Hospital Regional da Asa Sul -HRAS

Acidentes por
Submersão
Drowning
Diogo Pedroso
R1 Pediatria
Orientador: Dr Filipe
www.paulomargotto.com.br

4/9/2008
 Introdução

 Segunda causa de morte acidental em crianças

 No Mundo - 500.000 mortes/ano
 No Brasil – segunda causa de morte de idades
entre 5-14 anos e terceira causa de morte externa
para todas as idades
 Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab)

Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf
Promot, 2003; 10:195-9.
Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/
dados_acidentes_0_14.asp
 Introdução (cont.)

 Faixas etárias
 Lactentes sem supervisão
 Piscinas, baldes e banheiras
 Adolescentes
 Meninos > 13 anos
 Praias, rios e piscinas

Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/

dados_acidentes_0_14.asp
 Introdução (cont.)

 Grupo de risco
 Epilepsia
 Autismo

 Síndrome do QT longo

Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf
Promot, 2003; 10:195-9.
Epidemiologia (cont.)

Acidentes por submersão

.
 Definições

 Imersão
 Corpo coberto por água ou outro líquido
 Afogamento - Face e via aérea imersa
 Submersão
 Implica todo o corpo, inclusive a via aérea, deve
estar coberto por água ou outro líquido

Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for

Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special circumstances.
Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.
 Definições
Modell, 1981
 Afogamento - Drowing
 Acidente por submersão resultando em asfixia e
morte enquanto submerso ou dentro do primeiro
dia do episódio
 Quase-afogamento - Near-drowning
 Vítima que sobrevive ao primeiro dia de episódio
de submersão

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been

messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
 Novas Definições

I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002

 Afogamento - Drowning
 Aspiração de líquido não corporal por submersão
ou imersão
 Quase-afogamento - Near-drowning
 Em desuso

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been

messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
 Novas Definições (cont.)
I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
 Resgate
 Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração de
líquido
 Já Cadáver - drowned
 Morte por afogamento sem chances de iniciar a
reanimação, comprovada por tempo de submersão
maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been

messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
 Novas Definições
I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002
 Síndrome de Imersão
 Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao
contato súbito com água com temperatura inferior a
5ºC da tempetura corporal
 Estimulação vagal
 Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longo
 Síncope  Afogamento

Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been

messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
Água doce versus Água salgada
Hipervolemia
Hemodilução Hipervolemia
Hemólise Hemoconcentração
Hipercalemia Hipernatremia
Hiponatremia
 Não há diferencia estatística do ponto de vista
clínico e terapêutico
 Processo fisiopatológico  hipoxemia

Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects
of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med
18:1044-1044,1989.
 Fisiopatologia - Pulmão
Aspiração

Destruição Surfactante

Alveolite
↑ Hipóxia
Edema Pulmonar

↑ Shunts pulmonares
↓ complacência pulmonar
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
 Fisiopatologia - Pulmão
 A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a
hipoxemia acentuada e uma redução de 10-
40% na complacência pulmonar
 LPA  SARA
 70% das vítimas de afogamento – aspiração de
corpos estranhos (lama, algas, etc)
 Pneumonia aspirativa – complicação comum
Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been
messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002
June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.
 Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular

 Determinada
 Extensão e duração da hipóxia
 Estado ácido-básico

 Magnitude da resposta ao estresse

 Hipotermia

 Presença ou não do “reflexo do mergulho”

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion

in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
 Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular (cont.)

 Reflexo de mergulho - "Diving reflex"

 Bradicardia e vasoconstricção – desencadeado pela
baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores
carotídeos
 Redistribuição do fluxo
 Diminuição do consumo de O2

Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion

in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.
 Fisiopatologia – Sistema
Cardiovascular (cont.)

 Distúrbios de ritmo e parada cardíaca

 Hipóxia prolongada
 Desequilíbrio Ac-Base

 Altos níveis de catecolaminas

 Hipotermia

 Qualquer tipo de arritmia pode ser observado

nos afogados

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.

Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
 Lesão Cerebral

 Duração do tempo de submersão

 ∆T< 5 minutos
 ∆T> 25 minutos

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.

Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
 Suporte Básico de Vida

 Nenhuma modificação na sequência do BLS

 Imobilização rotineira da coluna cervical –
não é necessária
 Incidência de TRM - <0,5%
 Respiração de resgate
 Tempo de início versus sobrevida
 Suporte Avançado de Vida

 Vias Aéreas e Respiração

 Ofertar O2 alto fluxo
 Indicações de Via Aérea Definitiva
 Coma (Glasgow <9)
 SaO2 – menor 90%

 PaCO2 > 45 mmHg

 FR alta – grande esforço respiratório

 Suporte Avançado de Vida
 Ventilação Mecânica
 PEEP precoce
 aumenta o recrutamento alveolar
 Reduz as áreas de atelectasias

 aumentando a relação V/Q

 ↓ shunt intrapulmonar
 Redistribuição da água para o interstício
 Encurtam o período de ventilação mecânica e a
hospitalização
 Não retirar antes de 48 hs – regeneração do surfactante
 Suporte Avançado de Vida

 Ventilação Mecânica
 PEEP – 5 cmH2O
 Aumentar 2-3 cmH2O – PaO2 /FiO2> 250
 Monitorização hemodinâmica
 PVC, PAOP
 Volumes Correntes – menores 4-7ml/kg
 Suporte Avançado de Vida

 Ventilação Mecânica
 Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O
 Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar
abaixo do ponto de inflexão superior)
 Inversão da relação I:E
 Aumenta pressões média VA
 Posição Prona
 Melhora da relação V/Q
 Suporte Avançado de Vida
 Desfribilação e Drogas
 Hipotermia
 Grave - T < 30ºC
 Limitar a 3 choques
 Não fazer drogas endovenosas
 Moderada
 Intervalos mais prolongados entre as drogas
 Suporte Avançado de Vida
 Adrenalina
 Doses – controvérsia
 Dose inicial – 0,01 mg/kg
 Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 min.

 Dose inical de 1 mg
 Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendável
 Dose altas – prejudiciais??
 Tratamento Hospitalar
 Episódio de submersão breve
 Observação por 24 hs – complicações tardias
 Rx de Toráx
 Dosagem de eletrólitos, função renal, hemograma

 Gasometria Arterial

 Eletrocardiograma
 Tratamento Hospitalar
 Restantes dos casos
Reverter hipoxemia
 Ventilação + Oxigênio
 O2 – FiO2 – 100%
 Primeira linha terapêutica
 IOT + VM
 SNG
 Tratamento Hospitalar
 Restantes dos casos
Manter Volemia
 Se choque – SF 20 ml/kg

 Reposição Hídrica orientada pelo débito urinário

 Restrição Hídrica ?
 Tratamento Hospitalar
 Restantes dos casos
Controle de Temperatura

 Reaquecimento Externo  Reaquecimento Interno

 Retirar roupas molhadas  Soro aquecido 39-40º
 Cobertores quentes  Lavagem gástrica SF 40ºC

 Colchões aquecidos  Diálise peritoneal

 Membrana Extracorpórea

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.

Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
 Tratamento Hospitalar
 Indicações de Antibioticoterapia
 Febre – comum nas primeiras horas
 Indicações
 Temperatura elevada por mais de 24 horas
 Água contaminada
 Suspeita de aspiração de conteúdo gástrico
 Se quadro pulmonar não melhorar em 48-72 hs

Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation.

Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.
 “Reaninação” Cerebral

 Objetivos
 Garantir fornecimento ótimo de O2 ao cérebro
 Manter adequada pressão de perfusão cerebral
(PPC)
 Cuidadosa monitorização em relação ao
desenvolvimento ao edema cerebral
Medidas Gerais para o Controle do
Edema e Hipertensão Intracraniana
 Decúbito elevado (30-45%)
 Cabeça em posição neutra
 Restrição Hídrica
 Após restabelecimento da volemia
 Manter 60-70% do basal

 Se necessário – diuréticos osmóticos

Medidas Gerais para o Controle do
Edema e Hipertensão Intracraniana
 Controle Térmico
 Hipotermia
 Pré-isquemia versus Pós-isquemia Hipotermia
 Controle das crises convulsivas
 Glicemia – 130-150 mg%
 Proteção Gastrointestinal
 Sedação e Curarização – evita elevações bruscas da
PIC
 Barbitúricos
 Controverso
 ↓ Tx metabólica cerebral
 ↓ PIC
 Previne os danos causados pela liberação de radicais livres
 Antagonismo do cálcio
 Previne hiperexcitabilidade
 Efeito Anticonvulsivante
 Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensa
 Prognóstico
 Crianças que recuperam a consciência dentro de
72h, mesmo após ressuscitação prolongada,
tendem a não apresentar seqüelas neurológicas
graves
 Crianças com tratamento em UCIP:
 50% sobrevive neurologicamente intacta
 7-27% apresentam lesão cerebral grave

 13-35% morrem

Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr

Clin North Am 2001;48:627-46.
 Prognóstico
 Critérios prognósticos de Orlowsky
 Idade < 3 ano
 Tempo de submersão> 5 minutos

 Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 minutos

 Coma à admissão no setor de emergência

 Acidose Grave – pH< 7,1

2 ou menos – 90% sobrevida

3 ou mais- 5% de sobrevida

Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr

Clin North Am 2001;48:627-46.
 “O acidente por submersão de uma criança é um
acontecimento trágico, rápido e silencioso, que
pode ocorrer em muita pouca água.”

www.aspsi.org.pt/index.htm
 “It is one of nature´s greatest ironies that man should
spend the first nine months of his existence continously
surrounded by water, but the rest os his life an inherent
fear of submersions”.

B. A. Gorden

Obrigado.
 Fisiopatologia (cont.)
Maior aspiração
Destruição Surfactante
Torpor e perda da consciência
Alveolite
Apnéia
Edema Pulmonar
Assitolia
↑ Shunts pulmonares

↑ Hipóxia

1 Adaptado de Pediatric Drowning.

Primeira aspiração involuntária de água

Tosse e laringoespasmo

Hipóxia

Relaxamento Involuntário

Maior aspiração

Torpor Apnéia
perda da consciência
Parada Cardíaca