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GENERALIDADES
SNC cubierto por 3 capas de tejido conectivo:
Piamadre
Espacio subaracnoideo (LCR 150 ml) Aracnoides Espacio subdural Duramadre (2)
DEFINICIN
Hemorragia subaracnoidea (HSA): Salida de sangre al espacio subaracnoideo Urgencia mdica Diagnstico oportuno Derivacin rpida
EPIDEMIOLOGA
Incidencia 6-16/100,000 Representa 10% EVC(enfermedades vascular cerebral) 25% no reciben atencin medica o llegan moribundos al hospital Causa de muerte sbita Mortalidad 25% y Morbilidad 50% 5% de las personas son portadoras de aneurisma intracraneales con riesgo de ruptura de 1-2% anual
CAUSAS
85%
Aneurismas idiopticos Hemorragia perimesenceflica no aneurismtica Otras causas: MAV(mal formacin de arteria venosa), drogas, diseccin arterial, Extensin de una HIC
Hemorragia intratumoral Ruptura de aneurismas micticos Disecciones Alteraciones de la coagulacin
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo Alcoholismo Hipertensin arterial Anticonceptivo orales Embarazo y parto Sustancias txicas (cocana)
FISIOPATOLOGA
CUADRO CLNICO
Cefalea 74-80% Nuseas y vmitos 7080% Alteraciones de la conciencia 6070% Prdida transitoria de la conciencia o convulsiones 50% Rigidez de nuca 40-50% Alteraciones cardiorespiratorias
EXAMEN FSICO
Datos de irritacin menngea Hemorragias subhaloideas el fondo de ojo Datos de focalizacin: Parlisis del tercer nervio craneal (ACP) Paraparesia (ACA) Hemiparesia y afasia (ACM) Hipertensin (HIC) y bradicardia
Asintomtico, cefalea leve Cefalea severa, rigidez de nuca, dficit neurolgico leve (paresia de pares craneales) Cefalea, obnubilacin, confusin, dficit motor leve Cefalea, estupor, signos menngeos, paresias moderadas o severas Coma, rigidez de descerebracin
ECG 15 ECG 13-14, sin dficit motor ECG 13-14, con dficit motor ECG 712 ECG 3-6
DIAGNSTICO
Objetivos:
Demostrar
ESCALA DE FISHER
Grado I Grado II
Grado III Grado IV
No se visualiza sangre en la TAC Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Cogulos localizados, capa gruesa > 1 mm de capa vertical Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo
FISHER IV
FISHER IV
COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Es una de las causas ms frecuentes de secuelas y muerte despus de una HSA aneurismtica. Factores de riesgo:
Espesor del cogulo subaracnoideo Sangre en los ventrculos laterales Velocidades > 110 cm/seg en el da 5 ECG < 14 Ruptura de aneurismas
COMPLICACIONES
VASOESPASMO
Fisiopatologa: Especies reactivas del oxgeno Productos de la peroxidacin lipdica Eicosanoides, endotelinas Dficit de xido ntrico
Diagnstico: Clnica Doppler transcraneano Estudios de FSC Arteriografa Descartar otras complicaciones
COMPLICACIONES
HIDROCEFALIA
COMPLICACIONES EXTRANEUROLGICAS
El 81% de los pacientes desarrollar al menos disfuncin de un rgano y 41.8% fallecer debido a DMO.
LESIN SECUNDARIA
Hipotensin arterial Hipertensin intracranel Alteraciones de la autorregulacin del FSC Anemia Hipoxia Hipercapnia Hipertermia Hiperglucemia Convulsiones
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: NIMODIPINO
Nimodipino VO Dosis de 60 mg c/4 hrs por 21 das. significativamente el nmero de infartos cerebrales y de pacientes con malos resultados. Nimodipina IV Dosis de 0.5 mcg/kg/min. infartos x TAC y mortalidad x isquemia cerebral tarda.
TRATAMIENTO
Uso profilctico de nimodipino: Mejora la tasa de buen pronstico dficit y/o mortalidad por vasoespasmo tasa de infartos La falla en el tratamiento antihipertensivo no aumenta la incidencia de resangrado.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE BUEN GRADO: CIRUGA
Menor mortalidad y resultados desfavorables en los pacientes de buen grado con ciruga temprana o intermedia, con respecto a la ciruga tarda.
TRATAMIENTO
Manejo inicial: ABCDE, TAC de urgencia, monitoreo neurolgico, manejo de HIC Evitar trastornos hidroelectrolticos Bloqueadores de los canales de calcio Profilaxis de las convulsiones Soporte nutricional Prevencin de la TVP y TEP
TRATAMIENTO
INDICACIONES DE VENTRICULOSTOMIA
Pacientes en mal grado Hidrocefalia Irrupcin ventricular Posqx de drenaje de hemorragia IC voluminosa
TRATAMIENTO
Posicin de la cabeza a 30 Normovolemia y ligera hiperosmolaridad Normo o ligera hipertensin arterial Normotermia o ligera hipotermia
Evitar hiperglucemia
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS
El drenaje de LCR con un sistema cerrado es el
primer tratamiento. (Eleccin en hidrocefalia, difcil con PIC > 30 sin hidrocefalia). Manitol (0.25 1.5g/Kg). Efecto osmtico y hemodinmico. Mximo entre 20-60 minutos. Reponer prdidas urinarias con SF. Bolos NaCl 3-7.5% (100-300 ml). Corrige hipovolemia y TA, H2O cerebral. Riesgo de isquemia si Na+ <145mEq/l.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO MANEJO DE LA HIC: MEDIDAS ESPECFICAS
La hiperventilacin es rpida y potente. Produce vasoconstriccin por alcalosis vascular. Puede provocar isquemia y tiene efecto transitorio. Difcil controlar su efecto. Lecho arterial est vasodilatado, la reactividad a la hipocapnia est conservada. Barbitricos en altas dosis: Bolo 2.5 mg/kg en 5 min, infusin 1-6 mg/kg/hr. CMRO2, FSC, VSC y PIC, puede hipotensar.
TRATAMIENTO
PACIENTES DE MAL GRADO: NIMODIPINO
Aumento significativo de pacientes en grados H-H III/IV con buena evolucin. Reduccin del dficit isqumico tardo.
TRATAMIENTO
Calcioantagonistas Lavado de cisternas (urokinasa y cido ascrbico) y uso de fibrinolticos (rt-PA) Triple H: Hemodilucin - hipervolmica - hipertensiva 80% de buen pronstico. Metas teraputicas: TAS 160-200 mmHg, PVC 10-12 cmH20, PCP 15-18 mmHg y Hto 33-38%.
TRATAMIENTO
Angioplasta con baln (2 horas) Papaverina intrarterial. Nitroprusiato de sodio intratecal para el vasoespasmo refractario. Dosis 1-4 mg/ml (rango 4-88 mg). 83% de mejora angiogrfica.
Resangrado: Prevencin con tx precoz. Hidrocefalia: Ventriculostoma. Hiponatremia: Reposicin con solucin isotnica o ligeramente hipertnicas (Na). Cardiovasculares: Control de las arritmias y la presin arterial. Respiratorias: Oxigenoterapia, IOT + VMA.
PRONSTICO
HH I/II HH III
HH IV
HH V