MICOSIS PULMONARES

Son infecciones producidos por microorganismos eucariotas.

EPIDEMIOLOGIA EN EL ESTADO FALCON

Centro norte Coccidioides

Occidente Histoplasmosis y paracoccidiodes

Sierra falconiana Histoplasmosis

Costa oriental Paracoccidioides

HISTOPLASMOSIS
Es una micosis adquirida por inhalacin de fragmentos de micelios y microconideas del hongo dimorfico Histoplasma capsulatum. El sitio primario de infeccin es el pulmn y la severidad de la enfermedad y su presentacin aguda sub-aguda y cronica estn relacionadas con el nmero de conidias inhaladas y del estado inmune del paciente.

ETIOLOGA:

Histoplasma capsulatum se clasifica como miembro de la familia de Ascomycetos y se encuentran bajo dos formas: Micelio: Forma saprofita que crece entre 25 y 30C presentando Hifas Septadas y delgadas produciendo dos tipos de conidias: Macroconidias tuberculadas y microconidias.

EPIDEMIOLOGA:
Es de alta distribucin mundial con reas endmicas conocidas en Estados Unidos, Centroamrica y Suramrica (Colombia).
El reservorio del HC son los suelos hmedos con temperaturas entre 22 y 29C y que estn contaminados con excrementos de aves y murcilagos donde puede estar variable por muchos aos por lo que lo podemos encontrar en:

Gallineros abandonados Cuevas Arboles huecos Zonas boscosas Riveras de rios

Agricultores Granjeros Constructores Exploradores Espelelogos

PATOGNESIS
Las microconidias son inhaladas y alcanzan el alveolo donde se convierten en levaduras. La fagocitosis de ambas formas (conidia y levadura) por el macrfago alveolar y el neutrofilo ocurre a travs de mecanismos que promueven la adhesin. La levadura del HC logra sobrevivir en el fogolisosoma del macrfago a traves de diversos mecanismos para luego ser transportada a los ganglios linfticos hiliares y mediastinales desde donde pueden diseminarse a organos como el baso y el hgado. Finalmente despues de 3 a 6 semanas la infeccin desarrolla inmunidad especifica por celulas T y los macrofagos ya activados inhiben el crecimiento de la levadura.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
La presentacin de la histoplasmosis se clasifica en: H. Pulmonar aguda H. Pulmonar crnica H. Diseminada progresiva Complicaciones de la enfermedad

HISTOPLASMOSIS PULMONAR AGUDA:

Es el resultado de la infeccin en un hospedero normal. 95% pacientes asintomticos o con sntomas leves. Determinacin de mayores sntomas: Tamao de inoculo, edad y patologa de base.

Clnica:

Disnea Tos seca Cefalea Fiebre Sudores nocturnos Dolor toracico Falla respiratoria aguda

HISTOPLASMOSIS PULMONAR CRNICA:

Forma

clnica que se presenta casi exclusivamente en:

Hombres > 50 aos. Fumadores. Historia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

La

entidad se caracteriza por:

Tos productiva Perdida de peso Sudores nocturnos Hemoptisis Disnea

 Radiolgicamente

se observan:

Infiltrados mixtos en parches Condensacin neumonica Cavitaciones principalmente apicales Engrosamiento pleural Enfisemas compensatorio circundante (causa avanzada)

Debe diferenciarse de la TBC ya que comparte similitud clnica y no radiolgica.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA
En esta la enfermedad clnicamente est manifestada por fuera del pulmn donde frecuentemente se comprometen la piel, las mucosas, los intestinos y las meninges. (1-2000 casos de histoplasmosis).
Personas

en riesgo:

Pacientes con VIH Trastornos hematolgicos Edades extremas

La Histoplasmosis diseminada se puede manifestar clnicamente aguda, sub-aguda y crnica.

Aguda: Fiebre, tos, diarrea y sin tratamiento es mortal en todos los casos. Rx de Torax: Infiltrados intersticiales, crecimiento ganglionar hiliar, 1/3 parte de los casos estn normal.

Sub-aguda: Fiebre, perdida de peso y ulceras orales y se puede encontrar compromiso adrenal con hipertrofia y necrosis hasta en un 80% de los casos, meningitis granulomatosa y endocarditis. Crnica: Es casi exclusiva de los adultos y se presenta con malestar general, perdida de peso y ulceras en orofaringe.

COMPLICACIONES DEL HISTOPLASMOSIS

PULMONAR

Granuloma mediastinal: Ocurre hipertrofia crnica y msiva de los ganglios hiliares que puede producir hipertrofia de las vas ereas, digestivas y de vasos sanguneos. Mediastinitis fibrosante: Es una respuesta fibrotica excesiva del paciente frente a la presencia del hongo que ocurre principalmente en adultos y se manifiesta como hemoptisis y disnea. Produce obstruccin de grandes vasos y lo que lleva al sindrome de vena cava superior y a insuficiencia ventricular derecha.

Broncolitiasis: Ocurre cuando ganglios pulmonares erosionan un bronquio, drenando interiormente su contenido, presentando hemoptisis y expectoracin de Piedras.

DIAGNOSTICO

Examen fsico: se tien con Geimsa para hacer las levaduras ms aparentes. Cultivos: Se cultivan por 3 a 4 semanas donde la confirmacin se da por la conversin de moho a levadura. Histopatologa: Se tien los tejidos con metenamida o cido peridico de SCHILL para lograr visualizar las levadura intra y extra celulares. Pruebas inmunologicas: La medicin de anticuerpos posee buena sensibilidad en los pacientes inmuno competentes en los cuales la inmuno-difusin en gel puede mostrar bandas II o M. Deteccin de antgenos: Se usa para detectar por prueba de Elisa antgenos polisacridos presentes en orina, suero y LCR. Pruebas moleculares. Pruebas intradrmica.

TRATAMIENTO
No es necesario el tratamiento con antimicticos para la mayora de las personas infectadas que presentan formas agudas de la enfermedad excepto en pacientes de menor edad y aquellos que permanecen sintomticos despus de dos semanas de la exposicin.
Primo

infeccin Sintomtica: Anfotericina B 0.5 a 0.8 mg/kg/d 2 a 3 semanas o Itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses, o Ketoconazol 400mg/d por no menos de 3 meses.
Formas

pulmonares crnicas o crnicas diseminadas: Itraconazol 400mg/d 69 meses o Ketoconazol400 mg/d 6-12 meses, Si este tratamiento falla se recurre a Anfotericina B iny hasta una dosis acumulativa de 35 mg/d.
Diseminadas

Agudas: Anfotericina B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/d o Itraconazol 400 mg/d por 12 meses.

Es una micosis de curso usualmente crnico o subagudo que compromete primariamente el pulmn para luego diseminarse a mucosas, piel, ganglios linfticos, suprarrenales y otros rganos. Agente causal: Paracoccidiodes brasiliensis.

 Sexo: masculino. Hombres : mujeres (13:1). Edad 30-60 aos. Ocupacin: Agricultor. Sexo: Femenino. Edad <12 y >50 aos.

Paracoccidiodes brasiliensis.
Conidias Inhalacin

Infeccin
Primo infeccin crnica (Adulto) REGRESIN PROGRESIN

Primo infeccin aguda o grave (Juvenil)

Compromiso del sistema retculo endotelial. Diseminacin temprana al resto de los rganos

Destruccin del hongo: Cicatrices estriles Hongo viables: Focos latentes

Multiplicacin del hongo Fungemia Metstasis Enfermedad

Infeccin

MANIFESTACIONES CLINICAS
Infeccin: Hipersensibilidad cutnea retardada a la paracoccidioidina Lesiones cicatrizales pulmonares

Enfermedad tipo juvenil: Adenopatas cervicales que pueden dar lugar a abscesos y hepatomegalia Diseminacin extensa por mbolos spticos (fungemia) Rx: Hipertrofia de los ganglios hiliares, infiltrados basales o diseminados tipo miliar

Enfermedad crnica, tipo adulto: Es la forma mas frecuente y representa mas del 90% de todos los pacientes Afecta mas frecuentemente a hombres >30 aos Afectacin del parnquima pulmonar o con diseminacin a varios rganos

MANIFESTACIONES CLINICAS
Forma Unifocal: (compromiso de pulmn) Tos, dolor torcico, disnea, hemoptisis, fiebre, prdida de peso, astenia y adinamia

Rx: Infiltrados casi siempre bilaterales en campos medios y bases; fibrosis que puede ser severa y ocasionar cor pulmonale; infiltrados, cavernas, enfisema y bulas
Crnica o Multifocal: (compromiso de mas de un rgano o sistema) Afecta mucosa oral, piel, ganglios linfticos y adrenales. Prdida de peso, malestar general, disnea, disfagia, disfona, sialorrea, hipotensin e hiperpigmentacin Rx: lesiones descritas en la forma localizada

Forma Residual: Fibrosis pulmonar, cor pulmonale (50%) Afeccin de cuerdas vocales: disfona y afona. Estenosis de glotis y trquea debido a cicatrizacin con retraccin

DIAGNSTICO
Examen Directo
80 -90% de confiabilidad Tamao variable de las clulas ( 4-40um) Levaduras en gemacin mltiple

Cultivos
Comprueba la actividad del proceso Esputo: 3 muestras en das diferentes

Histopatologa
Biopsia: 95% confiable Coloraciones especiales: plata metenamina y el PAS Clulas polimorfas y gemacin mltiple

TRATAMIENTO
Itraconazol: Dosis de carga de 200mg 3 veces al da x 5 das. Luego 200mg/da x 6 meses.

Anfotericina B: 0,3 mg/Kg/da IV sola o con fluorcitosina, 150 mg/Kg/da V.O dividido en 4 tomas, durante 6 semanas o hasta alcanzar una dosis total de 1,5 g de anfotericina B

Coccidioidomicosis
Definicin: Es una micosis de origen pulmonar primario, sus manifestaciones son aguda , subaguda o crnica. Y son producidas por dos (2) especies: 1. Coccidioides immitis 2. Coccidiodes posadasii

Las artroconidias (estructura infecciosas) se encuentran en el suelo de las areas endmicas de esta micosis estas son inhaladas logrando llegar a los alveolos pulmonares
Fuera del pulmn estas micosis actan a nivel de: Focos menngeos Focos seos Focos cutneos Fotos viscerales

Coccidioidomicosis
Etiologa:

En el suelo, cultivos, temperatura ambiente adquieren una forma MICELIAR que luego se transforma en pequeas unidades ovoides o rectangulares (ARTROCONIDIAS) En los Tejidos y cultivos especiales a 40C Adquiere una forma TISULAR REPRESENTADA POR EFERULAS

Hongos dimrficos

COCCIDIODES IMMITIS Y COCCIDIODES POSADASII

Coccidioidomicosis
Patognesis:
ARTROCONIDIAS Son suficientemente pequeas para penetrar los alveolos pulmonares
Al madurar (durante 4 0 7 dias) las EFERULAS estallan quedando libre las ENDOSPORAS (reaccin Polimorfo nucleares) Cuando las ENDOSPORAS maduran a EFERULAS (reaccin mono nucleares)

En el Hospedero se transforma en ESFERULAS que aumentan progresivamente de tamao

Las EFERULAS pueden crecer aproximadamente 100um as puede escaparse de los microorganismo

Se rodean de una pared gruesa que luego se produce particiones sucesivas de los ncleos proceso que culmina con la produccin de un gran numero de ENDOSPORAS

Las ENDOSPORAS estas son pequeas menor de 5um estas son rpidamente ingeridas por los Macrfagos

MANIFESTACIONES CLNICAS

Coccidioidomicosis Pulmonar Primaria

Coccidioidomicosis Pulmonar Crnica

Coccidioidomicosis Pulmonar Diseminada

Coccidioidomicosis Pulmonar Primaria

Perodo de evolucin: 10 a 20 60% pasa por das despus de la desapercibida o signos exposicin. leves. Recuperacin Sintomatologa: espontnea. fiebre, dolor Falla de los pleurtico, tos seca, mecanismos de prdida de peso, defensa o nios se sudoracin nocturna, produce ya la mialgias, artralgias, sintomatologa cefalea y anorexia. Dolor de garganta y erupcin cutnea.
Fiebre del Valle de San Joaqun Rx de Trax: Infiltrados unilaterales alveolares, a parches, pueden condensarse dando ndulos. Adenopatas hiliares. Cavernas y derrame pleural.

En el centro del pulmn izquierdo hay mltiples cavidades de pared delgada con un dimetro de 2 a 4 centmetros. Al lado de estas reas claras, se encuentran reas de parches claros con bordes irregulares y poco definidos.

Coccidioidomicosis Pulmonar Crnica

Una proporcin mnima de los individuos evoluciona hacia la forma neumnica. Sintomatologa: disnea, dolor torcico, tos y hemoptisis. Rx de Trax: Infiltrados y cavidades mltiples, de pared delgada; bilaterales y localizadas en los pices, pueden progresar y causar un compromiso mayor del parnquima pulmonar.

Coccidioidomicosis. La radiografa muestra una imagen de cavitacin apical derecha con nivel hidroareo, y otra cavidad en la regin subclavicular izquierda.

Coccidioidomicosis Pulmonar Diseminada

Sintomatologa: El proceso pulmonar compromiso del SNC primario no logra ser (meningitis), compromiso seo, detenido. Diseminacin linftica dao articular, abscesos del tejido y hematgena. celular subcutneo y Compromiso de compromiso muscular, cualquier rgano y lesiones sistema. granulomatosas y Forma Miliar costrosas en la piel Mortalidad Alta (cara), compromiso de la prstata. Rx de Trax: Aumento de las lesiones y marcado crecimiento de los ganglios hiliares y mediastinales. Pueden formar abscesos y comprometer la pleura con formacin de empiema.

Infiltrados interticiales micronodulares por Coccidiodes immitis

Coccidioidomicosis cutnea secundaria ganglionar

DIAGNSTICO
Examen Directo
Muestras de origen respiratorio y exudados de lesiones cutneas. Esfrulas con endosporas

Cultivo

Presencia de artroconidias en forma de barril que hacen parte del micelio y que se desprenden facilmente.

Pruebas inmunolgicas Prueba intradrmica

Inmunodifusin en gel de agar: mide anticuerpos IgG. Fijacin del complemento. ELISA: mas sensible, menos especfica.

Coccidioidina positiva: indica contacto e infeccin pero no enfermedad.

TRATAMIENTO

Primaria: No se recomienda tratamiento antimictico.

Gravedad de leve a moderada: - Itraconazol 200mg VO o IV c/12hrs - Fluconazol 400mg VO c/24hrs por 3-12 meses Enfermedad local grave o generalizada: - Anfotericina B 0,6-1mg/Kg/da por 7 das, luego 0,8mg/Kg c/48horas - Anfotericina B liposomal 3-5mg/Kg/da IV - Anfotericina B complejo lipdico 5mg/Kg/da hasta la mejora clnica, seguida de - Itraconazol o fluconazol durante al menos 1 ao.

Abarca una serie de procesos clnicos que tienen en comn su etiologa, ya que todos son producidos por levaduras del genero Cndida.

ETILOGIA:
Las levaduras del genero cndidas poseen caractersticas macro y microscpicas semejantes, sus estructuras unicelulares bsicas las blastoconidias son ovales de 4-6 um. Importantes en patologa humana: C. ALBICANS, C. KRUSEI,

C. LUSITANIAE, C. DUBLINIENSIS, C. GUILLERMONDII Y OTROS.

FACTORES PREDISPONENTES:
-Edad. -Presencia de entidades patolgicas como la Diabetes.

Administracin prolongada de antibiticos. Anticonceptivos orales y embarazo. -Existencia de enfermedades de base que requieran tratamientos con inmunosupresores y citstaticos -Neutropenia prolongada -Hiperalimentacion endovenosa constante, cateterismos y la respiracion asistida

Patognesis:
La Levaduras logran penetrar la dermis, los neutrfilos las pueden fagocitar y destruir, as como tambin alterar lo pseudomicelios. El sistema de adherencia a las clulas epiteliales permite que las levaduras se afiancen en estos sitios. Una vez en la circulacin las levaduras invaden ciertos rganos en las cuales producen micro abscesos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Los sntomas de candidiasis pulmonar son inespecficos , e incluyen tos, expectoracin purulenta y hemoptisis.

Candidosis Broncopulmonar: Tos, expectoracin purulenta, mucoIde o gelatinosa, hipersensibilidad inmunolgica. Candidosis Pulmonar: Aguda y grave. Hay ataque al estado general, tos, expectoracin mucoide y sanguinolenta, disnea, dolor torcico y febrcula nocturna.

Manifestaciones radiolgicas:
RX (PA) revela un compromiso extenso de ambos Pulmones con reas de consolidacin de los espacios areos en placas y confluentes.

RX (PA) Muestra reas mal definidas de consolidacin y unas pocas opacidades nodulares en los lbulos superiores

Diagnostico:
-Examen directo: la identificacin puede realizarse en fresco con KOH o GRAM. cultivo;

Pruebas inmunolgicas y moleculares histopatologia:

Tratamiento:

Anfotericina B : 0,1 - 1 mg/kg/d en infusion IV se usa un clculo promedio de 1 mg/kg/d habitualmente, lo que nos lleva a promediar una dosis total de 1 - 2 g en 6 - 10 sem. (Fco amp de 50mg.) Derivados imidazlicos como: fluconazol (diflucan Comp 100, 150,y 200mg susp oral 50mg/5ml) (6mg/kg/d o 400 mg IV/O cada 24h la duracion del tratamiento dependera de la respuesta clinica), itraconazol, voriconazol, posaconazol. Equinocandinas como caspofungina (70mg IV el 1er dia y luego 50mg intravenoso c/24h (Cancidas Fco amp 50 y 70mg) y anidulofungina (Eraxis).

Abarca un amplio espectro de enfermedades dependiente de la interaccin Hongo Hospedero.

Incluye: alergia, infeccin superficial y enfermedad invasora.

Sistema inmune del hospedero

Mohos del gnero Aspergillus 180 especies 20 A. fumigatus humanos A. flavus A. niger A. terreus

Fcilmente cultivado y crece rpidamente (24-72 horas) a un amplio rango de temp y en mltiples medios **Crece a 3C

Adquirida a travs de:

Inhalacin de conidias Por va oral Exposicin de aerosoles de agua contaminada Exposicin local (heridas quirrgicas) Catteres intravenosos Heridas con armas - Funcin defensora macrfagos y neutrfilos

Aspergillus

Toxinas

Manifestaciones clnicas

Conida en alveolo

Germina

Hifa

Invade vasos y arterias (especial tropismo)

Diseminaci n

Periodo de incubacin de 2 das a meses. 1era lnea de defensa Aclaramiento ciliar Tejido pulmonar, el macrfago alveolar representa la principal defensa , capaz de ingerir y matar la conida inhalada. Despus de germinacin Leucocito polimorfonuclear Corticoesteroides aumentan la susceptibilidad a la

1) 2) 3) 4)

Colonizante Alrgica Invasora Crnica necrosante

Masa slida de hifas (bola de hongo) que crece en una cavidad pulmonar preexistente, en un bronquio ectsico o en los senos paranasales Crecimiento saprofito Pared de la cavidad tapizada por el hongo y tejido de granulacin Puede haber inflamacin crnica y fibrosis circundante

 Agente etiolgico Aspergillus

Tambin causada por: Zygomicosis y Scedosporium apiospermum Algunos pacientes permanecen asintomticos 50 a 85% Hemoptisis

Radiogrficamente: Zona de
opacidad homognea que ocupa la cavidad, total o parcialmente., en este ultimo caso la opacidad aparece separada de la pared por una medialuna area signo de Monod

Manejo
Determinado por:
La presencia y severidad de la hemoptisis La extensin de la enfermedad de base

Teraputica definitiva Reseccin

quirrgica

Complicaciones
Mas frecuentes en pacientes con enfermedad de base severa, inmunosupresin o enfermedad extensa

En estos pacientes se indica terapia antimittica especfica, con el fin de reducir la posibilidad de hemoptisis

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA (ABPA).

Reaccin alrgica intensa a los antgenos del A. Fumigatus, conduce a una marcada remodelacin de la va area. Componente asmtico (episodios de disnea sibilante). Generalmente entre la 3 y 4 dcada de la vida

ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR ALRGICA (ABPA).

Clnica: exacerbaciones de asma, infiltrados recurrentes en la radiografa de trax, eosinofilia perifrica y en el esputo. Complicaciones: Asma dependiente de esteroides Bronquiectasias Fibrosis pulmonar

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA

Especialmente en estados de inmunodeficiencia Tropismo especial por vasos sanguneos del pulmn. Clnica: tos seca, disnea, dolor pleurtico, fiebre. Hemoptisis frecuente. Derrame pleural y neumotrax. Radiolgicamente, infiltrados nodulares difusos, halo (recuperacin), signo de la luna creciente (cavitacin)

ASPERGILOSIS PULMONAR CRNICA

En estados de inmunosupresion menos severa Tipos: 1. Aspergilosis pulmonar cavitaria crnica 2. Aspergilosis pulmonar necrotizante crnica con la presencia de ndulos o consolidacin pulmonar. 3. Aspergilosis pulmonar fibrosante crnica. 4. Aspergiloma complicado clnica: por 1 a 3 meses y consiste en tos, disnea, fatiga, perdida de peso, fiebre hemoptisis y dolor torcico.

ASPERGILOSIS DIAGNSTICO

Aspergilosis Invasora: examen microscpico y cultivo. Examen directo (KOH) Cultivo: aspergilosis pulmonar invasora. Deteccin de anticuerpo: aspergilosis alrgica y colonizante. Deteccin de antgenos: infeccin invasora y cultivos negativos. Pruebas moleculares. Pruebas cutneas: ABPA

ASPERGILOSIS TRATAMIENTO
Endovenoso: Anfoterizina B deoxicolato, 1-1,5 mg/kg/da Anfoterizina B liposomal, 3-3,5 mg/kg/da Itraconazol, ampollas y solucin 400 mg/da, luego de dosis de carga 600 mg/da por 3 das Voriconazol, 6 mg/kg cada 12 horas por 2 dosis y continuar 4mg/kg/da. Caspofungina 70 mg el primer da y continuar 50 mg/da

ASPERGILOSIS TRATAMIENTO
Oral: Itraconazol capsulas y suspensin, 200- 400 mg/da, no menos de 12 meses. Voricanazol 200 mg/da Posaconazol, 1600 mg/da

MUCORMICOSIS
Causada por mohos ambientales Aguda y fulminante Pacientes inmunosuprimidos Manifestaciones sistemicas

MUCORMICOSIS

ORDEN: Mucorales Rbizopus Mucor, Cumingbamella, Saksenaea, Apopbysomyces Amplia distribucin en la naturaleza Microscopio: Hifas anchas no septadas Termotolerantes y de crecimiento rapido

MUCORMICOSIS
PATOGENIA -Esporas frecuentes en el ambiente -Individuos inmunosuprimidos -Inhalacin de las partculas en el tracto respiratorio superior -Ingestin o inoculacin en la piel -Atraccin por vasos sanguneos -Diseminacin hematolgica

MUCORMICOSIS
MANIFESTACIONES CLINICAS -Fiebre persistente -Disnea -Dolor torcico -Tos -Hemoptisis

MUCORMICOSIS
RX -Masas aisladas -Nodulos multiples -Infartos pulmonares -Derrame pleural

MUCORMICOSIS
DIAGNOSTICO -Biopsia -Cultivo -PCR -TAC

MUCORMICOSIS
TRATAMIENTO Anfotericina B. Dosis altas 1.0 mg a 1.5mg/kg/dia hasta 8 semanas.

Definicin Enfermedad Sistemica (Subagudo Crnico) SNC Comn en pacientes inmunosuprimidos

Capsula compuesta de polisacaridos Cryptococcus neoformans (A,D y AD) Cryptococcus Gatii (B,C)

Factores de Virulencia: Produccin de Melanina Presencia de capsula Mucilaginosa Capacidad de crecer a temperatura ambiente (37C)

25 % de los casos. Deyecciones de las aves C Neoformans: Territorio secos CON SIDA VARONES JOVENES / SIN SIDAHOMBRES 3:1 C. Gatii: territorios trpicales, sub-tropicales

Infeccin

Inhalacin

Clulas de levadura

Foco infeccioso (parenquima pulmonar) Asintomtico Infeccin Respitratoria

Diseminacin

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Principalmente SNC y PULMON
Criptococosis Pulmonar:
Qustica Compresin mecnica de estructuras circundantes. Invasoras Dolor en el trax. Tos seca. Nuseas. Confusin. Fatiga. Fiebre. Sudoracin excesiva e inusual durante la noche. Tendencia a sangrado y contusiones. Prdida de peso involuntario. Prdida del apetito. Dolor abdominal. Abdomen inflamado. Debilidad. Dolor o sensibilidad en los huesos del esternn.

DIAGNOSTICO:
Examen Directo: Tincin con tinta china Cultivo: Con o Sin antibiticos Pruebas Inmunolgicas: Inmunofluorecencia, Aglutinacin en tubo, ELISA Histopatologa: Biopsia, Sedimento LCR

TRATAMIENTO:
Pacientes sin SIDA: Fluconazol 200/400mg/da de 8 semanas hasta 6 meses Itraconazol 200/400mg/da de 6 a 12 semanas Anfotericina B: IV 0.5/0.8mg/kg/da hasta obtener respuesta Pacientes con SIDA: Anfotericina B: 0.7 mg/kg IV c/24h + flucitosina 25 mg/kg Oral c/6h x 2 semanas Anfotericina B liposomal 4mg/kg IV v/24h + flucitosina 25 mg/kg Oral c/6h x 2 semanas