Tuberculosis extrapulmonar

Humberto Garza Ponce Andrs Remigio Gonzlez

Definicin y Etiologa
La Tuberculosis es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente a los pulmones. Puede propagarse a otros rganos entre ellos el SNC, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, digestivo, huesos y piel. Causada por micobacterias (principalmente Mycobacterium Tuberculosis) con gran variedad de cuadros clnicos dependiendo del rgano al que afecte

HISTORIA
Otros nombres: Consuncin, tisis, mal del rey o plaga blanca, mal de Pott, la tabes mesentrica o la escrfula Es considerada una de las primeras enfermedades humanas de las que se tiene constancia Se cree que en algn momento de la evolucin, alguna especie de micobacterias salt la barrera biolgica por presin selectiva y pas a tener un reservorio en animales Esto dio lugar a un primer espcimen del Mycobacterium bovis, que es la aceptada por la mayora como la ms antigua de las especies. El paso siguiente sera el paso del M. bovis a la especie humana, coincidiendo con la domesticacin de los animales por parte del hombre.

 Se estima, que el perodo de mayor extensin (por porcentaje de poblacin afectada) transcurri entre los ltimos aos del siglo XVIII y los ltimos del XIX. Su alta tasa de mortalidad entre adultos de mediana edad y el surgimiento del romanticismo denominaron esta enfermedad como la enfermedad de los artistas.

 En 1869 Jean Antoine Villemin demuestra que puede contagiarse la enfermedad, tras inocular material purulento de humanos infectados a conejos de laboratorio. En 1982 Robert Koch, emplea un novedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelndose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, en su honor.

 Pierre Charles Alexandre Louis (1787-1872), tras basarse en 123 casos clnicos y varias autopsias fue el primero en describir varias formas de tuberculosis extrapulmonar. En 1921 Albert Calmette y Camille Guerin producen la vacuna contra la Tuberculosis (BCG), empleando una variante atenuada del Mycobacterium bovis

 En 1944, Albert Schatz y Selman Waksman descubren un pequeo hongo capaz de inhibir el crecimiento del Mycobacterium denominado Streptomyces griseus, la Estreptomicina En 1952 se desarroll la isoniazida, el primero de los antibiticos especficos que conseguiran convertir a la TB en una enfermedad curable. La aparicin de la rifampicina en la dcada de los sesenta acort notablemente los tiempos de curacin, lo que hizo disminuir el nmero de casos nuevos de manera importante hasta la dcada de los ochenta.

Epidemiologa
En 1999 la OMS cifr en 3,689,833 los nuevos casos de TB en el mundo, y en 8,500,000 los casos totales, con una tasa global de 141/100.000 habitantes En el 2003 la OMS estima en 8 millones (140/100,000) los nuevos casos de TB, de los cuales 3.9 millones (62/100,000) son bacilferos y 674,00 (11/100,00) estn coinfectados con VIH. La TB mantiene una prevalencia de 245/100,000 habitantes y una tasa de mortalidad de 28/100,000 La tendencia epidemiolgica de la incidencia de TB sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia estn disminuyendo

 La tuberculosis (TB) extrapulmonar supone el 10-20% del total de TB que padecen los enfermos inmunocompetentes Esta presentacion se incrementa notablemente en las personas portadoras de algun grado de inmunodeficiencia. Los enfermos con TB y SIDA severamente inmunodeprimidos pueden presentar localizaciones extrapulmonares hasta en un 60% de los casos.

 La localizacion mas frecuente es la ganglionar, seguida de la urogenital y la osteoarticular, siendo el resto de localizaciones muy infrecuentes. En la totalidad de los casos de TB extrapulmonar existe un foco primario en el pulmon, que puede ser visible o no en la radiografia de torax. Desde este foco primario pulmonar se puede producir una diseminacion, bien por contiguidad, bien por via linfatica o por via hematogena.

 Tuberculosis Extrapulmonar Localizacion Mas Frecuente Mundial / Mexico HGM 2001 FORMA MUNDIAL % Linfatica 27.0 Pleural 21.5 Genitourinaria 16.0 Miliar 10.0 Meningea 4.2 Peritoneal 4.0 Osea MEXICO % 28.3 7,0 27.3 9.0 9.0 4.0 13.0

CENAVE.GOB.MX

Patogenia

Auto limitada pero con la capacidad de producir una enfermedad activa. Foco Primario Pulmonar: Diseminaciones posprimarias + agudas y graves a mayor inmudeficiencia La diseminacin puede ser por contiguidad, via linfatica o por via hematogena. 1. Contiguidad - Tb Pleural 2. Linfatica - Tb ganglionar 3. Hematogena - cualquier localizacion < numero de bacilos que la Tb pulmonar. Casi no representa fuente de contagio Difcil diagnstico

Tuberculosis Extrapulmonar
SNC : A)Meningitis Tuberculosa B)Tuberculoma C)Aracnoiditis Tuberculosa Espinal Linfadenitis Tuberculosa Tuberculosis Renal y de Vias Urinarias Tuberculosis Genital Pericarditis Tuberculosa Tuberculosis de aparato digestivo Peritonitis Tuberculosa Tuberculosis y SME Tuberculosis Cutnea Tuberculosis Ocular

Tuberculosis del SNC

Formas Clnicas:

*Tuberculoma Intracraneal
*Aracnoiditis Tuberal Espinal

**Meningitis Tuberculosa == Mayor incidencia

5% de los casos de TB Extrapulmonar Mas frecuente en nios, en adultos mas relacionado con VIH El pronostico depende del estadio al momento del diagnostico

Patognesis
1-Primoinfeccion o reactivacin 2-Bacilemia 3-Diseminacion de focos tuberculosos (tuberculomas) al SNC

Clnica
3 estadios: *Prdromos: inicia 2-3sem, cuadro insidioso, malestar general, cefalea, febrcula, alteracin de la personalidad. *Fase Menngea: Sntomas Neurolgicos: meningismo, cefalea intensa, vmitos, confusin, focalidad neurolgica. *Fase Pattica: velocidad aumentada, se puede pasar de confusin a estupor o coma, puede haber crisis convulsivas y hemiparesia

Estadios Clnicos para Pronostico

Diagnostico
Sospecha Diagnostica Anlisis de LCR: Diagnostico Precoz Proteinorraquia 100-500mg/dl obstruccin 2-6gr, hipoglucorraquia -45mg/dl en el 80% de los casos conteo celular: 100-500celulas

Diagnstico
Baciloscopia y cultivo de LCR: Sensibilidad 87% al examinarse 4 muestras a pesar del inicio del Tx. Se recomienda un mnimo de 3 punciones con intervalos de 1 da. PCR: Especificidad 100% sensibilidad aprox 60% en pacientes con sintomatologa sugestiva, uso en baciloscopias iniciales negativas. Resultado Negativo NO excluye el diagnostico. Neurorradiologia: *TC: edema, infarto, hidrocefalia, Aracnoiditis basilar. 30% sin sntomas neurolgicos ni hidrocefalia tienen TC normal Hidrocefalia+afectacion basilar= Enf. Avanzada = pronostico pobre *RMN = + definicin en evaluacin de los ganglios basales, tronco enceflico y TB espinal

 Iniciar bajo sospecha, aun sin diagnostico definitivo. Existen menos estudios sobre el tratamiento en formas extrapulmonares en comparacin con las pulmonares, no hay bases tericas ni practicas que desaconsejen la aplicacin de las mismas medidas teraputicas en cuanto a duracin del tratamiento. Medicamentos: Isoniacida Rifampicina Pirazinamida por 2 meses seguidas de Isoniacida y Rifampicina solas por 7-10 meses si la cepa es sensible. La CDC recomienda 12 meses Pirazinamida no tolerada o cepa resistente = ampliar a 18 meses Meningitis tuberculosa --- Esteroides Hidrocefalia con estupor o coma = Ciruga.

Tratamiento

 Foco Conglomerado de caseum que se origina atraves de tubrculos tras una bacilemia hematgena.
TC: se presentan como lesiones nodulares, pueden ser aisladas o mltiples, captan contraste. Cuadro clnico igual a tumor cerebral. Se maneja con Tx medico conservador, solo quirrgico en caso de hidrocefalia obstructiva o compresin del tronco enceflico.

Tuberculoma

Aracnoiditis Tuberculosa Espinal

Muy rara Mecanismo patolgico similar al de meningitis, se diferencia por que el proceso inflamatorio es a distintos niveles de la medula espinal. Sntomas en forma progresiva durante semanas o meses El cuadro debuta con clnica subaguda de compresin medular o de races nerviosas El diagnostico se realiza por Proteinorraquia de LCR y por RMN Mismo tratamiento que meningitis tuberculosa.

 Causa mas frecuente de TB Extrapulmonar, 25% de los pacientes con TB pulmonar, en VIH(60%) Cuadro clnico: segn la localizacin y del estado inmune del paciente, linfadenopatia indurada crnica, no dolorosa, aislada, sin sntomas sistmicos de larga evolucin que pueden fistulizar Localizacin cervical 77%, se le denomino Escrfula, casi siempre unilateral. Mediastinica: disfagia, perforacin esofgica, parlisis de las c.vocales, oclusin de la A. Pulmonar. Periportal: ictericia, trombosis v.porta e hipertensin portal Compresin de A. Renales = HT

Linfadenitis Tuberculosa

Diagnostico
Dx Definitivo : Histologa y Cultivo de material linftico PPD: positiva en la mayora, en VIH+ puede ser negativo PAAF: citologa, Baciloscopia, cultivo o PCR, guiada por US Biopsia: sino se concluye nada con el PAAF, se realiza biopsia excisional se buscan Granulomas. SEROLOGIA PARA VIH y descartar TB PULMONAR

Tratamiento
Mismo que para TB pulmonar. 30% aumento de adenopatas al inicio 3.5% de recadas.

Tuberculosis Renal y V.Urinarias

8-10% de los px con tb pulmonar desarrollan tb renal Inicialmente se afecta rin, epiddimo y prstata, el resto de los rganos se afecta por diseminacin. Siembra hematgena de pulmonar granulomas en glomrulos--- se rompen hacia la luz tubular y penetran en el intersticio medular mas granulomas, tambin en urteres, vejiga prstata y epiddimo.

 Disuria, hematuria macroscpica predominantemente + sntomas generales pueden ser asintomticos + piuria y/o hematuria macroscpica de manera incidental

Cuadro Clnico

Diagnostico
Sntomas urinarios + antecedentes de TB y PPD+ Cultivo= estril o con bacteriuria, no excluye tb renal Urografa endovenosa: al inicio de la Enf. es normal, despus se puede encontrar cambios como erosin de los clices renales, necrosis papilar y calcificacin del parnquima renal similares a Pielonefritis Crnica, estenosis uretral. Confirmacin Diagnostica: Baciloscopia en orina 3-6 muestras

 Endometritis Tuberculosa Siembra hematgena de foco pulmonar o va sexual por pareja con epididimitis. Es mas frecuente lesin en trompa y endometrio Infertilidad es la causa de consulta en las mujeres jvenes, en menor caso metrorragias, amenorrea o dolor plvico. DIAGNOSTICO: Histerosalpingografia: sacos, formaciones fistulosas. DX de confirmacin: Biopsia o Baciloscopia TRATAMIENTO: mismo que para TB pulmonar.

Tuberculosis Genital

 Difcil Diagnostico. 1-2% de los pacientes con tb pulmonar. Diseminacin por extensin local desde el pulmn, bronquios o ganglios linfticos adyacentes. 4 Estadios: SECO: difcil diagnostico, granulomas en biopsia, reaccin de hipersensibilidad a la protena de la tuberculosis DERRAME: serohemorragico con elevados leucos y protenas ABORTIVO:. El 50% reabsorben el derrame sin Tx de 2-4s CONSTRICTIVO: cuando la infeccin progresa, hay engrosamiento pericrdico y calcificacin. Sntomas de taponamiento cardiaco.

Pericarditis Tuberculosa

 Radiologa Torcica: signos de TB pulmonar hacen la sospecha cardiomegalia y derrame pleural + calcificaciones pericrdicas. Ecocardiograma: confirmar la presencia de derrame pericrdico y signos de taponamiento.
DIAGNOSTICO: No hay estudio ideal Se recomienda realizar PCR para TB en liquido pericrdico. Las baciloscopias solo son positivas en 40-60% de los px. TRATAMIENTO: mismo que para TB Extrapulmonar. Pericardiectomia vs esteroides.

 Enteritis Tuberculosa: 1Deglucion del esputo/2diseminacion hematgena/3 ingesta de comida contaminada/4 diseminacin por contigidad Localizacin + frecuente: regin ileocecal. CC: inespecfico, dolor abdominal, anorexia, astenia, fiebre, ascitis. Pruebas de Laboratorio: TC abdominal es la prueba mas til para valorar patologa intra y extraluminal, frecuentemente demuestra engrosamiento de la regin ileocecal y puede tener dilatacin proximal intestinal. Dx Diferencial: Crohn = ulceras, estenosis, pseudopolipos, fistulas etc.

TB y APARATO DIGESTIVO

Diagnostico y Tratamiento
TBP activa + hallazgos radiolgicos endoscpicos. Dx definitivo: ziehl neelsen y cultivo de biopsia. PCR: 48hrs Tratamiento igual a la forma pulmonar. Ciruga en perforacin/abscesos/fistulas/obstruccin*

Peritonitis tuberculosa
Forma infrecuente, + en VIH, cirrosis, DM, dilisis peritoneal. Reactivacin de foco en peritoneo diseminado va hematgena. +90% tienen ascitis al momento del dx. 70% tienen sntomas de mas de 4 meses de evolucin. CC: ascitis, dolor abdominal, fiebre DX: ascitis de predominio linfocitico. + cultivo del liquido y biopsia peritoneal. TC: ascitis, implantes peritoneales, linfadenopatia, engrosamiento peritoneal. PCR: no se a valorado bien en liquido asctico Tratamiento: mismo que tb pulmonar.

 35% de las formas extrapulmonares y 2% de todos los casos de TB Localizacin preferente: 1 columna vertebral, 2 artritis tuberculosa. Tb vertebral: enfermedad de Pott : columna lumbar y dorsal baja Tb articular: articulaciones que soportan peso: cadera-rodilla Patogenia: hematgena. Enfermedad de poncet: poliartritis reactiva simtrica, autoinmune. Infeccin protsica: dolor y disfuncin protsica. DIAGNOSTICO: HC TC y RMN: utilidad limitada, TC Guiar PAAF o biopsia, RMN extensin a tejidos blandos Mismo tratamiento que TB pulmonar

Tuberculosis y SME

 1% de los casos de tb Extrapulmonar Extensin de foco subyacente / hematgena / linftica / exgena Diagnostico: bacilo en la secreciones o en muestras de biopsia de las lesiones cutneas o aislamiento en el cultivo.

TB Cutnea

Mismo tratamiento que tb pulmonar + desbridamiento Qx si es necesario.

 Formas Extraoculares e Intraoculares Puede afectar cualquier parte del ojo. Un estudio espaol en 1997 de 100 personas con tb pulmonar 18 presentaron tb ocular, 60% VIH+, mas de la mitad asintomticos. Mismo Tratamiento que la TB pulmonar + Esteroides en afectacin retiniana.

TB Ocular

 TB Extrapulmonar supone 10-20% del total en px inmunocompetentes. Su presencia se incrementa al haber algn grado de inmunodeficiencia De las formas extrapulmonares la ganglionar es la mas frecuente si exceptuamos la pleural

Conclusiones

Casi todas tienen Baciloscopia negativa

La mayora tiene un foco primario en pulmn

El tratamiento es el mismo que el de tb pulmonar, se modifica en escasas excepciones

GRACIAS