Condies Ambientais da UTIN: Implicaes para o Cuidado de Enfermagem

Residente Enfermagem em Neonatologia HRAS/SES/DF Mirna A. da Costa Ribeiro

Introduo
O grande desafio que cuidar do RNPT(recm-nascido pr-termo) e gravemente enfermo provoca um turbilho de emoes. A emoo envolve a equipe de sade, a famlia desse beb e o beb. Nesse cenrio de constante embate com a morte, buscando vida e qualidade de vida, so muitos os desafios com que ns deparamos. chegada a hora de muita reflexo! Novos conhecimentos e maior observao desse nosso pequeno paciente so hoje norteadoras de modificaes. No queremos fazer coisas diferentes; precisamos fazer diferente o que j fazemos. No vamos modificar intervenes; vamos faz-las sob uma nova tica, com novos conhecimentos.

Objetivo Geral
Facilitar a maturao e adaptao do recm-nascido durante sua hospitalizao na Unidade Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).

Objetivos Especficos
Modificar as prticas que podem aumentar os transtornos motores, transtornos de integrao sensorial secundrias e agravar patologia de base; Moderar o impacto sensorial; Proporcionar ao RN os estmulos sensoriais e motores de acordo a seu estado e desenvolvimento; Participao ativa e dirigida dos pais na estimulao sensorial do RN;

Ambiente Intra-Uterino
Rodeado de parede uterina
Caractersticas fsicas de conteno

Quente Lquido Escuro Denso

Ambiente Intra-Uterino
O feto, durante uma gestao sem intercorrncias, encontra no meio ambiente uterino todo os suporte fisiolgico de que necessita em termos de nutrio, excreo, oxigenao, controle trmico etc.

 Sistema Ttil: Receptor da pele que registra as sensaes de presso, dor e temperatura; Se inicia no desenvolvimento perinatal por volta 8 sem. gest. e dissemina por todo corpo 20; Primeiro estmulo: presso profunda; Resposta integrada: reflexos bsicos, desenvolvimento das habilidades motoras e manipulao; Primeiro vnculo emocional;

Desenvolvimento dos Sistemas

Sistema Vestibular
Receptores situados no ouvido interno, que informa sobre os movimentos do corpo, espao e orientao em relao a fora da gravidade; Resposta vestibular desde 24 sem. gest.; Reflexo de Moro, ativo intra-tero; Resposta integrada;

Sistema Auditivo
Desenvolvimento se inicia entre 5 e 6 semana gestacional; Funcional ao redor de 25 sem. gest.; Entre 28-34 semanas: 40dB; Entre 35-38 semanas: 30dB; RNT: 20dB;

Sistema Visual
Estruturas anatmicas desenvolvidas 24 sem. gest.; Perodo de maturao e diferenciao entre 28-40 sem.gest.; Entre 32-34 sem. gest. percepo da luz; Entre 38-40 sem. gest. reconhecimento facial;

O Nascimento Prematuro

O Nascimento Prematuro
Ele constitui-se em uma agresso ao feto, uma vez que, em sua ltima etapa intra-uterina, ele apresenta rgos em fase de desenvolvimento, com imaturidade morfolgica e funcional.

Nveis de Cortisol e Desenvolvimento do Crebro

Segundo os trabalhos cientficos no campo da neurocincia, as interaes iniciais afetam diretamente a forma como o crebro se desenvolve. Acontecimentos adversos ou traumticos, estressantes, fsicos ou psicolgicos, podem elevar o nvel de cortisol.

Nveis de Cortisol e Desenvolvimento do Crebro

Os nveis de cortisol aumentados podem afetar o metabolismo, o sistema imunolgico e o crebro do beb. ( Shore, 2000). Quando o cortisol afeta o crebro, este se torna mais vulnervel a processos que podem destruir os neurnios e reduzir as sinapses em algumas regies cerebrais.

O Beb Pr-termo e o Estresse

Crianas que apresentam, de forma crnica, altos nveis de cortisol so mais suscetveis a apresentar mais atraso no desenvolvimento Cognitivo, motor e social do que outras crianas.

O Beb Pr-termo e o Estresse

importante lembrarmos que o beb pr-termo geralmente privado de trs aspectos responsveis por seu desenvolvimento:

O tero materno; A interao afetiva com os seus pais; O meio familiar;

A Unidade Terapia Intensiva Neonatal

Um dos acontecimentos importantes na ateno ao RNPT foi a implantao das modernas UTIN, repercutindo na reduo da morbi-mortalidade neonatal. um local altamente especializado e pode contribuir para o aparecimento de iatrognias no processo de crescimento e desenvolvimento destas crianas.

Iluminao Excessiva Procedimentos dolorosos

Superfcies rgidas

Rudos

Excesso de manipulao

Interrupo do sono constante

Falta de Conteno

Postura pouco adequadas

O Ambiente Sensorial em UTIN

Se frente as demandas do meio ambiente, a capacidade de autoregulao do pequeno prematuro excedida, impedindo o retorno uma funo integrada, ele apresentar condutas de m adaptao traduzidas em sinais clnicos, como:

Alguns Sinais Clnicos

Alteraes dos sinais vitais; Movimentos corporais errticos; Distrbios cido-bsico; Regurgitao voluntria; Dificuldades de alimentar; Maior gasto calrico; Distrmias; Irritabilidade;

O Ambiente Sensorial em UTIN

O cuidador na UTIN, poder usar as respostas do Pr-termo em cada um dos subsistemas, por meio da modulao dos estmulos e da facilitao das respostas do beb, de forma a adequar o gasto energtico e favorecer o desenvolvimento. Uma equipe de sade atenta pode observar vrios sinais de estresse do beb.

Sinais de Estresse Autonmicos

Flutuaes de cor: Palidez; Moteamento; Cianose perioral; Pletora; Colorao mais escura; Alteraes cardiocirculatrias: Bradicardia, respirao irregular, apnia, FR, Movimentos peristlticos: Vmitos, engasgos, salivao, soluos, respirao ofegante, tremores, susto, espirros, bocejos, suspiros.

Sinais de Estresse Motores

Flacidez motora (turning-out= desligamento): Flacidez de tronco; Flacidez de extremidades; Flacidez facial; Hipertonia motora: Com hipertenso de pernas e braos; Hipertenso de tronco: arqueamento, opisttono; Afastamento de dedos; Caretas Extenso de lngua; Atividade frentica, difusa ou movimentos de toro;

Sinais de Estresse no Controle de Estado e Ateno

Sono difuso, estados de alerta com choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; Olhos errantes, movimentos oculares vagos; Choro extenuado, inquietao; choro silencioso; olhar fixo; Desvio ativo do olhar, de forma freqente; Choro; Frenesi e inconsolabilidade; Dificuldade para dormir, inquietude;

Como Proceder ante os Sinais de Estresse

Fazer uma pausa, de modo a aguardar que o prprio beb d um sinal para continuar a interao ou o procedimento; Instituir manobras de organizao, observando as respostas do beb diante delas; Suspender a interao ou o procedimento, caso o beb no responda adequadamente s duas manobras anteriores e continue a apresentar sinais de estresse;

Sinais de Estresse

Flacidez da Poro Superior do Corpo com Hipertonicidade da Poro Inferior

Adaptao Vida ExtraUterina

Os diversos programas e protocolos de intervenes ao neonato prematuro tem o objetivo de adaptar o prematuro, proteger com estabilidade fisiolgica no meio extra-uterino, sem causar danos.

Metas do Programa de Adaptao

Reduzir o estresse do neonato, facilitando a adaptao, as repostas adaptativas podem evidenciar menor flutuaes dos sinais vitais, mnima mudana de cor durante procedimentos, melhor tolerncia a alimentao, movimentos corporais suaves e coordenados, transies mais fceis de sono e alerta, capacidade de consolo por ao externa;

Vantagens do Programa
Diminuio do consumo de oxignio; Menor tempo com suporte ventilatrio; Menor incidncia de apnias; Melhor ganho ponderal; Melhora o estado de organizao; Hospitalizao mais curtas; Melhora da organizao motora; Melhor desenvolvimento social;

Repercusso Clinica da Superestimulao

Iluminao: a iluminao continua,
24 horas por dia, de grande intensidade e florescente, podendo causar dano cromossmico, alteraes endcrinas da funo gonodal, do rtmo biolgico e da sntese de vitamina D, bem como privao do sono e labilidade trmica.

Minimizando a Luz do Ambiente

Facilita o descanso; Melhora o padro de movimentos do RN; Aumenta os perodos de sono; Diminui a atividade motora; Diminui a freqncia cardaca; Diminui as flutuaes da presso arterial; Aumento do ganho ponderal;

Cobrindo os Olhos do Beb

O Rudo
Uma das principais fontes de estresse para o prematuro. Intra-tero, o feto est exposto a um som constante e regular. Dentro da incubadora os nveis de rudos variam de 50 108 dB; Conseqncias: pode levar danos na cclea com perda auditiva, irritao refletindo em instabilidade dos SSVV e impossibilitar o sono;

Alguns Exemplos de Rudos Cotidianos

Despertador: 65-80 dB Refrigerador: 45-67 dB Lavadora: 45-77dB Televiso: 70 dB Batedeira: 65-90 dB Microondas: 55 dB Grito de uma criana: 110 dB

Despertador

65-80 dB

Os Neonatos esto Expostos a um Rudo Constante

Tamborilar dos dedos na incubadora 7095dB; Fechar a porta da incubadora 82-111 dB; Fechar a portinhola da incubadora 70- 95 dB; Alarme da BI 60-78 dB; Alarme do oxmetro de pulso 86 dB; gua borbulhando em circuito do ventilador 62-87 dB;

Mudana da cor; Mudana da freqncia e ritmo respiratrio; Mudana da FC; Extenso e hipotonia das extremidades; Boca aberta; Bocejos; Atividades frenticas e desorganizadas; Retorces; Choro sem consolo;

Sinais de Estresse no Neonato

Extenso de Brao, Sinalizando: Pare!

Bocejando

Protestando

Franzindo a Testa

Sinais de Estabilidade do Neonato

Cor estvel; Ritmo respiratrio regular; FC regular; Posio flexionada e corrigida; Movimento de levar a mo na boca; Suco; Sorrir; Postura relaxada; Estado de sono evidente;

Estratgias Minimizadoras
Manter nveis sonoros respeitosos; Responder rpido aos alarmes; Abrir e fechar portas suavemente; Mantas sobre as incubadoras; Diminuir o tom de voz e das conversas prximo das incubadoras; Eliminar os impacto produzidos sobre as incubadoras, como: fechar fortemente as portinholas, o tamborilar dos dedos;

Estratgias Minimizadoras
Manipulao cuidadosa da incubadora; Reduo dos sons das vozes, monitores, alarmes, rdios e do acmulo de gua nas tubulaes de gases; Evitar apoiar objetos sobre a incubadora; Conscientizar da importncia do mencionado; Colocar os celulares no silencioso; Sinalizar a UTIN como rea de silncio!!!

Risco Laboral
A OMS afirma que o rudo risco laborial de maior prevalncia no mundo e um verdadeiro problema de sade pblica; Uma pessoa necessita trinta minutos de silncio para recuperar de uma exposio de 10 minutos de um rudo de 100 dB; A exposio ao mesmo rudo durante 90 minutos, necessita de 36 horas para recuperar sua capacidade auditiva normal;

Manuseio Excessivo
Outra fonte geradora de estresse no prematuro Excessiva Manipulao; Intra-tero: o feto permanece em sono profundo por aproximadamente 80% do tempo; Na UTIN um prematuro extremo manipulado de 81 132 vezes por dia; Perodos muito breves de descanso ininterrupto, com duraes de 4,6 6,2;

Manipulao Mnima

Repercusso Clinica da Superestimulao

Tem se documentado que o beb em sono ligeiro apresenta menor oxigenao do que em sono profundo; O ambiente que no permite alcanar o estado de sono profundo, acrescido das freqentes intervenes, ocasiona significativas e prolongadas redues na oxigenao e instabilidade trmica;

Tabela 1- Sinais de Estresse que Indicam M Adaptao do Prematuro aos Estmulos Ambientais
Sinal autonmico e visceral
Flutuaes da FC, FR, temperatura e pausas respiratrias;

Sinal Motor
Flacidez motora

Sinais de informao
Sono difuso ou viglia com soluos e contrao facial;

Mudana de cor, plido, acinzentado ou cianose;

Estertores, tosse, bocejos, suspiros; Convulses M tolerncia alimentar Nuseas, salivao

Mudana de tnus muscular;

Hiperextenso dos braos, pernas e tronco; Mos e dedos abertos Extenso da lngua Manobras de proteo: mos no rosto, sinal de pare

Movimentos circulares irregulares;

Irritabilidade Olhos vidrados Face de pnico, hiperalerta Choro continuo que no diminui ao consolo;

SCOCHI, 2001

Conteno Facilitada
Aps o nascimento, o beb colocado em uma superfcie plana com poucos limites fsicos para aumentar ou dar suporte a flexo. A conteno fornecer oportunidades tanto para flexo quanto para extenso, essencial para ajudar o beb a atingir estabilizao motora e pode diminuir a incidncia de anormalidades msculo-esqueltico.

Prematuro sem Conteno

Conteno Facilitada

Conteno Facilitada

Rolinhos em Volta do Beb Ajuda a Manter a Flexo

Conteno com as Mos

Conteno Facilitada

Procedimentos Dolorosos

Glicose
Observa-se que com a administrao oral de 1 ml de glicose a 25% 2 minutos antes dos procedimentos h diminuio das manifestaes de dor. Mecanismo liberao de opiides endgenos

Humanizando a Unidade

Humanizao da Assistncia em UTIN

Humanizao: representa um conjunto de iniciativas que visa produo de cuidados em sade capaz de conciliar a melhor tecnologia disponvel com promoo de acolhimento e respeito tico e cultural ao RN, de espaos de trabalhos favorveis ao bom exerccio tcnico e satisfao dos profissionais de sade e usurios (Puccini & Ceclio, 2004).

Humanizao do Cuidado Neonatal Preconizado pelo MS

Esto voltadas para o respeito s individualidades, garantia de tecnologia que permita a segurana do neonato e o acolhimento ao beb e sua famlia, com nfase no cuidado voltado para o desenvolvimento e psiquismo, buscando facilitar o vinculo me-beb durante a sua permanncia no hospital (Lamy 2003).

Humanizao em Sade

Inicio da Interao com Ambiente

Pense, Reflita e Tome uma Atitude...

Imagine-se nu, sem defesa, em um quarto frio, barulhento, cheio de luzes e pessoas. Voc est lutando para respirar e um gigante enfia um tubo em sua boca. Voc fica nauseado e quer vomitar. Voc tenta dormir um pouco, mas toda vez que isso acontece, algum pensa que voc est em coma e te sacode, s para ver se voc acorda ou chora...

Sobre o Estresse dos RN???

Pense, Reflita e Tome uma Atitude...

Se voc faz um movimento brusco, eles pensam logo em convulso. Frequentemente vem algum e te enfia uma agulha ou te espeta o calcanhar. Enormes mos frias tocam no seu corpo e apertam sua barriga. Aps alguns dias voc est to exausto que no consegue nem mais respirar...E voc s pensa em dormir...dormir...dormir.
Texto retirado de MEDICO.org.com

Dormir...dormir...

Consideraes Finais
Garantir uma assistncia sem danos, livre de processos iatrognicos, otimizando o cuidado, a fim de melhorar o prognstico e a sobrevida dos nossos pequenos prematuros.

Referncias Bibliogrficas
Hiniker P.K. e Moreno A. L.; Traduo livre Ricardo Nunes Moreira da Silva. Cuidados Voltados para o Desenvolvimento, Manual de AutoAplicao. Teoria e Aplicao. Lawhon, g. (1986). Management of stress in premature infants. Perinatal/ neonatal nursing: A clinical handbook, (pp. 30-38). Boston, Ma: Blackwell Scientific Publications Perehudoff, B. (1990). Parents perceptions of environmental stressors in the special care nursery. Neonatal Network, 9 (2), 39-44. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. rea de Sade da Criana. Ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo me-canguru: manual do curso/ Secretaria de Polticas de Sade 1 edio,-Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

Consultem:

Humanizao UTI

OBRIGADO PELA ATENO!!!