Manejo global del paciente con D.

M tipo 2

Nefrologa Htal Dr. Molina Orosa Lanzarote - 2012

CASO CLNICO 1
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2

. Diagnosticada hace 2 aos

. Tratamiento con dieta . Glucemias basales 130-150 mg/dl

 Que hacemos con esta paciente ?

Importancia DM

Causa ms frecuente de Ceguera

RETINOPATIA DM

Microaneurismas. Hemorragias. Exudados. Fase proliferativa.

Nuevos Vasos. Fibrosis retina. Desprendimiento

Ceguera.

Causa ms frecuente de amputaciones

Arteriopata perifrica. Neuropata perifrica. Ulceras. Amputacin.

Causa frecuente de entrada en dilisis:

Registro dilisis y trasplante renal 2008 ( prevalencia )

Espaa: 20%

Importancia DM en Canarias
RCV : TASA MORTALIDAD C. ISQUMICA

HOMBRES

MUJERES

Fuente: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

Importancia DM en Canarias
MORTALIDAD PROVINCIAL DIABETES AO 2008

6.17 - 8.21

22.18 -37.22

SEXO MASCULINO
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

MORTALIDAD PROVINCIAL DIABETES AO 2008

5.76 - 7.31

27.82 -36.29

SEXO FEMENINO
Fuente: Centro Nacional de Epidemiologa. Instituto Carlos III ( Programa EVA borrador)

Importancia de la DM en Canarias
Espaa: 20% Canarias 47% Estados Unidos 45%

Prevalencia Nefropata DM en Dilisis 2008

Enfermedad de base 2010

50 45 40 35 30 25 20 15

46,97

Sistmica No filiada Ndiabtica

PQR N isqumica N inters

Otra N familiar GNC

11,07
10 5 0

8 4

10,7

9 4 1,67 4,36

???
Como hay mayor mortalidad y comorbilidad 2 a DM en Canarias es porque hay ms prevalencia de DM en Canarias?

Prevalencia de DM en Canarias

Otros estudios prevalencia en Canaria:

De Pablo ( Gran Canaria )2001:

DM 15.9%

Estimacin del riesgo coronario en Canarias aplicando E. Framinghan 2006:

DM 12% Obesidad 30%, Sobrepeso 39%

Estudio CDC-Canarias 2008

%

Prevalencia en Espaa

Canarias 10-15%

No hay mayor prevalencia que el resto de Espaa, sino una mala evolucin de la enfermedad

Causa de la mala evolucin

80 70 60 50 40 30 20 10 0 <45 aos >75 aos
25%

1.- Inicio Precoz respecto al resto de Espaa:

Espaa Canarias

1 / 4 D.M tipo 2 en Canarias es < 45 aos: Como se inicia antes, ms tiempo a complicaciones.

Causa de la mala evolucin

2.-Puede existir una base gentica?

Estudios hasta el momento no lo han demostrado Lnea en U en Canarias (DM Mortalidad)

Espaa Canarias

2000

Causa de la mala evolucin

3.-Estilo de vida y adherencia al tratamiento de la poblacin canaria con DM tipo2 ( Rev Esp Salud Pblica 2009; 83:567-575)

Hbitos de vida poco saludables, gran consumo de grasas saturadas. Mayor sedentarismo y obesidad (Obesidad 30%, Sobrepeso 39%) La cuarta parte de los hombres y la quinta de las mujeres que conocen que tienen DM2 no estn en tratamiento o no lo cumplen diariamente. Esto es ms severo en los varones, que adems no abandonan el tabaco.

ATENCIN PRIMARIA PREVENCIN

Causa de la mala evolucin

4.-Carencia y disparidad sociocultural

Pobreza y bajo nivel sociocultural Mal distribucin de los recursos sanitarios

5.-Inadecuada Praxis precoz ?.

ATENCIN PRIMARIA PREVENCIN

 Que hacemos con esta paciente ?

Estndar para la asistencia mdica de la DM -2012 ( ADA ). Diabetes Care 2012 Enero
Manejo de la hiperglucemia en DM tipo2. ADA 2012 Abril Recomendaciones para el tto. farmacolgico de la hiperglucemia en la DM tipo 2.Documento de consenso Espaa-SED. ( Aten Primaria 2011 ) Programa de prevencin y control de la Enfermedad Vascular Ateroesclertica en Canarias ( EVA) 2012

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES ( ADA 2011-12 )

Glucemia al azar 200mg/dl en presencia de sntomas de diabetes Glucemia en ayunas 126mg/dl* Glucemia 200 a las 2h de SOG *( 75 g ) Hb glucosilada (HBA1c)6.5%*

ConfirmadoX2

Algoritmo diagnostico
Sospecha clnica
Cribado en poblacin de riesgo
IMC25 +

Poblacin sana

< 100 mg/dl Repetir GB + Hbg

<100

100-125

> 126 mg/dl

*P.Sobrecarga glucosa 75 g

Repetir GB + Hbg

GB 100-125

<140

140-199

200

126 o Hbg>6.5

NORMAL

GBA
Hbg 5.7-6.4

ITG

DIABETES

Riesgo elevado de D.M

*Indicado si: <60 a y otro FRCV ( ++ sd. Metablico)

Atencin Global al Paciente Diabtico

VALORACIN INICIAL

Control Glucemia
Dieta

FRCV Asociados
Obesidad Tabaquismo Dislipemia HTA

Complicaciones
Retinopata Nefropata Enf. Cardiaca Enf Vascular Perf. Neuropata Otras

Ejercicio
Medicacin

Complicaciones micro y macroangiopaticas

Control Glucemia CONTROL GLUCEMIA

Objetivos de control:

HbA1C < 7%

ADA 2011/ ADA 2012= SED*:

<70a, < 10 aos evolucin, no complicaciones: Hgl < 6.5% > 70 a,> 10 aos evolucin, complicaciones: Hgl < 7.5%

Glucosa preprandial 70-130mg/dl Gluc. postprandial < 180mg/dl

Lo ms precoz posible

* Individualizar: SED documento consenso Espaa 2011

Estilo de vida

Dieta (Equilibrada:55%HC,25%lpidos, 20%pp) Ejercicio fsico No Fumar. Evitar Obesidad IMC25 Dieta hipocalrica 7-10% peso inicial- tiempo 6m Cirugia baritica (IMC>35)ADA: IC Endocrino

Documento consenso Espaa 2011

Monoterapia

-Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide sc

PREVENCIN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

Familia Metformina
produccin glucosa hepatica

HbA1

Hipogl No

Ventaja
Peso neutral Mejora CV en obesos Evidecias de eventos CV (UKPDS)

Inconveniente
Efectos 2 gastrointestinales No usar en FG < 30 ml/min

Sulfonilureas
Secretagogos insulina

Si

Experiencia uso Relacin coste/eficacia comp microvas (UKPDS)

Control glucemia post. Horario aliment errtico Si en ClCr < 30 Peso neutral No produce hipoglucemia

Ganancia de peso Glimepirida,Gliclazida menos hipoglucem Glimepirida, Gliquidona se podran usar en Cl < 45.
Ganancia de peso Requiere 2-3 dosis / d No usar con Gemfibrozilo Mayor coste y beneficios a largo plazo desconocidos Reducir 50% si ClCr < 50 excepto con Linagliptina ( Elim H ) Necesita 6-12 s para max efecto Aumento de peso. Edema. ICC Fracturas en . Ca vejiga? Contraindicada : IC, Ca vejiga Coste Administracin sc Ventajas a largo plazo desconocidas No en ClCr < 30

Repaglidina
Secretagogos insulina

o o

Si No

Inh DPPA
Reducen produccin hepati glucosa Preservan c. beta pancretica

Pioglitazonas
Mejora sensibilidad muscular, hep, tj adiposo a la I Preserva c.beta pancreatica

No

Se usa en monoterapia en pacientes obesos que no toleran Metformina

Anlagos GLP-1
Reproduce accin h GLP1, evita la destruccin por la enzima DPP4

No

Indicado en DM2 con IMC >30 y < 10a evolucin. Prdida de peso No en ClCr< 30

F.R.C.V Asociados
Hiperglucemia

Hipertensin Arterial

Tabaco Colesterol Obesidad

Sedentarismo

Factores de riesgo Cardiovascular

CONTROL DE PA

Prevencin primaria:

Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR) PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3 meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada. PA 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada. Recomendable IECA o ARAII Monitorizar funcin renal y K en 15 das

DM tipo2 > 60 aos o ateromatosis . Reduccin FG 25%.

Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusin cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA

2 o 3 frmacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D )

HTA Prevencin secundaria Cmo?

Patologa Angina IAM previo o enf. coronaria Agente Beta-bloqueante, antagonista calcio Beta-bloqueante, IECA

Insuficiencia cardiaca DM 1 con microalb/ proteinuria

DM 2 con microalb. DM 2 con proteinuria +ERC

IECA, ARA II, Beta-bloqueante y diurtico distal IECA

IECA o ARA II ARA II

CONTROL LIPIDOS

Objetivos de control:

LDL < 100mg/dl , si ECV < 70 mg/dl (ADA)* Tgl < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl ; > 50 . Principal: estatina para LDL

Fibratos:Tgl>200+HDL+LDL<130

*Guias Dislipemia Europeas 2011: DMtipo2, DM tipo1 + microalbum < 70

Tratamiento lpidos Cmo?

Prevencin 2 ( ECV):GA

Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL
GA

Prevencin 1 > 40 aos+otro FRCV:

Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.

GA

Prevencin 1 < 40 a y pocos FRCV:

Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 mesesSi LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto . Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

Tabla de Masana
Masana L,Plana N.Actualizacin de las tablas de planificacin teraputica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010

F = Fluvastatina. P = Pravastatina. S = Simvastatina. A = Atorvastatina. R = Rosuvastatina. E = Ezetimiba

HISPALIPIP: slo 15% pac de alto RCV tienen control / En Canarias, 8.6% en A.P

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Prevencin 1:

Grado recomendacin C

RCV > 20 % ( RCV ALTO ) DM 1-2 >50 + otro FRCV DM 1-2 > 60 + otro FRCV Contraindicado < 21 aos ( Sd. Reye )

Prevencin 2 :GA

Todos deben estar antiagregados ( AAS) Dosis: 75 150 mg/dl A los alrgicos a AAS: Clopidogrel Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 ao despus de evento agudo coronario

ADA 2010-2012

COMPLICACIONES MICRO-MACROVASCULARES
Retinopata

Fondo de ojo
( retinografo)

ACV
Exploracin

Cardiopata
EKG

Nefropata
FG,microalbuminuria

Vasculopata perifrica
Indice tobillo/brazo

Neuropata
Sensibilidad

Pie Diabtico

CASO CLNICO
.- M 63 a, MC: Vacuna gripe ; D.M tipo2

. Diagnosticada hace 2 aos

. Tratamiento con dieta . Glucemias basales 130-150 mg/dl

Cita Enfermeria:

IMC 31 Kg/m2 PA 140/85 mmHg No hbitos txicos No AF de enfermedad cardiovascular Refuerza dieta y ejercicio Se programa analtica sangre y otros ??:

EKG? Microalbuminuria? Fondo de ojo ? Exploracin pies? Indice tobillo/brazo?

Cita mdica :

Anamnesis y exploracin Resultados:

Hbg 8.5 % Colesterol 195mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 41 mg/dl, Tgl 175 mg/dl. Crpl 0.7 mg/dl, FG MDRD 60 ml/min,indice albumina/cr 40 mg/g ( x2 ) PA 140/85 ( X3 ) Otros ??

EKG Normal

Fondo de ojo Normal

Exploracin pies Normal

Indice tobillo/brazo 0.9

DRAGO

Tabla de Framingham. % Probabilidad de evento cardiovascular a los 10 aos. % Riesgo medio de la poblacin general para esa edad y sexo.

M 63, HDL41,Col 195,PAS 140-145,DM

Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) Puntos 21 Riesgo 19% RCV MODERADO

DIABETES ( OBJ.ALTO )

DIABETES MELLITUS OBJETIVOS:

P.A 130-135/80-85 Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 ) IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana- No fumar

Antiagregacin si RCV alto /> 50a-60a + otro FRCV/ ECV

Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusin cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA

Documento consenso Espaa 2011

+ TTO F. de inicio ( slo dieta max 3 meses y siempre que Hgl < 8%)

Monoterapia

-Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide sc

PREVENCIN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

Normal PAS 120-129 PAD 80-84

Normal alta PAS 130-139 PAD 85-89

Grado 1 PAS 140-159 PAD 90-99

Grado 2 PAS 160-179 PAD 100-109

Grado 3 PAS 180 PAD 110

RCV MODERADO

Sin intervencin

Sin intervencin

Cambio estilo de vida meses (3-6 meses) Si no control: tto Farmac. *<40 a :LOD

Cambio estilo de vida (confirmar HTA) + despus tto Farmacolgic

TTO Farmacol inmediato + Cambio estilo de vida

RCV ALTO .Tabla20%

.DM .HTA +LOD .PA180/110 .LDL240

Cambios estilo de vida

Cambios estilo de vida

( *TToF si DM microalb )

Cambio estilo de vida (confirmar HTA) + despus tto Farmacolgic

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida TTO Farmacol inmediato y cambio estilo de vida

ECV

Cambios estilo de vida.

Cambios estilo vida

( *TToF si DM microalb )

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

Cambio estilo de vida + Tto Farmacolgico

INICIO PRECOZ DE TTO GLOBAL ( TODOS LOS FRCV, efecto aditivo)

Tratamiento lpidos Cmo?

Prevencin 2 ( ECV):GA

Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL
GA

Prevencin 1 > 40 aos+otro FRCV:

Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.

GA

Prevencin 1 < 40 a y pocos FRCV:

Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 mesesSi LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto . Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Prevencin 1:

Grado recomendacin C

RCV > 20 % ( RCV ALTO ) DM 1-2 >50 + otro FRCV DM 1-2 > 60 + otro FRCV Contraindicado < 21 aos ( Sd. Reye )

Prevencin 2 :GA

Todos deben estar antiagregados ( AAS) Dosis: 75 150 mg/dl A los alrgicos a AAS: Clopidogrel Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 ao despus de evento agudo coronario

ADA 2010-2012

SALDRA DE LA CONSULTA
Cambios en el estilo de vida

Tratamiento farmacolgico

Metformina ( Hgl< 6.5%) IECA o ARA dosis media (PA <140/90~130/80) Estatina ( LDL < 100) GRADO A AAS ( Antiagregacin prev 1 ) GRADO C

Controles programados

SEGUIMIENTO situacin estable y buen control metablico ( 1)

Actividades/Frecuencia Sntomas hiperglucemia Sntomas hipoglucemia Sntomas complicaciones Cumplimiento dieta y ejercicio Cumplimiento farmacolgico Consumo alcohol y tabaco * * * * * Inicio * /3 meses * * * 6 meses Anual

Autoanlisis sangre
Intervenciones educativas Peso y tesin arterial Hemoglobina glicosilada * * *

*
* * * Hasta objetivo * Estable

SEGUIMIENTO situacin estable y buen control metablico (2)

Actividades/Frecuencia Inicio /3 meses 6 meses Anual Perfl lipdico Filtrado glomerular (MDRD- Cockcroff ) Microalbuminuria (indice alb/cr aislada) EKG Exploracin de pies Fondo de ojo * * * Hasta objetivo * Estable * Si normal

* Si positivo x2 * * *

* Si patolgico

* Si normal

* * * Retinografia/3a si N *

Vacunacin gripe Vacunacin neumococo * Si 65 aos

Nefropata diabtica

MICROALBUMINURIA

Indicador de Nefropata incipiente FRCV importante Despistaje: A los 5 aos del diag de DMtipo1 En el momento del diag.de DMtipo2 Indice albumina/creatinina muestra

2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC

CATEGORIA

Indice albmina/ creatinina (mg/g)

Albumina en 24 horas (mg/24 horas)

Albumina orina aislada (mg/l).

NORMAL MICROALBUMINU MACROALBUMIN (proteinuria)

< 30 30-300 >300

< 30 30-300 > 300

< 20 20-200 > 200

CONTROL DE MICROALBUMINURIA

Control global de DM:

Control metablico Control de PA Control lpidos

Objetivo: Reduccin de la microalbuminuria 50%

DM tipo1: IECAS

DM tipo2: IECAS o ARA Manejo en Atencin Primaria

Vc arteriola eferente:S.ReninaAngiotensina

Rin:
x
(Microalbuminuria) Nefropata diabtica incipiente

Dilisis

ADO e ERC: SECRETAGOGOS

Amaryl

Glurenor

Novonorm,Prandin

SULFONILUREAS: ERC Estadio 3B ( FG < 45 ml/min): Slo * ERC Estadio 4 ( FG< 30): NO USAR como inicio . Si ya los tena, dejar* vigilar ajustes de dosis a la baja. METIGLINIDAS: a cualquier grado de ERC

pero

ADO y ERC: RESTO

CATEGORIA ERC1,2 ( FG 60) ERC 3 ( FG 59-30 ) ERC 4-5 ( FG < 30 )

METFORMINA GLITAZONAS INCRETINAS

SI SI SI

SI (cuidado) SI SI reducir 50%

NO SI
Linagliptina

METFORMINA: No introducir de nuevo si FG < 45 ml/min, pero si la tena puede seguir con vigilancia y suspender transitoriamente ante descompensaciones: ICC, Inf respira

CRITERIOS DE DERIVACIN

Diabetes Gestacional. Diabticos tipo1 ( Endocrino ) Diabticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales ( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD DM tipo2 con mal control metablico a pesar de optimizar tto ( Endocrino/MI ) DM con mal control de PA a pesar de 3 frmacos hipotensores a dosis plenas (Nefrologa). DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/g a pesar de tto global instaurado)( Nefrologa) Segn hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG)

LOGRAMOS

Enfermedad de base 2010

50 45 40 35 30 25 20 15

46,97

Sistmica No filiada Ndiabtica

PQR N isqumica N inters

Otra N familiar GNC

11,07
10 5 0

8 4

10,7

9 4 1,67 4,36

Muchas Gracias

Muchas Gracias

Caso Clnico 2

Varn 69 a : HTA + Dislipemia +DM tipo2 larga data Retinopata diabtica 2001 Ctes actuales: ?? Tto basal:
Insulina+Acarbosa+Cardiser retard +Lisinopril 20 + Torasemida 10 .

Analitica 2012:

Crpl 0,57 mg/dl, MDRD > 60 Indice albumina/ cr 141.9 ( x1) Resto: Hgl 7.5, LDL 127, HDL 47.2

MICROALBUMINURIA

Indicador de Nefropata incipiente FRCV importante Despistaje: A los 5 aos del diag de DMtipo1 En el momento del diag.de DMtipo2 Indice albumina/creatinina muestra

2 DE 3 POSITIVAS EN 3 MESES.Descartar falsos positivos: ITU, fiebre, HTA no controlada, ICC

CATEGORIA

Indice albmina/ creatinina (mg/g)

Albumina en 24 horas (mg/24 horas)

Albumina orina aislada (mg/l).

NORMAL MICROALBUMINU MACROALBUMIN (proteinuria)

< 30 30-300 >300

< 30 30-300 > 300

< 20 20-200 > 200

CONTROL DE MICROALBUMINURIA

Control global de DM:

Control metablico Control de PA Control lpidos

Objetivo: Reduccin de la microalbuminuria 50%

DM tipo1: IECAS

DM tipo2: IECAS o ARA Manejo en Atencin Primaria

DIABETES MELLITUS OBJETIVOS:

P.A 130-135/80-85 Colesterol < 200, LDL < 100 ( ECV < 70 ) IMC 25%-Glucemia<100 Ejercico regular- Dieta sana- No fumar

Antiagregacin si RCV alto /> 50a-60a + otro FRCV/ ECV

Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusin cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA

V 69, HDL47,Col 185,PAS 140-145,DM

Framingham Clsica ( Anderson 1991 ) Puntos 23 Riesgo 23% RCV ALTO

DIABETES ( OBJ.ALTO )

Documento consenso Espaa 2011

+ TTO F. de inicio ( slo dieta max 3 meses y siempre que Hgl < 8%)

Monoterapia

-Incretinas -Glitazonas ( Pioglitazona.) --Exanetide,Liraglutide sc

PREVENCIN DM: Metformina si ITG o si GBA con aumento progresivo de Hgl ,especialmente si IMC> 35 y edad < 60a. ADA 2011-12

CONTROL DE PA

Prevencin primaria:

Objetivo: 130-135/80-85 ( INDIVIDUALIZAR) PA 130-139/80-89: Cambios del estilo de vida + Rev. 3 meses. Si microalbuminuria, tto F. de entrada. PA 140/90: Cambios del estilo de vida + F. entrada. Recomendable IECA o ARAII Monitorizar funcin renal y K en 15 das

DM tipo2 > 60 aos o ateromatosis . Reduccin FG 25%.

Revisiones 2009 .Pac alto riesgo ~130/80 ( ONTARGET /ACCORD) .Pac ancianos> 80 a objetivo < 150/90 .No PAD < 60 ( perfusin cardiaca ) .Pac alto riesgo no doble bloqueo . No usar Rasilez + ARA o + IECA

2 o 3 frmacos hipotensores ( IECA/ARA+Ca+D )

Tratamiento lpidos Cmo?

Prevencin 2 ( ECV):GA

Tto. estatinas independientemente del nivel inicial para reducir 30-40% LDL
GA

Prevencin 1 > 40 aos+otro FRCV:

Tto. estatina independiente del nivel inicial de LDL.

GA

Prevencin 1 < 40 a y pocos FRCV:

Si LDL 100-130 mg/dl, dieta y reevaluar en 3-4 mesesSi LDL > 100 mg/dl, tras dieta, iniciar tto . Si LDL > 130mg/dl, tratamiento estatinas
ADA 2012

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Prevencin 1:

Grado recomendacin C

RCV > 20 % ( RCV ALTO ) DM 1-2 >50 + otro FRCV DM 1-2 > 60 + otro FRCV Contraindicado < 21 aos ( Sd. Reye )

Prevencin 2 :GA

Todos deben estar antiagregados ( AAS) Dosis: 75 150 mg/dl A los alrgicos a AAS: Clopidogrel Asociar Clopidogrel con AAS durante 1 ao despus de evento agudo coronario

ADA 2010-2012

CRITERIOS DE DERIVACIN

Diabetes Gestacional. Diabticos tipo1 ( Endocrino ) Diabticos tipo2 con IMC<25% y signos cardinales ( Endocrino ) Despistaje LADA- ac antiGAD DM tipo2 con mal control metablico a pesar de optimizar tto ( Endocrino/MI ) DM con mal control de PA a pesar de 3 frmacos hipotensores a dosis plenas (Nefrologa). DM en fase de macroalbuminuria (persiste indice alb/cr > 300mg/g a pesar de tto global instaurado)( Nefrologa) Segn hallazgos (EKG,indice tob/brazo<0.7,fondo de ojo, EKG)