Presentasi Kasus Partus Prematurus

Ratih Lestari Utami 20070310184 Preceptor: dr. H. N. Ichsan, Sp.OG

1

Case
IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan Usia : 42 th Alamat : Bandung sari, Danurejo, Mertoyudan, Magelang Agama : Islam Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk : 7 Mei 2012 Tanggal keluar : 9 Mei 2012
2

KELUHAN UTAMA Kencang-kencang sejak 1 HSMRS, lendir dan darah +, air rembes KELUHAN TAMBAHAN tidak ada mual, muntah, batuk pilek, demam, sesak, pusing, BAB dan BAK lancar. ANC tak teratur, pasien tidak tahu hamil berapa bulan.
3

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien wanita, 42 tahun datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak 1 HSMRS. Pasien juga mengeluh keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada rembesan air. pasien tidak ada mual, muntah, batuk pilek, demam, sesak, pusing, BAB dan BAK lancar. HPHT :? HPL :? UK : 7 bulan
4

Riwayat ANC : di bidan, tidak teratur Riwayat obstetri : G3P2A0

I. 18 th, laki-laki, 2900 gr, spontan di bidan II. 10 bln, perempuan, 2400 gr, spontan di bidan III. Hamil ini

Riwayat KB : pil, suntik Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi () Diabetes mellitus () Asma () Alergi ()

Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM Tampak baik Kesadaran : Compos Mentis VITAL SIGN Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg Nadi : 84 kali / menit Irama : reguler Tegangan : cukup Frekuensi Nafas : 20 kali / menit Irama : reguler Suhu : 36,5 oC
6

KEPALA & LEHER

Mata Leher : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : JVP tidak meningkat

DADA Paru-Paru Inspeksi :

Bentuk dada normal, retraksi (-), simetris (+)

Palpasi
Simetris kanan kiri (+)

Perkusi
Suara sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi:
Vesikuler (+) N Suara tambahan (-)
8

ABDOMEN Inspeksi :
Dinding perut >> dinding dada.

Auskultasi:
Peristaltik (+) N,

Palpasi
Leopold 1 : Bulat, keras Leopold 2 : Puka Leopold 3 : Preski Leopold 4 : Bagian bawah janin sudah masuk panggul DJJ : 152x/menit TFU : 25 cm TBJ : 2170 gr HIS : 4x/10/45

Pemeriksaan dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, serviks lunak di belakang, eff 100 %, pembukaan lengkap, preski, STLD +, air ketuban +
EKSTREMITAS Superior : akral hangat (+/+), udem (-/-), sianosis (-/-) Inferior : akral hangat (+/+), udem (-/-), sianosis (-/-)
10

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Rutin 7 Mei 2012

Angka Leukosit : 15,9 rb /L (4-10 rb) Eosinofil : 0,1 % (2-4) Basofil : 0,2 % (0-1) Netrofil : 82,3 % (50-70) Limfosit : 11,6 % (25-40) Monosit : 5,8 % (2-8) Angka eritrosit : 3,72 jt/ L (4-5) Hemoglobin : 9,6 mg/dL (12-15) Hematokrit : 28,6 % (37-43) Trombosit :252 rb/L (150-400)
11

RESUME
ANAMNESIS Pasien wanita, 42 tahun datang dengan keluhan perut kencang-kencang sejak 1 HSMRS. Pasien juga mengeluh keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada rembesan air. pasien tidak ada mual, muntah, batuk pilek, demam, sesak, pusing, BAB dan BAK lancar.

12

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : CM Tanda vital : TD : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,5 C Abdomen : janin tunggal, memanjang, puka, preski, teraba 4/5 bagian DJJ : 152x/menit TFU : 25 cm TBJ : 2170 gr HIS : 4x/10/45

Pemeriksaan dalam : V/U tenang, dinding vagina licin, serviks lunak di belakang, eff 100 %, pembukaan lengkap, preski, STLD +, air ketuban +
Laboratorium : leukositosis, anemia, neutrofilia
14

Persalinan
Jam 08.10 S :pasien mulai mengejan, keluar cairan ketuban dari vagina O: KU:baik, DJJ: 150x/menit, ketuban pecah, VT: 10 cm A: kala II P: pimpin persalinan Jam 08.15 manual aid, lahir bayi laki-laki dengan BB 1900gr dan PB 42 cm, AS: 6/8 Jam 08.30 Plasenta lahir manual-retensi sisa plasenta, perineum ruptur derajad II, kontraksi uterus baik keras, TFU1 jari di bawah pusat. Pro kuretase a/i retensi sisa plasenta

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja Multigravida, hamil preterm, partus prematurus, dalam persalinan Post partus dengan manual aid, retensi sisa plasenta pro kuretase Post kuretase a/i retensi sisa plasenta

16

PENATALAKSANAAN
Definitif : manual aid, kuretase sisa plasenta Planning : Awasi KU/Vital Sign Supportif : Injeksi oksitosin 10 iu IM Amoxicilin 3x500 mg Asam mefenamat 3x 500 mg SF 1x1

17

PENDAHULUAN
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir (ACOG 1995). Badan Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37 minggu atau kurang. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI di Semarang tahun 2005 menetapkan bahwa persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu.

 Angka kejadian 10 15% kehamilan. Penyebab utama morbiditas dan mortalitas neonatal. 75% kematian neonatus pada persalinan preterm disebabkan oleh karena kelainan kongenital.

19

Masalah Persalinan Preterm

Kesulitan utama dalam persalinan preterm adalah yang makin muda usia kehamilannya semakin besar morbiditas dan mortalitas. Pada kehamilan 32 minggu dengan berat bayi > 1.500gr angka keberhasilan hidup sekitar 85%, sedangkan pada umur kehamilan yang sama dengan berat < 1.500gr angka keberhasilan hidupnya sebesar 80 %.
20

 Pada umur kehamilan < 32 minggu dengan berat lahir < 1.500gr angka keberhasilan hidup hanya 59%. Hal ini menunjukkan bahwa keberhasilan persalinan preterm tidak hanya tergantung umur kehamilan, tetapi juga berat bayi lahir.

21

FAKTOR RESIKO

ETIOLOGI
Komplikasi Medis dan Obstetrik Abortus Iminen Gaya Hidup Faktor Genetik Chorioamnionitis

KOMPLIKASI MEDIS DAN OBSTETRIK

28% persalinan preterm pada kehamilan tunggal disebabkan oleh beberapa hal :
50% akibat preeklampsia 25% akibat gawat janin 25% akibat PJT, solusio plasenta atau IUFD

72% persalinan preterm pada kehamilan tunggal adalah persalinan spontan dengan atau tanpa peristiwa KPD-Ketuban Pecah Dini

ABORTUS IMINEN
Perdarahan pervaginam pada awal kehamilan seringkali berkait dengan meningkatnya perubahan pada outcome kehamilan. Weiss dkk (2002) : melaporkan adanya kaitan antara perdarahan pervaginam pada kehamilan 6 13 minggu dengan kejadian :
Meningkatnya persalinan sebelum kehamilan 24 minggu, Persalinan preterm dan Solusio plasenta.

GAYA HIDUP
Merokok, kenaikan BB ibu yang tidak memadai serta penggunaan obat-obatan tertentu memiliki peranan penting dalam angka kejadian dan outcome BBLR Berat Bayi Lahir rendah

Casaenuva 2005 : menyimpulkan bahwa faktor maternal terkait dengan persalinan preterm adalah :
1) 2) 3) 4) Kehamilan remaja atau kehamilan pada usia tua Tubuh ibu dengan posture pendek Status sosial ekonomi rendah Aktivitas fisik berlebihan ( berjalan jauh, berdiri lama, pekerjaan berat, jam kerja yang terlalu lama )

FAKTOR GENETIK
Perkiraan bahwa terdapat hubungan antara faktor genetik dengan persalinan preterm adalah didasarkan pada sifat persalinan preterm yang : Seringkali berulang, Menurun dalam keluarga dan Banyak dijumpai pada ras tertentu.
27

CHORIOAMNIONITIS
Infeksi selaput ketuban dan cairan amnion yang disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dapat menjelaskan terjadinya peristiwa KPD dan atau persalinan preterm. Jalan masuk mikroorganisme kedalam cairan amnion pada kondisi selaput ketuban yang masih utuh tidak jelas. Endotoksin sebagai produk dari bakteri dapat merangsang monosit desidua untuk menghasilkan cytokine yang selanjutnya dapat merangsang asam arachidonat dan produksi prostaglandine. Prostaglandine E2 dan F2 bekerja dengan modus parakrin untuk merangsang terjadinya kontraksi miometrium.

IDENTIFIKASI PASIEN YANG MEMILIKI RESIKO TINGGI TERJADINYA PERSALINAN PRETERM

Riwayat Persalinan Preterm Inkompetensia Servik Dilatasi servik Panjang servik Fibronectine Vaginosis Bakterial Infeksi Traktus Genitalis Bagian Bawah Infeksi periodontal

RIWAYAT PERSALINAN PRETERM

Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome in 15.863 Women Delivering Their First and Subsequent Pregnancies at Parkland Hospital

Birth outcome
(%)

Second Birth 34 weeks

(%)

First birth 35 weeks

First birth 34 weeks First and second birth 34 weeks

5
16 41

Adapted from Bloom and associates 2001.

Meskipun pasien hamil dengan riwayat persalinan preterm jelas memiliki resiko tinggi mengalami persalinan preterm ulangan, peristiwa ini hanya 10% dari keseluruhan persalinan preterm. Dengan kata lain, 90% kejadian persalinan preterm tak dapat diramalkan berdasarkan riwayat persalinan preterm saja.

INKOMPETENSIA SERVIK
American College of Obstetrician and Gynecologist ( 2001) menyatakan bahwa Inkompetensia servik adalah peristiwa klinis berulang yang ditandai dengan :
1) Dilatasi servik yang berulang, 2) Persalinan spontan pada trimester II yang tidak didahului dengan KPD, 3) Perdarahan atau infeksi.

DILATASI SERVIK
Dilatasi servik asimptomatik pada kehamilan setelah trimester II merupakan faktor resiko terjadinya persalinan preterm, namun sejumlah ahli lain berpendapat bahwa hal tersebut adalah variasi normal terutama pada pasien multipara. Pemeriksaan servik pada kunjungan prenatal untuk memperkirakan adanya persalinan preterm merupakan hal yang tak perlu dikerjakan dan bahkan berbahaya.

PANJANG SERVIK
USG transvaginal dapat mengukur panjang servik Normal : panjang servik minggu ke 24 = 3.5 cm Owen dkk (2001) : Terdapat hubungan antara panjang servik pada kehamilan 16 24 minggu dengan kejadian persalinan preterm pada kehamilan < 35 minggu Owen dkk ( 2003) : Nilai panjang servik untuk meramalkan terjadinya persalinan preterm sebelum kehamilan 35 minggu hanya sesuai untuk kehamilan dengan resiko tinggi persalinan preterm. Iams (2003) pemeriksaan ultrasonografi secara rutin pada kasus kehamilan resiko rendah tidak perlu dikerjakan.

FIBRONEKTIN FETAL
Glikoprotein dalam 20 bentuk molekul dari berbagai jenis sel antara lain hepatosit, fibroblas , sel endothel serta amnion janin. Kadar tinggi dalam darah maternal dan cairan amnion diperkirakan berperan dalam adhesi interseluler selama proses implantasi dan dalam mempertahankan adhesi plasenta pada desidua. Deteksi fibronectin dalam cairan servikovaginal sebelum adanya ketuban pecah merupakan marker akan adanya partus prematurus iminen. Nilai > 50 ng/mL adalah positif (pemeriksaan ELISA dan harus menghindari kontaminasi dengan darah dan cairan ketuban)

Goldenberg dkk (2000) : pemeriksaan fibronectin bahkan pada kehamilan 8 22 minggu merupakan prediktor kuat untuk meramalkan akan terjadinya persalinan preterm.
Lowe dkk (2004) pemeriksaan fibronectin pada kasus partus prematurus iminen dapat menurunkan lama waktu tinggal di RS.

VAGINOSIS BAKTERIAL
Vaginosis bakterial VB bukan infeksi namun merupakan satu keadaan dimana keberadaan flora vagina normal ( laktobasilus penghasil hidrogen peroksida) digantikan oleh kuman-kuman anerobik (Gardnerella vaginalis, spesies Mobiluncus dan Mycoplasmahominis) VB sering dikaitkan dengan abortus spontan, persalinan preterm, KPD, chorioamnionitis dan infeksi cairan amnion. VB menyebabkan terjadinya persalinan preterm melalui mekanisme yang sama dengan yang terjadi akibat infeksi dalam cairan amnion

INFEKSI TRAKTUS GENITALIS BAGIAN BAWAH

Ramsey dkk ( 2003) : peningkatan rasio polimorfonuclear : sel epitel adalah prediktif untuk terjadinya persalinan preterm sebelum minggu ke 35. Knudtson dkk (2003) : pada wanita tidak hamil yang menderita endometritis kronis diluar kehamilan resiko kejadian persalinan preterm meningkat 2.5 kali lipat.

PENYAKIT PERIODONTAL
Pasien hamil yang menderita periodontitis memiliki resiko mengalami persalinan preterm 7.5 kali lipat.
Goepfert dkk (2003) : Persalinan preterm sebelum usia kehamilan 32 minggu seringkali disertai dengan periodontitis berat.

GEJALA dan TANDA

1. Kontraksi uterus dengan atau tanpa rasa sakit 2. Rasa berat dipanggul 3. Kejang uterus yang mirip dengan dismenorea 4. Keluarnya cairan pervaginam 5. Nyeri punggung

DIAGNOSA PERSALINAN PRETERM

American College of Obstetricians and Gynecologist 1997 menyampaikan kriteria diagnosa persalinan preterm :
1. Terdapat 4 kontraksi uterus dalam waktu 20 menit atau 6 dalam 60 menit disertai dengan perubahan progresif pada servik 2. Dilatasi servik > 1 cm 3. Pendataran servik > 80%

PENATALAKSANAAN PERSALINAN PRETERM

KORTIKOSTEROID
Diberikan untuk percepatan pematangan paru Betamethasone 12 mg IM tiap 24 jam selama 48 jam Dexamethasone 6 mg IM tiap 12 jam selama 48 jam Efek optimal terjadi 24 jam setelah pemberian terakhir mencapai puncak dalam waktu 48 jam dan bertahan sampai 7 hari. Pemberian ulangan kortikosteroid tak berguna oleh karena dapat mengganggu perkembangan psikomotor janin

TOKOLITIK
Untuk menunda persalinan sampai efek kortikosteroid tercapai dengan usaha menghentikan kontraksi uterus. Lakukan jika
Kehamilan < 35 mg Dilatasi servik < 3 cm Tidak ada amnionitis, preeklamsia, pendarahan aktif Tidak ada gawat janin

a. Beta mimetik (ritodrine, terbutaline, salbutamol) salbutamol 10 mg dlm 1 lt cairan IV, mulai 10 tpm, tingkatkan 10 tpm/30 menit sampai kontraksi berhenti atau denyut nadi ibu > 120 x/menit b. Magnesium sulfat : Pemberian harus diawasi dengan ketat dengan pemeriksaan reflek patela, frekuensi pernafasan, produksi urine Harus tersedia antidotum calcium gluconat 10 ml dalam larutan 10% c. Indomethacine (Prostaglandine syntetase inhibitors) 100 mg loading dose peroral atau perrectal, dosis lanjutan 25 mg setiap 6 jam selama 48 jam d. Calcium Channel Blocker nifedipin 10 mg/oral diulang 2-3 kali/jam, dilanjutkan tiap 8 jam sampai kontraksi hilang.
42

Protocol for use of magnesium sulfate in supression of preterm labor

Criteria for admission to protocol 1. Preterm labor has been confirmed 2. Gestational age of 20 34 weeks has been confirmed 3. Examination and tests have ruled out any case of maternal and fetal disease or disorder in which it would be best to allow labor to continue 4. Any specific contraindications to magnesium sulfate therapy have been ruleout Protocol
Begin intravenous infusion of magnesium sulfate 4 g (40 ml of 10% solution). The rate of infusion should be slow enough to prevent flushing or vomiting. Then, continue ous infusion of magnesium sulfate should be started at 2 g per hour (magnesium sulfate 10% solution, 200 ml in 5% dextroses, 800 ml, at a rate of 100 ml/hr. This infusion can be titrated up by increments of 0.5 g per hour to a maximum of 4.0 g per hour until adequate tocolysis is achieved ( < 4 6 uterine contractions per hour). Infusion should be continued until labor subsides or progresses to an irreversible stage ( cervical dilatation of 5 cm ) Reduce the rate of infusion if magnesium toxicity is observed.

Protocol for recurrent preterm labor

If contraindications recur after discontinuation of the infusion, the procedure may be repeated

Rekomendasi Penatalaksanaan Persalinan Preterm

1. 2. Konfirmasi diagnosa persalinan preterm. Kehamilan < 34 minggu dengan kemajuan persalinan progresif ( dilatasi servik > 4 cm) tanpa disertai indikasi ibu dan atau anak untuk terminasi kehamilan Observasi ketat kontraksi uterus dan DJJ dan lakukan pemeriksaan servik serial untuk menilai kemajuan persalinan. Kehamilan < 34 minggu : beri kortikosteroid untuk pematangan paru. Kehamilan < 34 minggu pada wanita dengan kemajuan persalinan yang tidak progresif [ dilatasi servik < 4 cm] cegah kontraksi uterus dengan pemberian tokolitik dan berikan kortikosteroid serta antibiotika profilaksis untuk GBS. Pada kehamilan > 34 minggu : lakukan observasi kemajuan persalinan dan kesehatan janin intrauterin. Pada kasus dengan persalinan aktif yang progresif (dilatasi servik > 4 cm) berikan antibiotika untuk profilaksis infeksi GBS pada neonatus.

3. 4.

5. 6.

Penatalaksanaan persalinan :
Bila perlu lakukan episiotomi pada kasus dengan perineum yang kaku. Persalinan dengan cunam dengan maksud untuk melindungi kepala janin tak perlu dilakukan oleh karena manfaatnya tidak didukung dengan data out come perinatal. Diperlukan kehadiran neonatologis yang kompeten untuk melakukan resusitasi bayi preterm.

Langkah-langkah Untuk Mencegah Persalinan Preterm

Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun) Hindari jarak kehamilan terlalu dekat Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperolehpelayanan antenatal yang baik Anjurkan tidak merokok maupun mengkonsumsi obat terlarang Hindari kerja berat dan cukup istirahat Obati penyakit yang dapat menyebabkan persalinan preterm Kenali dan obati infeksi genital/saluran kemih Deteksi dan pengamanan faktor risiko terhadap persalinan preterm

Terima kasih

48