Artrite Reumatoide

Definio Epidemiologia Etiologia Patogenese Fisiopatologia Manifestaes Clinicas Exames auxiliares de diagnostico Diagnostico Tratamento Preveno

Definio
Artrite Reumatide uma doena inflamatria crnica sistmica de etiologia desconhecida que afeta as articulaes e outros rgos.

Epidemiologia
Afecta 1,5% da populao nos EUA Mais frequente na mulher(2:1-4:1) Ocorre entre os 30-50 anos Incidencia na mesma familia no grande por causa de factores externos agindo sobre os genticos Alta frequncia em individuos com HLADR1 e HLA-DR4

Etiologia
Desconhecida Factores geneticos Factores hormonais Factores ambientais

Patogenese
Proteina viral(Epstein-Barr,Retrovirus) ou bacteriana instala-se na membrana sinovial de pessoas susceptiveis Proteina causaria resposta imunolgica com infiltrao por macrofagos e linfaticos Liberao de enzimas pelas celulas inflamatorias leva a destruio de articulao

Patogenese
Presena de IgM produzida por Linfocito B CD5 localizados na sinovial Linfocitos sinoviais so activados por antigenos locais-formando imunocomplexos Na cartilagem produo de anti-corpos activa o complemento extimulando inflamao local Deposio de complexos de C3 e imunoglobulinas activa Macrofagos

Fisiopatologia
Aspecto mais importante a sinovite Sinovial edemaciada,avermelhada e com vilosidades aumentadas de volume ocupando grande parte do volume articular Sinovial edemaciada,hipertrofiada com aumento do liquido sinovial que fica turvo e menos viscoso

Fisiopatologia

Fisiopatologia
Vilosidades sinoviais inicialmente recobrem cartilagem articular para aderirem mais tarde as margens Tecido sinovial cresce cobrindo a cartilagem ligando-se a ela no podendo ser destacado Ligamentos ficam frouxos,musculos atrofiam e pele que recobre a articulao fica tensa e atrofica(causa?)

Fisiopatologia

Fisiopatologia
Osso torna-se osteoportico Cavidade articular enche-se de fibrina que se organiza e oblitera a articulao ANQUILOSE Na fase cronica,edema regride,vilosidades tornam-se menos proeminentes,e a grande efusao sinovial cede

Manifestaes clinicas(articulares)
Artrite simetrica e aditiva das pequenas articulaes(mas pode ser assimetrica ou atingir grandes articulaes) Neste caso pode permanecer assimetrica ou evoluir para simetrica Inicio lento e evoluo pouco agressiva Alguns casos podem ter inicio abrupto e rapidamente limitantes

Manifestaes articulares(artrite)
Formas severas podem afectar tardiamente as art.interfalangeanas distais Danos a coluna cervical podem ser graves E comum a afeco da articulao temporo-mandibular Ha casos com evoluo benigna e outros com instalao rapida de deformidades Evoluo mais comum e alivio da actividade inflamatria por meses ou anos

Fisiopatologia

Manifestaes articulares(rigidez)
Rigidez matinal por mais de uma hora Nos casos graves a rigidez so alivia parcialmente e permanece a dor e limitao de movimentos Mal estar fadiga e dor muscular podem acompanhar ou anteceder a artrite Rigidez matinal e fadiga a tarde so usados para avaliar a evoluo da doenca

Manifestaes na mo
Artrite nas interfalangicas proximais(aspecto fusiforme dos dedos) Dedos em martelo,dedos em pescoo de cisne,desvio cubital dos dedos. Perda de fora principalmente no polegar Tenosinovites dos tendes flexores dos dedos bem como dedo em gatilho e S. tunel do carpo

Manifestaes articulares
Joelhos podem apresentar derrames extensos ,dificuldade em mobilizar a articulao e atrofia do quadriceps Aumento progressivo de liquido articular pode levar ao quisto de baker(salincia na face posterior do joelho) Os ps podem ter calosidades com uns dedos sobre outros ou roptura do tendo de aquiles

Deformidades na mo

Deformidades

Manifestaes extraarticulares(Nodulos reumatoides)

aparecem por debaixo da pele(nos cotovelos). Ocorrem em casos mais graves. Raramente ocorrem nos pulmes,corao,olhos ou outros orgos

Manifestaes extra-articulares
Inflamao das glandulas lacrimaisS.Sjogren(ardor prurido,congesto e mais tarde diminuio de lagrimas) Esclerite Miosite,atrofia muscular(de desuso) Fraqueza muscular por aco de medicamentos(corticoides,anti-malaricos) E comum a afeco de raizes nervosas perifericas levando a formigamento ou queimao(afeco de raiz sensitiva)

Manifestaes extra-articulares
Derrames pleurais e aderncias Fibrose pulmonar intersticial difusa com tosse e dispneia Miocardites,pericardites e bloqueios cardiacos Osteoporose por hipocalcemia provocada pela imobilizao prolongada e corticoterapia(fracturas de femur)

Osteoporose

Manifestaes Extra-articulares
Digestivas:gastrite,pancreatite,hepatite,fibr ose hepatica,cirrose provocadas por drogas) Glomerulonefrite provocada por sais de ouro

Manifestaes extra-articulares
O prognstico e melhor nas afeces sensitivas que nas motoras Comum neuropatia por compresso causada pela inflamao de tecido articular(formigamento dos dedos polegar,indicador e mdio) Afrouxamento ou destruio de ligamentos na coluna pode permitir deslizamento de uma vertebra sobre a outra provocando sintomas neurologicos ou at a morte.

Manifestaes extra-articulares
Anemia de doenca cronica acima de 10g/dl(niveis menores devem fazer suspeitar perdas sanguineas pelo estomago--ferropenica) Esplenomegalia,anemia,leucopenia e adenopatias,em paciente com A.RS. Felty Vasculite pode apresentar ulceras de dificil controle ao redor das unhas

Exames laboratoriais
Velocidade de Eritrosedimentao Proteina C Reactiva Alfa1-glicoproteina acida Factor Reumatoide em 80% dos casos(pode demorar 1 ano para tornar-se positivo,e est presente em:Tuberculose,lepra,hepatite viral,doencas malignas)

Exames Auxiliares
Factor perinuclear(ocorrncia precoce) Anticorpos anti-queratina(ocorrncia precoce) Hemograma,UrinaII,Transaminases Radiografias iniciais podem no mostrar nenhuma alterao.Mas pode ocorrer edema e osteoporose visivel.Deformidades so tardias Ecografia articular para avaliar tendes Ressonancia Magnetica:mais sensivel para avaliar leses precoces de cartilagem ou tecidos moles

Deformidades

Diagnostico
rigidez articular matinal com durao > ou = a 1 hora edema (inchao) de 3 ou mais articulaes edema das articulaes das mos (dedos), interfalangeanas, e/ou pulso (punho) metacarpofalangeanas edema simtrico (bilateral) dos tecidos moles periarticulares presena de ndulos subcutneos Fator reumatide no sangue positivo eroses articulares e/ou periarticulares com diminuio da densidade ssea, nas mos ou pulsos, observadas em exames radiolgicos

Diagnstico
Ocorrncia por mais de seis semanas de quatro dos sete criterios

Tratamento (Objectivos)
Alivio ou supresso da dor Alivio ou supresso do processo inflamatorio Prevenir deformaes articulares Manter qualidade de vida do doente Deve ser multisectorial(internista,reumatologista,ort opedista,psicologo,ginecologista)

Tratamento(Tipos de Frmacos)
Os sintomaticos que incluem analgesicos,AINEs,corticosteroides Farmacos de fundo ou modificadores da doena(controlam a doena a longo termo)-por exemplo metotrexato Farmacos modificadores da resposta biologica(inibidor de TNF-Enbrel)

Tratamento sintomatico(AINES)
Na dose de 325mg de 6/6 horas podendo subir a dose. Ter ateno aos sinais de intoxicao(zumbidos) Ateno a dispepsia,HTA

Tratamento(Corticoides)
No retardam evoluo da doena Efeitos adversos:Hiperglicemia,HTA,Catarata,glau coma,osteoporose,adelgaamento da pele Esto Indicados nas exacerbaes agudas,quando varias articulaes esto afectadas,ou quando as outras drogas sao ineficazes

Tratamento(Modificadores da doena)
Iniciam-se 2-3 meses depois ineficacia dos AINEs Incluem sais de ouro,penicilamina,sulfasalazina e hidroxicloroquina Preferir hidroxicloroquina por ter menos efeitos adversos(cegueira irreversivel,dores musculares e erupes cutaneas)

Tratamento(Modificadores de doena)
Penicilamina(pode causar miastenia gravis,S.goodpasture Sais de ouro retardam deformidades osseas e causam remisso temporaria mas so contraindicados em doentes renais e hepaticos(usar com precauo em doentes com neuropatias e pneumopatas) Sulfasalazina deve ser usada depois de tentado anti-malarico,prestando ateno a efeitos adversos(cutaneos,gastricos,hepaticos)

Tratamento(Modificadores de doena)
Metotrexato imunosupressor bem tolerado(efeitos adversos hepaticos). o mais usado.No beber alcool(risco de hepatite) Ciclosporina imunosupressor que pode elevar a Tenso arterial Ciclofosfamida pode provocar hematuria Permitem reduo de dose de corticoides ou sua supresso.

Tratamento(Modificadores da resposta biologica)

Enbrel:inibe e captura a citoquina TNF (o principal mediador quimico na perpetuao da inflamao) Inibe a progresso de danos articulares Pode ser usado como monoterapia na AR grave activa e progressiva

Tratamento
Fisioterapia Cirurgia Preveno=Diagnstico precoce