DIABETES MELLITUS DEFINICIN

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglicemia, debido a un defecto en la secrecin de insulina, en su accin, o ambas. La hiperglIcemia crnica est asociada a largo plazo con dao, disfuncin y falla de diversos rganos, especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes ADA 1997

Historia

Clasificacin etiolgica (1997 )

Diabetes tipo 1 A . Autoinmunitaria B . Idioptica Diabetes tipo 2 Otros tipos especficos a. Defectos genticos de la clula b Mody 1-2-3-4- y otros b. Defectos genticos de la accin de la Insulina c. Enfermedades del pancreas exocrino d. Enfermedades endocrinas e. Inducida por medicamentos o sustancias qumicas f. Infecciones g. Formas poco comunes de Diabetes mediadas por proceso AI. h. Sindromes genticos que en ocasiones se relacionan con Diabetes Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1
Etiologia autoinmune. Autoanticuerpos ICA, GAD y AAI Comienzo generalmente brusco La mayora la inician antes de los 30 aos Tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metablica Insulinopnicos, necesitan Insulina exgena para vivir Desarrollan complicaciones microvasculares 1 causa de muerte : nefropata

LADA
Usualmente > de 35 aos Presentacin clnica como Diabetes 2 no obeso Control inicial con dieta e Hipoglicemiantes orales Deben usar Insulina antes del ao y medio Pptido C bajo Anticuerpos ( + )

Diabetes tipo 2
Comienzo insidioso Generalmente despus de los 35 aos Corresponden al 90% de las diabetes No dependen de la Insulina Poca tendencia a la cetosis Anticuerpos ( - ) Frecuente asociacin con Obesidad, HTA, Dislipidemia Complicaciones micro y macrovasculares Predominio de Insulinoresistencia o Insulinodeficiencia 1 causa de muerte: cardaca

MODY
Disminucin de la insulino secrecin Inicio de Diabetes antes de los 25 aos Se comportan como tipo 2 Herencia autosmica dominante Diabetes al menos en 3 generaciones 4 tipos identificados . Mutaciones de genes ( Glucoquinasa )

Diabetes Tipo 2 en el menor de 20 aos

Historia familiar de diabetes Asintomtico al diagnstico Obesidad Acantosis nigricans Cetoacidosis Requieren Insulina ATC (-) 92% 68% 78% 70 % 8% 17 %

Diabetes Gestacional
Aparicin de algn grado de intolerancia a la glucosa que se reconoce por 1 vez durante un embarazo
Debe buscarse, ya que representa un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal

La paciente se reclasifica a las 6 semanas postparto

EPIDEMIOLOGIA
DIABETES TIPO 1 Gran variabilidad geogrfica Mayor incidencia a los 4 y 11 aos Estacionalidad Ms frecuentes en hombres que en mujeres Relacin inversa con lactancia materna

INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS PASES

Finlandia Suecia Canad Noruega Reino Unido Nueva Zelandia Puerto Rico Dinamarca Estados Unidos Portugal Australia Holanda Espaa Blgica Italia, Serdea Italia Alemania Grecia Austria Hungra Francia Bulgaria Uruguay Brasil Eslovenia Argentina Rusia Polonia Colombia Cuba Japn Chile Mxico Paraguay China Per Venezuela

Adaptado de DIAMOND Project Group Diabetes Care 23:1516-26, 2000

Incidencia / 100.000 jvenes < 15 aos

10

15

20

25

30

35

40

Epidemiologa Diabetes tipo 2

Factores que influyen
Herencia Obesidad Sedentarismo Urbanizacin Origen tnico Edad

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR :
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE DE DM2

44%

Infarto AVC Muerte Sbita IRC Infecciones Coma Cncer Otras

5% 8%

Epidemiologa : Chile
DM1 Incidencia: Santiago: 4.53 /100000 hab/ao (2000) Mapuches : 0.42/100000 hab/ao Prevalencia : 24/100000 hab.
DM2 Prevalencia : Santiago 5,3 % Mapuches 0,98 % Valparaso 3,9 % (1997 ) < 65 aos

Regulacin de la Glicemia
Pncreas

Hgado: Produccin de Glucosa

Secrecin de Insulina

Msculo

+
GLICEMIA
Captacin Perifrica de Glucosa

Intestino: Absorcin de Glucosa

Tejido Adiposo Cerebro y Sistema Nervioso

Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1

Herencia HLA

Virus

Autoinmunidad Destruccion de cel. b

Toxicos Dieta

Precipitan: Pubertad Clima frio

Diabetes mellitus 1

Diabetes tipo 1 : Insulitis

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES TIPO 2

F. Ambientales :
- Obesidad - Dieta - Sedentarismo - Tabaco - Gen Economizador

Genes INSULINO RESISTENCIA

DM tipo 2
INSULINO DEFICIENCIA
Agotamiento de la clula b Genes

DIABETOGENES
Insulinoresistencia Glut 4 Glucgeno sintetasa Receptor Dficit de Insulina Glut 2 Amylina

Predisponen al Sindrome metablico

Factor gentico
Desnutricin materna
Desnutricin fetal

Factores ambientales: - Fenotipo ahorrativo - Obesidad central - Dieta rica en grasa - Sedentarismo - Estrs - Tabaquismo - Hipercortisolismo - Medicamentos

de clulas b y funcin insular de crecimiento fetal desnutricin infantil funcin de clulas b en el adulto obesidad edad otros factores de IR DIABETES 2
Barker BMJ 1990 ; 301 : 259-62

Regulacin del transporte de glucosa en los tejidos dependientes de la Insulina

Secrecin de Insulina mediada por glucosa

INSULINORESISTENCIA
Es un estado metablico en el cual las concentraciones fisiolgicas de insulina producen una respuesta biolgica menor que la esperada a nivel perifrico.
Reaven G.J.Clin.Endocri.Metab1990

Influyen
Herencia Edad Obesidad Dieta rica en grasa Sedentarismo Tabaco

Respuesta a Glucosa Intravenosa

Infusin de Glucosa
Falla en la secrecin

Insulina

Normal

TIEMPO (en minutos)

90

Tolerancia a la Glucosa Defectuosa

Prdida de a primera fase de secrecin de insulina seguido de una secrecin mucho

Normal
Secrecin muy rpida de Insulina en la primera
fase seguida de otra lenta y sostenida que se detiene abruptamente al final de la infusin de glucosa

mayor al promedio de una persona normal, que

persiste despus de terminada la infusin de glucosa

DESARROLLO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

Hiperinsulinemia
S.Sindrome metablico METABOLICO

INSULINO RESISTENCIA DEFECTO CELULA b

Hiperglicemia
Est.Clula b Glucotoxicidad

Agotamiento clula b Intolerancia a la glucosa

DIABETES MELLITUS Compensacin Descompensacion

GLUCOTOXICIDAD
A NIVEL PERIFERICO La hiperglicemia reduce el transporte intracelular de glucosa ( < act. de Glut 4

A NIVEL PANCREATICO

Disminuye la la secrecin de Insulina al estmulo de la glucosa por inhibicin de Glut 2

LIPOTOXICIDAD
Acidos grasos libres son txicos para la clula b y para el transporte intracelularde glucosa a nivel perifrico

DEFECTOS METABLICOS EN LA DM TIPO 2

SECRECIN DEFICIENTE DE INSULINA
PNCREAS

HIPERGLUCEMIA
HGADO TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

PRODUCCIN HEPTICA DE GLUCOSA AUMENTADA

CAPTACIN DE GLUCOSA DISMINUIDA

RESISTENCIA A LA INSULINA
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

Mejorando el control de la HbA1c se reduce el riesgo de complicaciones

Diabetic complications per 1000 patient-years

140 120 100 80 60 40 20 0 5 6 7 8 9 10

48.7 35.9 65.5 74.5 103.2

124.9

Estudio Kumamoto
11

Mean HbA1C following treatment

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12

Stages of Type 2 Diabetes

100

75

b-Cell Function50 (%)

IGT 25 Postprandial Type 2 HyperglycemiaDiabetes Phase I Type 2 Diabetes Phase II 6 Type 2 Diabetes Phase III

0 -12 -10

-6

Years From Diagnosis

-2

10

14

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Alteraciones metablicas de I.R.

Msculo
de captacin de glucosa de utilizacin de glucosa de depsito de glucgeno

HIPERGLICEMIA
postprandial ayunas

Hgado
produccin de glucosa ox. A.G. libres > act de Glucosa 6 P.

neoglucognesis

AGL

T. Adiposo

lipolisis

AGL

Marcadores clnicos de Insulinoresistencia

Obesidad androide Cintura : Hombre > 102 cm.
Mujer > 88 cm.

Acantosis Nigricans Presin arterial > 130/85 Triglicridos > 150 mg.% HDLcol hombre < 40 mujer < 50 Glicemia en ayunas > 110 mg% Poliquistosis ovrica

Sindrome metablico
Hiperinsulinemia
Diabetes I.G.
Metabolismo de la glucosa alterado

H. Arterial
act. S.N.S retencin de Na.

Dislipidemia Trombognesis Obesidad central

triglicridos. col HDL PAI 1 Fibringeno Distribucin y adipocitos grandes

SOP

Disfuncin endotelial

Enfermedad coronaria

CONDICIONES ASOCIADAS CON RESISTENCIA A LA INSULINA

FISIOLGICAS Pubertad, embarazo, reposo en cama, dieta alta en grasa.

METABLICAS
Diabetes tipo 2, diabetes tipo 1 descontrolada, cetoacidosis diabtica, obesidad ENDCRINAS Tirotoxicosis, sndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia,

NO ENDCRINAS
Hipertensin esencial, uremia crnica, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca crnica, trauma, sepsis, medicamentos como betabloqueadores, tiazidas (a corto plazo), tabaquismo, corticoides, ACO, progestinas

SNDROMES GENTICOS

Modificado de Ferranini E. Insulin Resistance: The prime mover in type 2 diabetes? En: Diabetes, Current Perspectives. Betteridge DJ (Ed.). Ed. Martin Dunitz 2000, p.107

INSULINORRESISTENCIA
METODOS LABORATORIO CLINICO
INSULINEMIA DE AYUNAS > 12.5 uU/ml GLICEMIA/INSULINEMIA DE AYUNAS < 4.5 INSULINEMIA 2 h POST 75 g glucosa > 60 uU/ml HOMEOSTASIS MODEL ASSESMENT HOMA >2.5 FORMULA Insulinemia (Uu/ml ) x Glicemia (mg%) 405 INVESTIGACIN CLAMP EUGLICMICO HIPERINSILINEMICO

TRATAMIENTO DEL SNDROME METABLICO

EDUCACIN, DIETA, EJERCICIO Y SUSPENSIN DEL TABAQUISMO

OBESIDAD
SIBUTRAMINA ORLISTAT

INTOLERANCIA A LA GLUCOSA

HIPERTENSIN ARTERIAL
IECAS ARA-II

HIPERCOAGULABILIDAD
ASPIRINA

DISLIPIDEMIA
FIBRATOS Y/O ESTATINAS (si est indicado) AG OMEGA-3?

METFORMINA GLITAZONAS

DISFUNCIN ENDOTELIAL
METFORMINA FIBRATOS ESTATINAS IECAS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Sntomas + glicemia a 200 mg. % tomada a cualquier hora del da. Glicemia en ayunas a 126 mg. % Glicemia a 200mg. % a las 2 hrs post carga con 75 grms de glucosa

El examen debe repetirse en 2 das separados

2 estados metablicos intermedios:

Glicemia en ayunas alterada ( 110 a 125 ) Tolerancia a la glucosa alterada ( 140 200 )

Categoras de la Tolerancia a la Glucosa

POTG
Diabetes Mellitus
l 200 mg/dl 140 mg/dl

G Ayunas Diabetes Mellitus

126 mg/dl 110 mg/dl

Intolerancia a la Glucosa en ayunas Normal

Intolerancia a la Glucosa Normal

Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

Condiciones previas Alimentacin y actividad normal 72 horas antes Ausencia de cuadro infeccioso Sin enfermedad intercurrente Durante la prueba En reposo No fumar Mtodo Ayuno de 10 a 14 horas Muestras de glicemia : Ayunas 2 horas post 75 gramos de glucosa,que deben ser ingeridos con 250 300 cc. de agua en 5 minutos.

Tipo 1 = 100% sntomas Tipo 2 = grfico

Sntomas de Diabetes Mellitus

Para efectuar diagnstico de Diabetes

NO UTILIZAR
Hemoglobina glicosilada
Glicemias postprandiales

Cintas reactivas
Pptido C Fructosamina

CLINICA
Anamnesis completa Actual Remota Antecedentes Gin.Obst. familiares Examen fsico general

Primera consulta

Examen fsico
I.M.C. = Kg./ Talla2
Enflaquecido < 20 Peso normal 20 24 Sobrepeso 25 29 Obeso > 30

Cintura
Hombre < 102 Mujer < 88

En DM 2 :
Electrocardiograma a los mayores de 40 aos

Fondo de ojos
Perfil lipdico

Orina completa
Albuminuria de 24 hrs.

Creatininemia

En DM1 y DM2 pedir exmenes de control metablico

CONTROL DE LABORATORIO
GLICEMIA : ayunas o postprandial venosa o capilar HEMOGLOBINA GLICOSILADA ( c/ 3 o 4 meses ) ORINA : GLUCOSURIA CETONURIA SEDIMENTO URINARIO Y UROCULTIVO PROTEINURIA MICROALBUMINURIA CREATININA PERFIL LIPIDICO TSH EN DIABETICOS TIPO 1

CADA CUANTO TIEMPO ?

AUTOCONTROL

Las variaciones prandiales de la glucosa contribuyen significativamente al inadecuado control glicmico

Avignon A. Y Monnier L, Montpellier , France

Hiperglicemia de ayunas

Hiperglicemia postprandial
Neuropata

Enfermedad coronaria Retinopata

HEMOGLOBINAS GLICOSILADAS
Glicemia en ayunas + Glicemia post prandial
CONTROL METABOLICO A LARGO PLAZO ( 3 MESES )
EVALUACION GLICEMICA RETROSPECTIVA DISMINUYEN A LAS 6 SEMANAS DE BUEN CONTROL NO REQUIERE AYUNO PREVIO METODOS CONFIABLES
Hemoglobina normal b Hemoglobina glicosilada b

HbA1 total HbA1C ( 90 % de HbA1 ) Valor normal : < 6 % objetivo en diabticos : < 7 %

NH2

NH2

2,3 DPG

GLUCOSA

Relacin entre HbA1c y glicemias promedio HbA1c % 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 Glicemias promedio mg/dl 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

1% HbA1c = 30 mg/dl glicemias promedio

Microalbuminuria
Determinacin de niveles bajos de albumina urinaria no detectados por los mtodos convencionales de laboratorio Normal < 30 mg/ 24 hrs. Microalbuminuria 30 299 mg/ 24 hrs. Albuminuria clnica > o = a 300
IMPORTANCIA

Etapa de nefropata incipiente Marcador de morbimortalidad C.V.

INTERVENCIN PREVENTIVA

MICROALBUMINURIA
FALSOS POSITIVOS
Ejercicio Ingesta aguda de lquidos Hematuria Flujo menstrual Infeccin urinaria Error en la recoleccin de orina Error de laboratorio

Tratamiento de la Diabetes
INTEGRAL

MULTIDISCIPLINARIO

Prevencin de Diabetes Mellitus tipo 2

Primaria Secundaria
Comienzo de la diabetes

Terciaria
Complicaciones

Poblacin General

Deteccin precoz

Discapacidad

Individuos de riesgo

Control ptimo

PREVENCION EN DIABETES TIPO 1

Estudio gentico y de Anticuerpos ( ICA, GAD )
Inmunosupresores Nicotinamida Insulina en pequeas dosis Antioxidantes

Criterios de deteccin de Diabetes 2

En todos los > de 40 aos En los < de 40 aos con factores de riesgo
Obesos ( Obesidad abdominal ) Antecedentes familiares de Diabetes en primer grado Antecedentes de DG y/o hijos macrosmicos Hipertensos Con HDL < 35 y/o Triglicridos > a 200 Miembros de grupos tnicos con alta incidencia de Diabetes < de 50 aos con enfermedad coronaria Alteracin previa de la glucosa

Estudio Kumamoto

Metas de buen control

Presin arterial < 130 / 85 mmHg Glicemia ayunas < 110 Glicemia pp < 140 HbA1c < 7 (ADA ) < 6 (ALAD ) Perfil lipdico Col total < 180 - LDL < 100 HDL > 45 - TG. < 150 IMC 19 - 24.9
EDPG 1998, ADA clinical recommendations 1999, ALAD 2000

Objetivos del tratamiento

1. 2. 3. 4. 5. 6. Mantener glicemia ptima Identificar y tratar factores de riesgo cardiovascular HTA Dislipidemia Obesidad Sedentarismo Suprimir el tabaco Tendencia a trombognesis Aceptacin y autocontrol de la Diabetes

Buen control metablico

Mantener al paciente asintomtico
Calidad de vida aceptable Prevenir complicaciones agudas Prevenir o retardar la aparicin de complicaciones crnicas

XITO DEL TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS

Depende de:

Motivacin del mdico Motivacin del paciente Educacin del paciente y familiares Acceso a la automonitorizacin,
insulina, antidiabticos orales, etc.

Tratamiento de la Diabetes tipo 2

Dieta Actividad fisica Tratamiento farmacolgico

Hipoglicemiantes orales Insulina

Educacin

Autocontrol

Objetivos de la educacin
Disminuir el temor de la enfermedad y aumentar su aceptacin Mejorar el control metablico Prevenir complicaciones agudas y crnicas

Planificacin de la educacin

Equipo de salud Evaluacin de los pacientes Elementos materiales Desarrollo del programa educativo

- Modalidad - Contenidos - Evaluacin

Autocontrol
Como pincharse el dedo Lectura visual o con reflectmetro Ajustar la comida y el ejercicio Ajustar el esquema de Insulina segn glicemia

Dieta: el gran desafo para el equipo de salud

Alimentacin saludable 10 a 15 % de los tipo 2 se controlan slo con dieta Hay cambios significativos con 5 a 10 % de reduccin de peso en obesos En adultos se pretende un nivel nutricional normal Debe ser personalizada y adaptada a las condiciones de vida del paciente Precaucin con el alcohol

Factores que modifican los requerimientos calricos y situaciones que exigen atencin especial Requerimientos calricos
Edad, sexo, actividad fsica, estado nutritivo, tipo de diabetes y esquema de tratamiento

Situaciones especiales
Obesidad ( dieta hipocalrica ) Desnutricin Embarazo y lactancia Dislipidemia Hipertensin arterial Nefropata

Prescripcin diettica en DM
Evaluacin del estado nutricional y determinacin de la actividad fsica. Clculo calrico Distribucin de caloras en CH, grasas y protenas Distribucin de CH durante el da segn el esquema terapeutico Seleccin de los alimentos Proporcionar ejemplos de menus Ensear porciones de intercambio

Tipo de alimentacin , actividad fsica y evaluacin nutricional Adultos

Anamnesis Recordatorio de alimentacin de 24 hrs. Actividad fsica Ex. Fsico IMC = Peso (Kg ) / Talla2 (mts ) Normal= 20 a 24 Medicin de pliegues Balanzas que indican % de grasa

Aporte calrico segn actividad fsica y estado nutricional

Kcal / kg peso aceptable / da

Actividad fsica
Liviana Obeso Normal 20 -25 30 Moderada 30 35 Intensa 35 40

Enflaquecido

35

40

45 - 50

Distribucin de caloras
H de carbono 50 a 60 % Protenas 10 a 15 % ( no > 1gr/ Kp ) Grasas < 30% 10 % saturada 10 % MIS 10 % PIS
Colesterol < 300 mg/da Fibra 25 a 35 gr/ da Sal < 3gr/ da

Recomendaciones dietticas
Horario :
Fraccionado De acuerdo al esquema terapeutico Suprimir azcares de absorcin rpida Preferir polisacridos Reducir el consumo de grasa animal Aumentar el consumo de fibra diettica y antioxidante Preferir la fruta que jugos de frutas

Seleccin de los alimentos

Ensear porciones de intercambio y ejemplos de menus

Indice glicmico
100 %----------------glucosa ( pan blanco ) 70 80 %---------- arroz blanco, pur de papas 60 70 %------------ tallarines, azcar y pltano 50 60 %------------papas fritas 40 50 %------------pan integral 30 40 %-------------leche, manzana, tomate 20 30 %-------------porotos, lentejas. Fructosa 10 20 %-------------man, choclo

Endulcorantes artificiales
Calricos Fructosa
Sorbitol Manitol

No calricos Sacarina
Aspartame Ciclamato ALIMENTOS DIETTICOS

Actividad fsica
Beneficios
Mejora el control metablico al aumentar la sensibilidad insulinica Mejora el perfil lipdico Normaliza la presin arterial Disminuye el requerimiento de Hipoglicemiantes y/o Insulina Favorece la reduccin de peso Mejora la calidad de vida y disminuye la ansiedad y el stress

Precauciones
Hiperglicemia e Hipoglicemia Retinopata Neuropata

Tipo de ejercicio

Contraindicaciones de los Hipoglicemiantes orales

Absolutas
Diabetes tipo 1 Coma hiperosmolar y cetoacidosis Diabetes y embarazo

Relativas
Infecciones graves Ciruga mayor Dao heptico difuso Insuficiecia renal crnica Alergia a Sulfas

Hipoglicemiantes orales: DM 2
Cmo seleccionar el frmaco ?
De acuerdo a las caractersticas del frmaco De acuerdo a las caractersticas clnicas del diabtico - Estado nutricional ( IMC >27 ) - Estado de descompensacin ( Glicemia 270 mg% ) - Edad -Presencia de comorbilidades Evidencia clnica

Hipoglicemiantes orales
Sulfonilureas: Glibenclamida,
Clorpropamida, Tolbutamida Glipizide, Glicazida Glimepirida

Biguanidas: Metformina Inhibidores de las glucosidasas:

Acarbosa

Tiazolidinedionas: Pioglitazona y
Rosiglitazona

Metiglinidas : Nateglinida y
Repaglinida.

Hipoglicemiantes orales
Nombre mg Potencia Dosis/da Tp. accin

Sulfonilureas
Tolbutamida 500

500 - 2000 6 a 10 hrs

Clorpropamida
Glibenclamida Glicazida

250
5 80

++++
+++ ++

250 - 500
2,5 20 80 160

24 a 72 hrs
12 a 20 hrs 10 a 20 hrs

Glipizida
Glimepirida

5
2

++
+++

2,5 15
1 6 (8)

12 a 16 hrs
24 hrs

Biguanidas Metformina

mg 500 850 1000

Potencia ++

Dosis/da 500 - 2000

Tpo. accin 8 a 12 hrs

Inhibidores Glucosidasa
Acarbosa Glitazonas Pioglitazona Rosiglitazona Meglitinidas Repaglinide Nateglinide 15 -30 2 0.5 - 1 120 +++ +++ ++ +++ 15 a 45 2 a 4 (8) 0,5 4 (12) 60180(540) 4 hrs 4 hrs 2,5 1,5 50 - 100 + 100 - 300

Terapia oral para la diabetes tipo 2

Sulfonilureas Meglitinidas Nateglinide
METFORMINA Glitazonas

PNCREAS
SECRECIN DE INSULINA

Metformina Glitazonas

HGADO

Sitios de accin

MSCULO

PRODUCCIN DE GLUCOSA Inhibidores -Glucosidasa

CAPTACIN PERIFRICA DE GRASA GLUCOSA

Glitazonas Metformina

INTESTINO
ABSORCIN DE GLUCOSA

Mecanismos de accin de los frmacos orales para el manejo de la diabetes tipo 2

Accin
Aumento de la secrecin de Insulina Disminucin de la Insulinoresistencia Reduccin de la neoglucogenesis Retardo de la absorcin de los CH
S.U. Biguanida Inhib. de Glucoxidas Glitazonas Glinides

+++

No

No

No

+++

+ No No

++

+ No +++

+++ + No

? No No

+++ +

S.U.: MECANISMO DE SECRECIN DE

INSULINA
K+ SULFONILUREAS Ca++

despolarizacin

METABOLISMO

GLUCOSA

K+

cierra
(ATP) (ADP)

(Ca++ )

AMINOCIDOS

PROINSULINA

Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslins Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.

INSULINA & PEPTIDO - C

INHIBIDORES DE LA GLUCOSIDASA:
EFECTO EN LA GLUCEMIA POST-PRANDIAL
Absorcin normal de carbohidratos Sin acarbosa Acarbosa bloquea la absorcin proximal Con acarbosa Duodeno
140

Yeyuno
*

Ilen Placebo Acarbosa

Alimentacin

Glucemia plasmtica (mg/dl)

120

100
80

30 0 * P <.05

60

120

180

240

Tiempo (min)

Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.

Metformina
Es un normoglicemiante Puede usarse en el intolerante a la glucosa y en el insulinoresistente No aumenta la insulinemia Mejora la sensibilidad heptica y perifrica a la Insulina Hace bajar de peso , o al menos lo mantiene. Mejora el perfil de lpidos sricos Aumenta la fibrinolisis y disminuye la agregacin plaquetaria Influye en la presin arterial ? Uso en SOP

Metformina : mecanismos de accin

Reduccin de produccin heptica de glucosa. utilizacin de glucosa a nivel muscular ( glicgenosintetasa ). Inhibe liplisis y disponibilidad de c.grasos libres ( ciclo de Randle ). Aumenta actividad tirosina - kinasa a nivel celular. GLUT 4. Estimula glicgenosintetasa.

Tiazolidinedionas
Accin por mecanismo gnico a travs de los PPARg principalmente la glicemia de ayunas y la HbA1c algunos factores de riesgo coronario Util en las primeras fases de la Diabetes

Rosiglitazona Mejora la Insulino Sensibilidad (HOMA Anlisis)

30
Percent Change in Insulin Sensitivity

p= <0.00001

25 20 15
Better

25%

10 5 0

p=0.078

- 8%

Worse

-5 RSG 8 mg daily

-10 Placebo

Pueden usarse solas o asociadas

Pueden usarse en Insuficiencia renal

Patel et al. Accepted for US Endocrine Society 1999

Meglitinidas
Rpido comienzo de accin y corta duracin
IRI (U/ml)

120 100 80 60 40 20 0 15 0 15 30 45 60 75 90 105 120 Placebo Starlix (60 mg/kg) Glipizida (1 mg/kg) Repaglinida (0.2 mg/kg)

Glicemia postprandial

Bajo riesgo de hipoglicemias Util en las primeras etapas de la Diabetes

Pueden usarse combinadas Uso con precaucin en dao heptico y renal leve

Tiempo (minutos)

Efectos secundarios no deseados de hipoglicemiantes orales

Hypoglicemia Sulfonilureas Meglitinides Manifestaciones GI Acarbosa Metformina Ganancia de peso Thiazolidinediones Sulfonilureas Meglitinides
Campbell. Br J Cardiol 2000;7:625-31

CONTRAINDICACIONES
Embarazo y lactancia
Sulfonilureas Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Metformina Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Acarbosa Trastornos crnicos de la digestin y absorcin intestinal. Ulceras del intestino Glitazonas Hepatopata Insuficiencia cardaca Anemia Glinides Insuficiencia heptica

Alergia previa Ulcera a una Sulfa Gstrica Insuficiencia respiratoria y cardaca

Efectos txicos
Sulfonilureas Biguanidas Acarbosa Glinides Glitazona
No se han descrito a dosis terapeuticas

Hematolgicas: Acidosis lctica:

Dosis supramximas Agranulocitosis Trombocitopenia Uso en Insuficiencia respiratoria, heptica, Anemia hemoltica

Hepatopata

Alt. Hepticas
Ictericia colestsica

renal y cardaca Suspender al usar medios de contraste EV y anestsicos Suspender en hipoxemia y deshidratacin

I. cardaca

ALGORRITMO DE TRATAMIENTO EN LA DM2

Terapia no-farmacolgica

Sintomatologa amplia

Hiperglucemia severa
Cetosis

Monoterapia
Sulfonilureas/Glinidas Biguanidas Inhibidores de alfaglucosidasas Glitazonas Insulina

Diabetes auto-inmune latente Gestacin

Terapia de combinacin

Insulina

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Seleccin del tratamiento farmaclogico segn caractersticas clnicas.
IMC (kg/m) 27 Glicemia ayunas 1 eleccin < 270 estable Metformina Alternativas monoterapia Sulfonilureas Acarbosa Glitazonas S.U. + Insulina nocturna

> 270 estable

Metformina Sulfonilureas Insulina Sulfonilureas Insulina Insulina

Inestable < 27 < 270 estable > 270 estable Inestable

Metformina Acarbosa S.U. + Insulina nocturna

Guias ALAD 2000

Fracaso 2 de los Hipoglicemiantes orales

A los 10 aos : 50 % A los 20 aos : 80 % Factores precipitantes

Glucotoxicidad y lipotoxicidad - Edad de inicio - Duracin de la Diabetes

QUE HACER

INSULINA Insulina + H. oral Monoterapia

Hipoglicemiantes orales
Es til la combinacin de HO de diferentes grupos No combinar 2 Sulfonilureas En Obesos dar Insulinosensibilizadores En ancianos no dar SU de alta potencia Tener presente el tiempo de accin de los HO Cuidado con la insuficiencia renal En hiperglicemia postprandial indicar Glinides Si glicemia = o > a 270 mg% iniciar frmacos junto a medidas no farmacolgicas Si paciente inestable iniciar Insulina aunque sea obeso

Insulina
Clasificacin 1. Pureza 2. Orgen 3. Tiempo de accin
Insulina humana Por ingenera gentica: Recombinacin de ADN En levadura o E Coli

INDICACIONES DE INSULINA
ABSOLUTAS : Diabetes tipo1 Diabetes Gestacional Cetoacidosis y coma hiperosmolar
RELATIVAS : Diabtico 2 enflaquecido Pre y post operatorio Infecciones Fracaso 2 a H. orales

Insulinas disponibles en Chile

Rpida
Actrapid HM Humulin R Insuman R Actrapid porcina

Premezcladas
- Humulin 30/70 - Mixtard 30/70 y 20/80

Anlogos

Intermedia
Insulatard Humulin N Monotard Humulin L Insuman N Lenta porcina bovina NPH porcina

Lispro (Humalog ) Ultrarpida Glargina (Lantus ) intermedia

Insulina intermedia = NPH ( Neutral Protamine Hagerdon )

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE ACCIN (HORAS)

TIPOS DE INSULINA ULTRARPIDA Lispro o Aspart (Anlogos) RPIDA Regular (Solubre) INTERMEDIA NPH PROLONGADA Ultralenta Glargina (Anlogo) INICIO
ACCIN MXIMA ACCIN EFECTIVA DURACIN MXIMA

< 0,25 0,5 - 1 2 - 4 6 - 10 2a4

0,5 - 1,5 2 3

3 3 -

4 6

4 6 -

6 8

6 - 10 10 - 16 no tiene

10 - 16 18 - 20 24

14 - 18 20 - 24 24

Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandra, VA, ADA, 1998 pp.186203.

INSULINAS
Tratamiento convencional
70 60 Tratamiento intensificado 50 40 30 20 10 0
2 6 8 10 12 de Insulina Bombas4 de infusin 14 16 18 20 22 24

DURACIN DE LA ACCIN INSULNICA

Intermedias Glargina Ultrarpida Regular

horas

Tratamiento con Insulina

No es indicacin aislada Educacin Autocontrol Vas Absorcin

Modalidades: - Combinada con HO - Monoterapia : convencional Intensificada Bomba de infusin de Insulina

Mtodos modernos

Factores que influyen en los requerimientos de Insulina

Variaciones de la dieta
Ejercicio Infecciones Estres emocional Nefropata diabtica

TRATAMIENTO CON INSULINA

PRECAUCIONES Alimentacin regulada Ejercicio programado Educacin : vas, duracin del efecto, absorcin, zonas de
inyeccin.

Autocontrol Apoyo sicolgico MODALIDADES Combinada con hipoglicemiantes Monoterapia : convencional intensificada

ASOCIACIONES
Hipoglicemiantes orales
Sulfonilureas

Insulinas
Accin rpida

TZDs

Metformina

Acarbosa

Accin Intermedia

Meglitinidas

Accin Ultrarpida
Asociaciones entre diferentes grupos de Hipoglicemiantes Hipoglicemiantes orales + Insulina

DIABETES TIPO 1
INICIO TRATAMIENTO

Insulina NPH en 1 dosis 2 o ms dosis y mezclas Dosis: 0.3 - 0.5 U/ kp (no ms de 20 o 30 U ) Perodo de luna de miel < de 15 aos : hospitalizar > de 15 aos : no siempre es necesario
AUTOCONTROL ( registros )

Indicaciones de Insulina en la Diabetes 2

Fracaso a HO o progresin natural de la Diabetes Si diabtica se embaraza Si en el curso evolutivo hay prdida de peso En pre y post operatorio Estres infeccioso, traumatolgico y sicolgico

Tratamiento con Insulina D 2

OBESOS : Mezclar Insulina + Sulfonilureas + Metformina NORMOPESOS Mezclar SU + I o Insulina sola ENFLAQUECIDOS Monoterapia con Insulina

IMPLANTACIN DEL TRATAMIENTO INSULNICO EN LA DM2

Resistencia Insulnica Deficiencia Insulnica

Fases intermediarias
Insulina NPH al acostarse Insulina NPH al acostarse + Metformina o Glitazona Insulina NPH al acostarse + SU u otro HGO Dos dosis de insulina lenta o NPH: maana y noche Dos dosis de Insulinas mezcladas :NPH + Rpida Mltiples dosis Tratamiento intensivo

AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA Y CONTROL DE LA HBA1C SON NECESARIOS

TIPOS DE INSULINA Y TIEMPOS DE ACCIN (HORAS)

TIPOS DE INSULINA ULTRARPIDA Lispro o Aspart (Anlogos) RPIDA Regular (Solubre) INTERMEDIA NPH PROLONGADA Ultralenta Glargina (Anlogo) INICIO
ACCIN MXIMA ACCIN EFECTIVA DURACIN MXIMA

< 0,25 0,5 - 1 2 - 4 6 - 10 2a4

0,5 - 1,5 2 3

3 3 -

4 6

4 6 -

6 8

6 - 10 10 - 16 no tiene

10 - 16 18 - 20 24

14 - 18 20 - 24 24

Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3ra ed. Lebovitz HE, Ed Alexandra, VA, ADA, 1998 pp.186203.

ESQUEMA 1 2 DOSIS DE INSULINA NPH + INSULINA REGULAR EN LA MISMA INYECCIN

ESQUEMA 5 1 DOSIS DE INSULINA NPH NOCTURNA + 3 DOSIS DE INSULINA REGULAR

Corriente NPH 1 NPH 2

Corriente NPH 1

2 inyecciones

4 inyeccione

AA
17

AA
21

ESQUEMA 3 2 DOSIS DE INSULINA NPH + 3 DOSIS DE INSULINA REGULAR

ESQUEMA 8: 2 DOSIS DE INSULINA NPH + 3 DOSIS DE INSULINA ULTRARPIDA (LISPRO O ASPART-INSULIN) ASPART-

Corriente NPH 1 NPH 2

Ultrarpida NPH 1 NPH 2

4 inyecciones

4 inyecciones

AA
19

AA
24

Esquema para modificar la dosis de Insulina

Ayunas

Antes de almuerzo Antes de comida Despus de comida

Si la glicemia es muy alta por 2 o ms das consecutivos

la I NPH Precena I Rapida antes de desayuno I NPH antes de desayuno I Rpida antes de la cena

Si la glicemia es muy baja por 2 o ms das consecutivos

I NPH IR antes de I NPH antes IR antes

Precena

desayuno

de desayuno

de cena

Reacciones adversas del tratamiento con Insulina

Hipoglicemia Alza de peso Inmunolgicas: Alergia
Lipodistrofia Resistencia a la Insulina exgena

Infecciones en sitio de inyeccin Cambios de refraccin del cristalino Edema insulnico

Tratamientos innnovadores
Transplante de Pancreas Transplante de Islotes

Nuevos horizontes farmacolgicos

Insulina inhalada y oral GLP-1, anlogos e inhibidores de DPP-IV Pramlintide (PRAM ) Agonistas duales PPAR g y PPAR Moduladores directos del metabolismo de la glucosa

Preguntas

Complicaciones
Agudas
Infecciones Metablicas : Hipoglicemias Coma Hiperosmolar Cetoacidosis

Crnicas
Macrovasculares Microvasculares

Infecciones en el Diabtico
Mayor suceptibilidad a hacer infecciones
Participacin de los defectos del sistema Autoinmune Alteracin de la funcin de los Polimorfonucleares Alteracin de los mecanismos de defensa (barreras mecnicas y circulacin sangunea )

Fctores de gravedad
Menos sintomticas Con tendencia a la necrosis Ms invasin local y / o sistmica

Infecciones del tracto urinario

Ms frcuente en la mujer PNA 5 veces + frecte en mujer Vejiga neurognica es factor de riesgo Cuadros clnicos van desde bacteriuria asintomtica a Papilitis necrotizante Grmenes : E Coli, Proteus, Klebsiella Hongos Tuberculosis Tratamiento segn Urocultivo y Antibiograma

Infecciones de tejidos blandos

Ms frecuentes en diabticos : Abscesos Furnculos Herpes Zster Infecciones tpicas: Fascitis necrotizante Celulitis necrotizante Celulitis anaerbica Germen frecuente : Estafilococo Tratamiento: Antibitico Quirrgico

Infeccin pulmonar
Neumopatas agudas : son ms graves
Klebsiellas Estafilococo Hongos

Tuberculosis : 15 veces + frecuente

Localizaciones atpicas

Infecciones por Hongos

Candida : Mucocutanea :Vulvovaginitis
Balanopostitis Cutanea : Onicomicosis Paroniquia Intrtrigo

Infecciones especficas
Mucormicosis : Se necrosan los cornetes de las fosas nasales. Rhizomucor es el hongo causal Otitis externa maligna : Seudomona Afecta partes blandas alrededor del conducto auditivo y los pares craneales La Septicemia es una complicacin frecuente de las infecciones en el Diabtico, especialmente de la infeccin urinaria. Es ms grave.

Hipoglicemia
Concentraciones de glucosa plasmtica venosa inferior a 45 mg%, de etiologa variable y caracterizadas por la trada de Whipple:
Sintomas y signos tpicos Glicemia = o < a 45 mg% Reversibilidad del cuadro al administrar glucosa

Fisiopatologa de la Hipoglicemia
Niveles de glucosa normal : 60 110 mg% Cambios hormonales para mantener la euglucemia en el estado postabsortivo: 1.- Disminucin de la secrecin de Insulina
2.- Aumento de la secrecin de Glucagn 3.- Aumento de la secrecin de Cortisol

Respuesta contrareguladora a la Hipoglicemia

Glicemia 75 70
65 60

Contraregulacin autnoma Respuestas hormonales ( Glucagn, HG, Adrenalina ) Neurotrasmisores

NA AC

55 50 45 40 35

Cortisol, ACTH
Sntomas neuroglucopnicos

Adaptada de Hypoglicemia disorders N E J Med 1995

Sntomas de Hipoglicemia
AUTONMICOS Sudoracin Tenblor Taquicardia Mental Palpitaciones Ansiedad Sensacin de hambre profundo NEUROGLUCOPNICOS Cefalea inestabilidad Visin borrosa Disminucin de conc. Disartria Comportamiento anormal Convulsiones Coma superficial o

Varan segn : grado de Hipoglicemia edad velocidad de aparicin

Clasificacin de las Hipoglicemias

Asintomticas
Ayuno prolongado Ejercicio extenuante Embarazo

Sintomticas
H del ayuno Reactiva o postprandial

Hipoglicemia del ayuno

CON HIPERINSULINEMIA Insulinoma Insulina exgena Sulfonilureas Inmunitaria ( IAA antireceptor ) Inducida por Pentamidina

SIN HIPERINSULINEMIA Insuficiencia heptica Insuficiencia renal crnica Dficit hormonales Errores del metabolismo de los Hidratos de Carbono Alcohol Tumores extrapanceticos Ayuno prolongado en desnutridos

Hipoglicemia reactiva
Post gastrectoma Hiperinsulinemia ( prediabetes ) Alcohol + azcar Hipersensibilidad a la leucina Intolerancia a la fructuosa Galactosemia

Enfrentamiento clnico
Ante la sospecha Si es baja:

efectuar glicemia capilar

PREGUNTAS Es diabtico ? Edad del paciente Medicamentos Enfermedades concomitantes Del ayuno o postprandial Aguda o crnica

Antes de estudiar

TRATAR

Tratamiento de Hipoglicemias
Paciente inconciente : Glucagn EV o IM Glucosa al 50 %, 20 50 ml por va EV en 1 a 3 minutos. Seguir con glucosa al 10 % si es necesario Paciente conciente : Tabletas de glucosa Alimentos con azcar de absorcin rpida

Hipoglicemia en diabticos
Emergencia metablica ms frecuente Desorden en el horario de las comidas Exceso de dosis de Insulina o Sulfonilurea Ejercicio exagerado Ingesta de alcohol s/ comer Insuficiencia renal Paciente anciano Neuropata autonmica Gastroparesia diabtica

Insulinoma
10% Incidencia: 1/250000 10% Pueden ser familiares + frec : 40 60 aos 80% Pueden formar parte del MEN 1 Hombres = mujeres Unicos y benignos Tratamiento quirrgico Malignos

Diazoxide(300 a 400mg/da oral

Mltiples

Sindrome Hiperosmolar Hiperglicmico no cetsico ( SHHNC o coma hiperosmolar )

Causas precipitantes Frmacos : Corticoides, Inmunosupresores Procedimientos : Ciruga, alimentacin parenteral, Peritoneodilisis Enfermedades crnicas: I. Renal, I. Cardaca, H. Arterial, alcoholismo, enf. Siquiatricas Patologas agudas : Infecciones, quemaduras, IAM, AVE, H. digestiva

Cuadro clnico
Se ve en diabticos tipo 2, generalmente ancianos sin dg de Diabetes. En diabticos descompensados por abandono del tratamiento o enfermedad concomitante Poliuria y polidipsia crecientes Deshidratacin severa Compromiso del sensorio Complicaciones neurolgicas Sntomas y signos de la patologa asociada

Laboratorio
Hiperglicemia > de 600 mg/dl, a veces > de 1000 Hiperosmolaridad plasmtica > de 340 mOsm / l Alteracin de electrolitos : Hipernatremia y deplecin de Potasio y Magnesio Glucosuria importante Ausencia o leve acidosis (gralmente pH > de 7.3 ) No hay generalmente cetonemia Frmula para calcular la osmolaridad mOsm/l =2 x ( Na +K mEq/l ) + glicemia /18 + N Ureico/2.8

Tratamiento
Medidas generales
Hospitalizacin urgente Tratamiento de focos de infeccin Determinacin de volumen horario urinario Sonda nasogstrica Sonda vesical O2 Heparina ECG

Medidas especficas
1.-Insulina cristalina

En bolo IM o EV 10 U al inicio y luego 5 U/hora Infusin EV 0.1 U/Kpeso/hora 2.- Hidratacin parenteral: 1000 ml sol salina en 1 hora ( hipo o isotnica ) y continuar sol salina 1000 ml cada 2 a 3 hrs 3.- Administracin de Potasio : 9 a 12 grm en 24 hrs. A partir del 2 suero , 3 grm por cada 1000 de suero 4.-Evaluar necesidad de administrar Magnesio

Que hacer cuando la glicemia llega a 250 200 mg/dl

Mantener Sol. Glucosada al 5% 1000 ml cada 8 horas, segn hidratacin Seguir con Insulina cristalina va subcutnea cada 6 horas en dosis inicial de 0.5 U/kg/da. Ajuste de dosis de Insulina segn glicemia:
< 80 < 120 120 200 > 200 disminuir en 4 U disminuir en 2 U mantener dosis aumentar 2 - 4 U

Si el paciente se alimenta ajustar Insulina previo a cada comida

CETOACIDOSIS DIABETICA
Ocurre en 2 a 10 % de los diabticos tipo 1 Diabetes tipo 1 = 80 % Diabetes tipo 2 = 20 %

Menos frecuente con automonitoreo

Se caracteriza por : Hiperglicemia Deshidratacin con desequilibrio hidroelectroltico Acidosis metablica y formacin de cuerpos cetnicos

Fisiopatologa

Causas precipitantes
Pacientes tipo 1 de reciente diagnstico Infecciones graves Suspensin del tratamiento insulnico Patologas que causan estrs :
Infarto agudo del miocardio Accidente vascular cerebral Intervenciones quirrgicas etc.

Infrecuente : desordenes alimenticios Sin factor precipitante identificado

CUADRO CLNICO
Instalacin en tiempo relativamente breve Deshidratacin grave y progresiva
Poliurea y polidipsia Oligoanuria Hipotensin arterial

Acidosis metablica :
Signos respiratorios: respiracin de Kussmaul y aliento cetnico S. Digestivos : nauseas, vmitos y dolor abdominal

Alteracin del estado de conciencia Sntomas y signos de la afeccin causal

Laboratorio y otros exmenes complementarios

Glicemia Glucosuria Cetonuria Cetonemia Bicarbonato PH arterial Electroltos > 300mg / dl ++++ ++++ 50 a 300 mg / dl < 15 mEq / l < 7.2 Altos, normales o algo bajos

Electrocardiograma til para detectar Hipokalemia

Cetoacidosis diabtica
Tratamiento similar al coma hiperosmolar Complicaciones al tratamiento :
Hipoglicemia Hipokalemia Edema cerebral Trombosis vascular

Mortalidad : Tipo 1 = 5 20 % Tipo 2 = 20 a 30 %

Descompensacin metablica aguda de la Diabetes Caractersticas

Tipo de Diabetes Respiracin acidtica Aliento cetnico Deshidratacin Glicemia Osmolaridad Cetonuria P H y CO2 total

C.A.D.
Tipo 1 presente presente intensa elevada normal o elevada presente muy bajo

C.H.O.
Tipo 2 ausente ausente muy ausente muy elevada muy elevada ausente normal o algo bajo

COMPLICACIONES CRNICAS

COMPLICACIONES CRONICAS
1. 2. 3. 1. 2. 3. MICROVASCULARES Retinopata Nefropata Neuropata MACROVASCULARES Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Arteriopata perifrica

DCCT: Relacin entre la HbA1c y el Riesgo de Complicaciones Microvasculares

15 13
Riesgo Relativo

11 9 7 5 3 1 6 7 8 9 HbA1c (%) 10 11 12

Retinopata Nefropata Neuropata Microalbuminuria

Skyler. Endocrinol Metab Clin. 1996;25:243-254.

E002072D-SP 7

NEFROPATIA DIABETICA
GENERALIDADES La Nefropata diabtica es la 1 causa individual de pacientes en Dialisis y trasplante La microalbuminuria es el estado ms temprano de ND y un importante marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular Al aparecer albuminuria clnica ( >300 mg / 24 h ) hay de la FG y alto riesgo de Insuficiencia Renal Terminal, en DM tipo 1 y2

Si se asocia a Hipertensin arterial no tratada se acelera la evolucin de enfermedad renal

Nefropata diabtica
Factores predisponentes:
Antigedad de la Diabetes Mal control metablico Hipertensin arterial Factor gentico

Frecuencia
1 causa de muerte en DM 1 DM 1 30% llega a I.Renal terminal DM 2 15 a 40% llega a IRT
Dao de estructura renal

PATOGENIA DE LA NEFROPATIA DIABETICA

MULTIFACTORIAL

Gentico

Dislipidemia

HIPERGLICEMIA
cambios anionicos

microalbuminuria
expansin mesangial engrosamiento MB

microalbuminuria
PRESION ARTERIAL rango de filtracin de nefrn nico

CAMBIOS RENALES INICIALES

de la excrecin de albmina del rango de filtracin glomerular del flujo sanguneo renal de la fraccin de filtracin del tamao renal de la membrana basal glomerular de la expansin mesangial

CUADRO CLINICO DE LA NEFROPATIA DIABETICA

ETAPAS NEFROPATIA INCIPIENTE : MICROALBUMINURIA Entre 30 - 300 mg / 24 h NEFROPATIA CLINICA Macroalbuminuria ( > 300 mg / 24 h ), reduccin de la filtracin glomerular e hipertensin arterial INSUFICIENCIA RENAL Clearence de creatinina < 30 ml / min

NEFROPATA DIABTICA
Difusa Nodular

NEFROPATIA DIABETICA

Se puede prevenir la Nefropata diabtica?

SI

Excelente control metablico ( HbA1c < 7 )

Control riguroso de la presin arterial

Reduccin de la sal y del aporte proteico Uso de los Inhibidores de la ECA o ARA 2

TRATAMIENTO
NEFROPATIA INCIPIENTE Optimo control metablico Restriccin proteica y de sodio Frmacos : Inhibidores de la E.C.A Bloqueador de receptores de AGT Normalizacin del perfil lipdico Suspender el cigarrillo

TRATAMIENTO
NEFROPATIA CLINICA Control metablico ptimo Control de presin arterial (< de 130/80 ) Tratamiento nutricional Frmacos : Inh. de la ECA ( cl. > de 30 ) Furosemida, Diltiazem Control lipdico Antiagregantes plaquetarios

TRATAMIENTO
INSUFICIENCIA RENAL Diurticos de asa Calcio + H. de Aluminio Bloqueantes de canales de calcio Bicarbonato DIALISIS TRANSPLANTE

RETINOPATIA DIABETICA
DM TIPO 1 DM TIPO 2

Al diagnstico
A los 20 aos

0%
90 %

15 - 25 % * 18 %** 75 %

2 causa de ceguera en Chile

* Hospital San Juan de Dios ** UKPDS

EXAMEN OFTALMOSCOPICO EN RETINOPATIA DIABETICA

Edad al inicio de la diabetes

Recomendacin del primer examen

Seguimiento mnimo

0 - 30
30 y ms aos

a los 5 aos del dg.

desde el diagnstico

anualmente
anualmente

embarazo

previo a la concepcin o en el 1 trimestre

cada 3 meses

* Recomendacin de la Academia Americana de Oftalmologa

RETINOPATIA DIABETICA . CLASIFICACION

Retinopata Diabtica No Proliferativa Leve Moderada Severa Retinopata Diabtica preproliferativa Con edema macular no clinicamente significativo Con edema macular clinicamente significativo Retinopata Diabtica Proliferativa

RETINOPATA DIABTICA

No-Proliferativa Leve

No-Proliferativa

No-Proliferativa

Proliferativa

DIAGNOSTICO DE RETINOPATIA DIABETICA

DIAGNOSTICO En diabetes tipo 1 En diabetes tipo 2

Al 5 ao de evolucin Desde el diagnstico

METODO Fondo de ojo anual Fotografa multicampo sin dilatacin pupilar Si hay retinopata fondo de ojo 2 a 3 veces al ao

TRATAMIENTO DE LA RETINOPATIA DIABETICA

PREVENCION
Optimo control metablico Optimo control de la presin arterial Fondo de ojo 2 a 3 veces al ao

TRATAMIENTO Fotocoagulacin con Laser Vitrectoma

Neuropata diabtica
Prevalencia: 5 a 60 % Factores de riesgo : DCCT
Grado de hiperglicemia
Duracin de la Diabetes Edad del paciente Sexo masculino Estatura mayor que el promedio Presencia de Nefropata y Retinopata

Mecanismos patognicos de dao nervioso en pacientes diabticos

HIPERGLICEMIA Cambios vasculares con hipoxia endoneural (microangiopata) Estres oxidativo Gentico Reduccin de la sntesis del Factor de crecimiento nervioso Autoinmunidad

Cmo la Hiperglicemia produce dao neuronal

Aumento de la actividad de los polioles Contenido de Sorbitol Deplecin de Mioinositol

Alteracin de la bomba Na-K-ATPasa

Activacin de la Proteinkinasa C

DAG

PKC

Glucosa

D-Glucosa

Glucosa-6-P

VIA GLICOLTICA

Otras alteraciones producidas por la Hiperglicemia

Aumento de la glicosilacin no enzimtica de las protenas estructurales (tubulina, mielina, neurofilamentos)
Alteracin en el metabolismo de los Acidos Grasos reduccin en la sntesis de Prostaglandinas

NEUROPATIA
Autonmica Perifrica (difusa y simtrica )
Distal : Sensorial Motora Mixta Proximal

Focal
Mononeuropata Amiotrofia diabtica

NEUROPATA AUTNOMA

Sudoracin gustativa Paro respiratorio Hipotensin postural Gastro paresia Diarrea Disfuncin de la vejiga Impotencia Edema Artropata

Reflejo pupilar anormal

Disfuncin del esfago Reflejo cardiovascular anormal

Disminucin de respuesta a hipoglucemia

Aumento del flujo sanguneo perifrico

NEUROPATA PERIFRICA,DIFUSA Y SIMTRICA

Asintomticos
Sntomas
Adormecimiento

Signos
de sensibilidad

Parestesias
Hiperestesa Dolor Calambres Insensibilidad

de fuerzas

Atrofia muscular Alteraciones trficas de la piel

NEUROPATA DIABTICA
DIAGNSTICO CLNICO

Anamnesis del dolor y/o parastesias. Exmen fsico :

Observacin Pulsos

Investigacin de reflejos:
Rotuliano, aquiliano.

Investigacin de la sensibilidad

Investigacin de capacidad funcional

Atrofias musculares Modificacin de la linea de fuerza del pie

Evaluacin electrofisiolgica
Velocidad de conduccin nerviosa Sensitiva y motora
Nervio mediano y sural

Electromiografa
Fibras largas y motoras

Potenciales evocados
Axn

MONONEUROPATA
Nervio Femoral - Amiotrofia

Pares Cranianos

Ambas patologas dependen de la neuropata

Quiroartropata
Neuroartropata de Charcot

Tratamiento
Etiolgico
Buen control metablico Inhibidores de la aldosa reductasa

Sintomtico
Anticonvulsivantes: Fenitoina, Carbamazepina, Gabapeptina Antidepresivos AINE, analgsicos

En estudio
Antioxidantes IECA Factores de crecimiento nervioso

Es el estado final de un pie neuroptico y vascular en un diabtico.

En Chile : SSVSA (1990 2000 )
Egresos hospitalarios de Diabetes con trastornos vasculares perifricos: Hombres : 43.2 % Mujeres : 33.5 %

En Inglaterra: 20% de egresos

hospitalarios de Diabticos

ETIOPATOGENIA
Enfermedad vascular perifrica Neuropata perifrica
Infeccin

CLASIFICACIN DEL PIE DIABTICO

Neuroptico Tibio, seco, poco doloroso, pulsos palpables Con deformaciones y callosidades Complicaciones : lceras y necrosis digital Vascular Fro, sin pulsos, piel fina y brillante, Vasodilatacin, ausencia de fanereos Rubor que al levantar la extremidad se pone plida Complicaciones:dolor de Reposo y lcera de presin

Factor vascular: Isquemia distal

Macroangiopata.- Est relacionada con:
Insulinoresistencia e Hiperinsulinemia Hipertensin arterial Dislipidemia Obesidad Hbito tabquico Sedentarismo Aumento de la trombognesis

Microangiopata :Engrosamiento de la membrana

basal

NEUROPATA MOTORA
Atrofia de los msculos interoseos del pie Prdida del tono y fuerza muscular. Acortamiento del taln de Aquiles. Limitacin de la movilidad articular

Neuropata sensorial :
prdida de la sensibilidad

Neuropata autonmica:
Disminucin de la sudoracin del pie Alteracin de la regulacin del flujo sanguneo

Alteraciones de la biomecnica
Aumento de la presin Carga bomecnica anormal plantar Cambio de presiones durante la marcha Limitacin de la movilidad articular y prdida de la elasticidad cutnea Traumatismos pequeos y repetidos Modificaciones de la dinmica de la marcha

Las agresiones de la vida cotidiana favorecen la aparicin de lesiones y precipitan su evolucin

Herida periungueal, de planta de pie o erosiones por zapato Ua encarnada Quemaduras Micosis interdigital Callosidades por el calzado Sustancias irritantes, habitualmente tpicos Maniobras instrumentales en el pie

TRATAMIENTO
Preventivo:
Identificacin del paciente de riesgo Educacin diferenciada segn nivel de riesgo AUTOCUIDADO Seguimiento y manejo segn nivel de riesgo Cuidados poditricos: callosidades, micosis

Curativo :
Manejo de las lceras

Neuropata

PIE DIABETICO
Resumen

< resistencia

Infecciones

Vascular

Ateroesclerosis en el diabtico
Ms precoz Ms frecuente y grave Frecuencia similar en hombres y mujeres Calcificaciones lineales en la capa media de las arterias (difusa) Afecta especialmente vasos tibiales y peroneos Similar en Diabetes tipo 1 y 2

Patogenia de la enfermedad macrovascular del diabtico

Hiperglicemia + Dislipidemia + HTA

causa

Disfuncin endotelial
produce

Agregacin plaquetaria y de macrfagos Proliferacn de clulas del msculo liso Depsito de adipocitos espumosos y llenos

Corazn y Diabetes
ATEROESCLEROSIS CORONARIA
Angina Infarto del miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Muerte

MIOCARDIOPATA DIABTICA NEUROPATIA AUTONMICA

Diabetes y enfermedad coronaria Hiperinsulinemia o Hiperglicemia? Hiptesis de la Insulina

Insulinoresistencia

Hiptesis de la glicemia
Glicemias postprandiales

HTA en Diabetes : Clasificacin

Asociada a nefropata
Diabticos tipo 1 Diabticos tipo 2 ( 20% )

Sin nefropata
Diabetes tipo 2 ( 80 % ) Intolerancia a la glucosa Hipertensin secundaria

DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Diabticos / Poblacin general
Los eventos coronarios en el hombre, son 2 o 3 veces ms frecuentes En la mujer, son 4 a 5 veces ms frecuentes Post Infarto, los diabticos tienen 2 a 3 veces ms morbilidad y mortalidad. La mujer premenopusica Diabtica, tiene igual riesgo que el hombre de tener un evento coronario El 50% de los diabticos tipo 2 tiene enfermedad coronaria antes del diagnstico

Algoritmo del tratamiento de la Presin arterial en el Diabtico

Presin arterial

Normal

normal alta

alta ( > grado 1 )

PA en cada visita

ualbuminuria

medidas no farmacolgicas monoterapia farmacolgica

1 a 3 meses

(-)

(+)
si

logra las metas ?

no

Medidas no Farmacolgicas

medidas no farmacolgicas + IECA

continuar = manejo

tratamiento combinado

Guias ALAD de Diabetes Mellitus tipo 2 ao 2000

Datos epidemiolgicos
HTA es 2 veces ms frecuente en diabtico que en no diabtico. La coexistencia de HTA y Diabetes dobla el riesgo de enfermedad cardio y cerebrovascular.

La prevalencia de HTA y D.2 aumentan con la edad.

En D.1 la HTA es 25 veces ms frecuente que en personas de la misma edad y sexo. D.1 = 10 a 30 % tienen HTA. D.2 = + del 50 % tienen HTA. Intolerantes a la glucosa tienen HTA en 20 a 40 %

DISLIPIDEMIA EN DM
FENOTIPO ATEROGENICO o TIPO B Hipertrigliceridemia Disminucin del Col - HDL
Hipercolesteronemia aislada

Resistencia a Insulina y Dislipidemia

Mayor liberacin de cidos grasos desde el T.Adiposo

Mayor sntesis heptica de VLDL Menor actividad de Lipasa Lipoproteica HDL y LDL ricas en Triglicridos se convierten en pequeas y densas, las que son ms aterognicas

AGLs, glicerol y glucosa

Haffner SM, et al. Diabetes Care, 1999.

Sobreproduccin de VLDLs

Insulinorresistencia e Hipertensin arterial

La hiperinsulinemia produce:

Activacin del sistema nervioso simptico. Efecto antinatriurtico Disminucin de la actividad Na/K ATPasa. Estimulacin del intercambio Na/H celular en las clulas del adipocito y musculares. Aumento del calcio intracelular. Hipertrofia de pared vascular y estrechamiento de vasos de resistencia

RIESGO CARDIOVASCULAR
Categoras de riesgo
Bajo

Factores de riesgo

Menos de 2 factores de riesgo

Alto
Mximo

2 o ms factores de riesgo
- Demostracin de enfermedad vascular AE. - Diabetes Mellitus - Dislipidemias aterognicas genticas severas

QUE DIABETICOS DEBEN ESTUDIARSE

Sntomas de Angor ECG de reposo sugerente de isquemia o IAM > de 35 aos y vida sedentaria que va a iniciar programa de ejercicio Aquellos que tienen 2 o ms factores de riesgo : Dislipidemia, HTA, microalbuminuria (+) Fumadores, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura. Enfermedad oclusiva carotdea o perifrica