Por: Mara Alejandra Quirs M.

Estudiante de medicina

Es la causa ms frecuente de Abdomen Agudo Quirrgico en las salas de urgencias. Incidencia: Mayormente entre los 10 y 30 aos de edad. Rara en lactantes, aumenta durante la infancia con pico mximo en la adolescencia y entre los 20 y 30

Anatoma: Divertculo del ciego de 9 cm de longitud Presenta las cuatro capas del intestino, en la submucosa se encuentra tejido linfoide. Recibe su irrigacin a travs de la arteria apendicular.

WAKELEY en 10,000 post-morten encuentra: Retrocecal (intra y extraperitoneal)65.28% Pelviana 31% Subcecal 2.26% Pre-ileal 1% Post-ileal 1% COLLINS en 50,000 quirrgicos encuentra: Localizacin anterior 74% Retrocecal 26%

ETIOLOGIA.- La apendicitis es producida por la obstruccin de la luz de la apndice. 60%: Hiperplasia de los folculos linfoides 35%: Fecalitos o Coprolitos 4%: Cuerpos extraos 1%: Estenosis, tumores 1%: Parsitos

Por la obstruccin de la luz del apndice se acumula moco que provoca distensin y aumento de la Presin Intraluminal por la relativa inelasticidad de la serosa.

Los infartos permiten el escape de bacterias y contaminacin de la cavidad abdominal y la presin elevada provoca perforacin en algunas de las zonas gangrenadas: APENDICITIS AGUDA PERFORADA (AP. AGUDA COMPLICADA) y el lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido

Las Apndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta ms dbil y se escapa contenido purulento a la cav. Peritoneal:

La distensin provoca obstruccin del drenaje linftico que lleva a edema, acumulacin de moco del Apndice, infiltrado plasmoleucocitario en las capas superficiales: Apendicitis Aguda Congestiva o Catarral (APENDICITS AGUDA NO COMPLICADA) DOLOR VISCERAL

A) Peritonitis Localizada o Focal (contaminacin de 1 espacio de la cavidad abdominal). Luego de la trombosis venosa se produce oclusin arterial en la pared con necrosis y gangrena (necrobiosis): APENDICITIS AGUDA GANGRENADA (AP. AGUDA COMPLICADA) Dolor Smatico

B) Peritonitis Generalizada (contaminacin de ms de 2 espacios de la cavidad abdominal).

Al aumentar la distensin, por el estasis y accin de bacterias el moco se convierte en pus hay diapedesis bacteriana y aparicin de ulceras en la mucosa : APENDICITIS AGUDA SUPURADA O FLEMONOSA (APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA)DOLOR VISCERAL

La persistencia de la infeccin y aumento de la secrecin lleva a obstruccin de la circulacin venosa que conlleva a isquemia y diseminacin por toda la pared y se produce difusin del contenido a la cavidad: APENDICITIS AGUDA SUPURADA DOLOR SOMATICO (F.I.D.)

C) Plastrn o Masa Apendicular cuando el epiplon y/ o los intestinos circundantes tienden a tapar la perforacin con el exudado fibrinoso.

D) Absceso Apendicular

Fase visceral o prodrmica (l fase) La clsica secuencia cronolgica de Murphy: Anorexia, Dolor epigstrico, visceral difuso, persistente y continuo; nauseas; vmitos; fiebre (elevacin de 1C en ausencia de perforacin)

Fase somtica (2 fase): Se inicia siempre al cabo de 4-6 horas, dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen - FID (pto de Mc Burney) en 100% de los casos. Dolor debido al contacto del apndice inflamado con las terminaciones nerviosas en el peritoneo, que se acenta con el movimiento, la tos, etc..., Nauseas y vmito (ms frecuente en nios) Constipacin

CUADRO CLINICO

La anamnesis y el examen fsico son la piedra angular del diagnstico en la evaluacin del dolor en el cuadrante inferior derecho. ANAMNESIS: 1). DOLOR ABDOMINAL 6).HABITO DEFECATORIO A.- DOLOR VISCERAL 7).SNTOMAS URINARIOS B.- DOLOR SOMTICO 9). DIF. DEAMBULACIN 2). HIPOREXIA 3). NUSEAS 4). VMITOS 5). FIEBRE

CUADRO CLINICO EXAMEN FISICO: 13). DISTENSIN ABDOMINAL 17). MASA PALPABLE

18). PD. McBURNEY 14). SIGNOS DE LA TOS 19). S. REBOTE 15). CAIDA O PERCUSIN 20). ROVSING DE TALN 21). S. PSOAS 16). RESISTENCIA MUSC. VOLUNTARIA 24). OBTURADOR INVOLUNTARIA

APOYO DIAGNOSTICO

Laboratorio: A toda mujer en edad frtil y con dolor en CID se debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina corionaca Humana . Leucocitos: > 10 000 asociado a complicaciones.

EXAMENES RADIOLOGICOS: ECOGRAFIA ABDOMINAL: Sobre todo cuando hay masa D/c Urolitiasis, Enfermedades Ginecolgicas. Los signos sugestivos: identificacin de estructura tubular no compresible, litiasis apendicular o identificacin de fluido sugestivo de perforacin apendicular o formacin de absceso. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA Y/0 TERAPEUTICA ms en mujeres en edad frtil.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: NIOS PEQUEOS: 1.- Gastroenteritis Aguda 2.- Adenitis Mesentrica 3.-Diverticulitis de Meckel 4.- Intusucepcin 5.-Neumona Posterobasal 6.- Traumatismo cerrado desapercibido 7.- Prpura de Henoch Schoenlein, ETC.

1.- MUJERES: Cistitis aguda, ITU, Patologa Tuboovarica, Eclosin del Folculo de Graff, E.P.I. Embarazo Ectpico, Endometriosis, Ruptura de Quiste Ovarico o Torsin (>Nde APENDICECTOMIAS NEGATIVAS) 2.- VARONES: Torsin testicular, epididimitis. - Adenitis Mesentrica - Clculo Renal Derecho - Traumatismos - Mononucleosis, Gastroenteritis,etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ADULTO MAYOR: 1.- Diverticulitis 2.- Colecistitis Aguda 3.-Obstruccin Intestinal 4.- Carcinoma de Colon Complicado 5.- Oclusin Vascular Mesentrica 6.- Ulcera Duodenal Perforada, ETC, ETC

CASOS ESPECIALES: 1.- LACTANTES Y NIOS PEQUEOS: Presentacin muy similar a gastroenteritis Alta tasa de diagnstico con perforacin Nios menores de 4 aos: No presentan abdomen en tabla.

2.- ANCIANOS: Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis Aguda Perforada en mayores de 50 aos contra 10-30% en menores de edad. Generalmente los sntomas son ms atenuados y el diagnstico es tardo. Hay elevada morbimortalidadConducta ms agresiva en estos pacientes. Dx Diferencialcial con Cncer de Colon Derecho (Plastrn).

3.- MUJERES GESTANTES: Es el padecimiento extrauterino ms frecuente en el embarazo. Ms frecuente en los dos primeros trimestres. El aumento de la vascularizacin permite el desarrollo acelerado de la inflamacin y el desplazamiento de la apndice por aumento del tamao del utero retardan el diagnstico y lo pueden confundir con Colecistitis aguda. Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal (10% No perforada y 35% Perforada).

Tratamiento

HIDRATACIN ANTIBIOTICOPROFILAXIS OPERATORIO: APENDICECTOMA CONVENCIONAL LAPAROSCPICA TRANSUMBILICAL

APENDICECTOMIA: 1.- Localizacin del apndice 2.- Transeccin del meso (arteria) 3.- Seccin de la base (coprostasia) 4.- Manejo del Muon( ligadura simple, inversin o combinacin de ambos,pto. En Z o jareta)

Excelente Iluminacin y exposicin del campo operatorio Disminucin de Complicaciones Mayor costo (equipos- anestesia general) Mayor tiempo Operatorio ( 3 Trcares umbilical, suprapbico (10mm y fosa iliaca izquierda 5mm).

COMPLICACIONES: Primer da: Hemorragia. Evisceracin 2 o 3 da: Dehiscencia de muon,fstula 4 o 5 da: Infeccin de herida 7 da: Absceso Intrabdominal 10 da o ms: Bridas o Adherencias.

Infeccin de Herida Operatoria: - 5% No perforadas - 30 % Perforadas Abscesos Intrabdominales (fiebre hctica y no siempre quirrgicos) Fstula Cecal o Estercorcea (generalemente cierran espontneamente) Pileflebitis o Piema Portal (ictericia, fiebre) Ileo Paraltico (ms de 72 horas)