respuesta hospitalaria a desastres y catstrofes. Organizacin de cursos y jornadas intrahospitalarias y a la comunidad.
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El secreto de aburrir a la gente consiste en decirlo todo (Voltaire)

MUCHAS GRACIAS

www.samct.org.ar pabloata@yahoo.com.ar
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