fractura de cadera en poblacin mayor

Implicaciones anestsicas

Escenario
Riesgo durante su vida en mujeres de raza blanca mayores de 50 aos para fractura de cadera es del 15%

Haleem et al. 1959-1999. Mortalidad del 11 al 23% a 6 meses Mortalidad del 22 al 29% a 1 a
Sernbo et al. 1429 ptes. Mortalidad del 20% mujeres y 34% Hombres Menos del 50% logrando nivel previo para la marcha La mayoria necesitando ayuda social.

Porque??
Demora de ms de 24 horas, predictor de complicaciones mdicas menores y ms de 48 horas predictor de complicacin mdica mayor. Lefaivre et al. Paciente fisiolgicamente estable tiene mayor riesgo de morbilidad infecciosa cuando se opera ms de 72 horas despus.Rogers et al.

Porque?
Neumona

En lceras de presin Al ANI et al. Lefaivre et al. Thomas aumento del 19% estancia postoperatoria cuando estancia prehospitalaria est el doble Siegmeth cirugia mas de 48 horas estancia post promedio de 10,9 das

Tener en cuenta factores de confusin

Tromboembolismo
Ulceras por presin

Razn de disparidad aumentaba proporcionalmente al tiempo de demora 24, 36, 48 horas. Al-Ani et al.
Estancia Prolongada Costos al sistema de salud

enfermedad ortopdica o geritrica?

Cmo impactar?
2963 pacientes fractura de cadera

Enfermedad Renal 3%
Creatinina srica 25%

Alteracin en el sodio 20%

Potasio srico anormal 9%
Lewis JR, Hassan SKZ, Wenn RT, Moran CG (2006) Mortality and serum urea and electrolytes on admission for hip fracture patients. Injury 37:698704

Riesgo mayor de mortalidad

Cmo impactar?

Optimizacin volumen intravascular disminuye estancia hospitalaria y recuperacin postoperatoria

Ojo, de acuerdo a la condicin particular del paciente

Sinclair S, James S, Singer M (1997) Intraoperative intravascular volume optimisation and length of hospital stay after repair of proximal femoral fracture: randomised controlled trial. BMJ 315:909912

Cmo impactar?
Analgesia Pudiese reducir delirium postoperatorio Opioides titulados Bloqueos regionales (Nervio Femoral) Pacientes confusos son subdosificados

valoracin cardiovascular
Determinar pacientes de alto riesgo de eventos cardacos perioperatorios Reducir sus riesgos de complicaciones y mortalidad

Riesgo Cardiovascular Moderado riesgo 10% y Alto riesgo 2%

Valoracin cardiovascular
Cirugia de cadera Riesgo Intermedio mortalidad 1-5%
Sndrome Coronario Inestable

Estudio retrospectivo 8930 ptes. Mortalidad 30 das 4% 1 ao 16% Complicaciones cardiacas Falla Cardaca descompensada* postoperatorias 8% (720) graves 2% (178)
Arritmia Significativa

Enfermedad Valvular Severa**

*Carbone L, Buzkova P, Fink HA, Lee JS, Chen Z, Ahmed A, Parashar S, Robbins JR (2010) Hip fractures and heart failure: findings from the Cardiovascular Health Study. Eur Heart J 31:7784 **McBrien ME, Heyburn G, Stevenson M, McDonald S, Johnston NJ, Elliott JR, Beringer TR (2009) Previously undiagnosed aortic stenosis revealed by auscultation in the hip fracture population echocardiographic findings, management and outcome. Anaesthesia 64:863870

cardiovascular

valoracin pulmonar
Determinar pacientes de alto riesgo de acuerdo a la clnica y laboratorio Determinar necesidad de UCI postoperatorio

Intervenciones para reducir el riesgo

Valoracin pulmonar
Complicaciones pulmonares postoperatorias afectan al 4% Atelectasias de los pacientes post fractura de cadera
Neumona

Ms del 50% debido a neumonia o falla respiratoria

Tromboembolismo

Exacerbacin EPOC

Falla Respiratoria y VM prolongada

Apnea del sueo Obstructiva SDRA

Valoracin pulmonar
Factores riesgo paciente Edad Avanzada >60 aos Alteracin estado de conciencia ASA >2 Infeccin Respiratoria concurrente EPOC ASMA Apnea Obstructiva el sueo Creat >1,5, BUN >21, Albmina<35g/L Intervencin Tcnicasexpansin pulmonar preop Efecto Factores riesgo Qcos Ciruga Emergente Operacin emergente Anestesia general Bloqueadores neuromusculares Espirometra Exmenes Rx trax Impacto 14390 Rx. slo 14 casos fueron inesperadamente anormales Slo 1-4% del manejo fue alterado con los Rx Factor predictivo no superior a la clnica Excepto patologa crnica desconocida

disminuye 50% comparado con post

Mismo efecto, ms fcil el segundo para el paciente

Cigarrillo
Falla cardiaca congestiva Ejercicios respiracin profunda, incentivos Tromboprofilaxis

Qaseem A, Snow V, Fitterman N et al (2006) Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 144:575580Archer C, Levy AR, McGregor M (2003) Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 40:10221027

antiagregantes plaquetarios
No suspender ASA

Suspender Clopidogrel entre 0 y 72 horas antes

Considerar dejar Clopidogrel si el riesgo trombtico es muy alto Tener en consideracin tipo de cirugia a emplearse

Valoracin Pulmonar
EPOC, Neumonia Disnea inexplicada Intolerancia el ejercicio Tos

Infeccin Urinaria subyacente

DELIRIUM

The Nottingham Hip Fracture Score has recently been validated as a tool with which to predict mortality at 30 days, based on a study of 4,967 patients with a 30-day mortality of 10.2% [12]. Independent predictors for mortality in patients with hip fracture included age >86 years, male sex, two or more comorbidities, a mini- mental test score 6 of 10, and anemia.

Data from a modern large surgical unit failed to show a reduction of mortality after hip fracture surgery performed before 48 h, but it did show that a delay >4 days significantly increased mortality

Moran CG, Wenn RT, Sikand M, Taylor AM (2005) Early mortality after hip fracture: is delay before surgery important? J Bone Joint Surg Am 87:483489

Although early surgery is supported in the literature, early surgery without adequate fluid resuscitation and proper medical optimization may be detrimental

Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2009) Management of hip fracture in older people. Scottish Intercollegiate Guide- lines Network, Edinburgh