TRASTORNO BIPOLAR

R3MF ALVARO BENITEZ HERNANDEZ UMF 2

CONCEPTO
Es un trastorno afectivo caracterizado por la

presencia de episodios reiterados (al menos dos) en los que el estado de nimo y los niveles actividad del enfermo estn profundamente alterados.

CONCEPTO
De forma tal que la alteracin en ocasiones

consiste en una exaltacin del estado de nimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (mana o hipomana)
Y en otras en una disminucin del estado de

nimo y un descensode la vitalidad y de la actividad (depresin), con presentaciones variables en la intensidad y duracin de los episodios.

Aspectos Generales
Es una de las seis causas principales de aos

vividos con discapacidad. Prevalencia de 0.2 a 1.6 %. La remisin : 26% de los pacientes. Recuperacin de la funcionalidad: 24%. El 10-19% de estos pacientes mueren por suicidio.

COMORBILIDADES.

Entre las comorbilidades asociadas al trastorno

bipolar : El trastorno de ansiedad es el ms frecuente 71% Seguido del abuso en el consumo de alcohol y otras sustancias psicoactivas de abuso (49%).

Prevencin Primaria Promocin de la Salud

No hay evidencia de estrategias tiles en la

prevencin de la aparicin de casos nuevos del Trastorno Bipolar (TB).

Prevencin Secundaria Factores de Riesgo

Antecedentes familiares. Se debe realizar la deteccin temprana en

poblacin en riesgo y deteccin de casos en poblacin abierta.

ETIOPATOGENIA
No hay evidencia de una etiologa especfica. Anormalidades neuroendocrinolgicas y

neuroanatmicas: 1. En el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, 2. Eje hipotlamo-hipfisistiroides, 3. Sistema lmbico, 4. Amgdala y ncleos basales, 5. Conexin entre el cerebelo, 6. Regin lmbica y paralmbica, 7. Corteza ventral frontal izquierda, regin prefrontal, estriado Corteza frontal, regiones parietales y temporales.

ETIOPATOGENIA

En familiares de pacientes bipolares es 10 veces

ms frecuente el trastorno bipolar que en familiares de sujetos sanos.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV)

EPISODIO MANIACO: A) Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura por lo menos 1 semana (cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin). B) Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido 3 o ms de los siguientes sntomas (4 si el estado de nimo es slo irritable): 1. Autoestima exagerada o grandiosidad 2. Disminucin de la necesidad de dormir

EPISODIO MANIACO:
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico. 4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de

que el pensamiento est acelerado. 5. Distraibilidad. 6. Aumento de la actividad intencionada (social, laboral, estudiantil, sexual) o agitacin psicomotora. 7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (compras, sexo, inversiones, etc.)

EPISODIO MANIACO:
C) No es un episodio mixto.
D) Suficientemente grave como para provocar

deterioro laboral o social o interpersonal o necesita hospitalizacin con el fin de prevenir daos a uno mismo o a los dems o hay sntomas psicticos. E) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV)

EPISODIO HIPOMANIACO:
A) Alcanzan 4 das de alteracin del nimo. B) Igual a mana. C) El episodio est asociado a un cambio inequvoco

de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D) La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad es observable por los dems. E) No es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin. F) No es debido a sustancias, tratamientos o enfermedad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
EPISODIO MIXTO: A) Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B) Deterioro laboral o social o interpersonal o necesita hospitalizacin o hay sntomas psicticos. C) No se debe a una sustancia (droga, medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica.

TRASTORNOS BIPOLARES
TB I: Por lo menos 1 episodio manaco. Puede presentar adems episodios hipomanacos, mixtos o depresivos mayores TB II: Uno o ms episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomanaco. No han habido episodios manacos o mixtos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM IV)

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas,que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer.

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

(3) prdida importante de peso sin hacer rgimen

o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), O prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada da

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

(5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi

cada da(observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o deestar enlentecido)
(6) fatiga o prdida de energa casi cada da (7)

sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)

EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

(8) disminucin de la capacidad para pensar o

concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse

CURSO
TB I comienza frecuentemente con un episodio

depresivo y es un trastorno recurrente. La mayora de los pacientes presentan tanto episodios depresivos como manacos. A medida que el trastorno progresa el intervalo interepisdico disminuye

PRONOSTICO
TB I tiene peor pronstico que TDM.

Aunque la profilaxis con litio mejora el curso y

el pronstico, slo el 50-60% logra un control significativo de los sntomas. Alto riesgo de suicidio. 48% de pacientes bipolares realiza al menos un IAE. La mayora de los suicidios en pacientes bipolares suceden en asociacin con la fase depresiva y casi todos en los primeros aos de la enfermedad.

PRONOSTICO
Factores de riesgo asociados para el suicidio: Episodio depresivo o mixto actual Ciclos rpidos Varn IAEs previos, impulsividad AF Adolescentes, ancianos Solteros, sin personas a cargo Primer ao post.diagnstico Acceso a armas u otros medios letales Aislamiento social

FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR

FARMACOS CON MAYOR CANTIDAD DE TRABAJOS DEMOSTRANDO SU EFICACIA

Aprobados por la FDA:

Litio Valproato de Sodio

No aprobados por la FDA (para esta indicacin):

Carbamazepina

FARMACOS DE SEGUNDA LINEA, O UTILIZADOS COMO COADYUVANTES, O EN INVESTIGACION

Otros anticonvulsivantes:

Lamotrigina, oxcarbamazepina, topiramato, gabapentin, fenitona. Benzodiazepinas: Lorazepam, clonazepam Antipsicticos: Atpicos (olanzapina, risperidona, otros), clsicos (haloperidol), aripripazol. Bloqueantes de los canales de calcio: nimodipina, verapamil.

 Litio aprobado por FDA como antimanaco y

estabilizador. Valproato aprobado por FDA como antimanaco. Carbamazepina probada eficacia antimanaca. Alternativa frente a no respuesta con anteriores.

COMIENZO DE ACCION
Litio: 5 y 21 das. Es el que ms tarda en actuar. Valproato: 3 y 10 das. Relacionado con niveles

sricos.
Carbamazepina: 7 y 14 das.

LAMOTRIGINA
Episodios depresivos.
Severos efectos adversos sobre todo con el

aumento rpido de las dosis. Interacciones con cido valproico. Larga vida media.

OXCARBAZEPINA
Podra tener igual eficacia que carbamazepina.
Mejor tolerada.

TOPIRAMATO
Alternativa en la fase depresiva.
No aumenta peso. Efectos adversos (alteraciones cognitivas y otros)

pueden limitar su uso. No usar en pacientes con glaucoma.

GABAPENTIN
Baja incidencia de efectos adversos e

interacciones medicamentosas. Somnolencia y sedacin.

LORAZEPAM MAS HALOPERIDOL

Intramuscular.
Eficacia bien demostrada en excitacin

psicomotriz. Opcin valedera cuando no se puede utilizar la va oral (en cuyo caso se prefieren los antipsicticos atpicos).

FARMACOS EN INVESTIGACION
Aripiprazol
Nimodipina demostr mejores resultados que

verapamil sobre todo en cicladores rpidos.

 El

tratamiento del Trastorno Bipolar debe comenzar siempre con el uso de una monoterapia, justificndose la polifarmacia slo en circunstancias clnicas especiales y bajo criterios racionales.

LITIO
Debe ser el primer frmaco a considerar.
Presenta sin embargo predictores de buena o

mala respuesta que lo posicionan o no como frmaco de primera eleccin.

BUENA RESPUESTA AL LITIO

Mana clsica.
Antecedentes familiares de buena respuesta. Secuencia mana-depresin. Pocos episodios previos.

MALA RESPUESTA AL LITIO

Mana mixta.

Mana severa (estado III).

Ausencia de antecedentes familiares de TB. Secuencia depresin-mana.

Ms de 3 episodios en los 3 aos anteriores.

Cicladores rpidos. Comorbilidad con abuso de sustancias.

Comorbilidad con TP (Trastorno de

personalidad).

VALPROATO
De primera eleccin en ciclado rpido y mana

mixta (predictores de buena respuesta). Buena respuesta en mana clsica (segunda eleccin cuando fracasa litio), comorbilidad con abuso de sustancias y manas secundarias. Mala respuesta en mana severa, comorbilidad con TP y esquizoafectivos.

CARBAMAZEPINA
Alternativa importante ante el fracaso del litio y

valproato. Predictores de buena respuesta: mana mixta, mana severa, cicladores rpidos (en discucin), ausencia de AF y edad temprana de inicio.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS

OBJETIVOS
Control de los sntomas y retorno al nivel de

funcionamiento psicosocial previo.

 Los frmacos que mostraron mayor eficacia

fueron litio (el que ms tarda en actuar), AV y AP (antipsicotico). Los antipsicticos atpicos tendran propiedades estabilizadoras del humor siendo efectivos en el tratamiento de la mana aguda. El de eleccin es la olanzapina. Risperidona (mayor cantidad de trabajos), quetiapina y ziprazidona necesitan ms trabajos. La clozapina se usa slo en casos refractarios por sus efectos secundarios.

 La olanzapina sla o asociada a un estabilizador

del humor de primera eleccin (esta segunda opcin solo ante el fracaso de la monoterapia) puede ser lcito en aqullas manifestaciones del TB donde los antipsicticos estn indicados (sntomas psicticos, agitacin, conducta violenta).
Haloperidol slo o ms lorazepam para excitacin

psicomotriz.

 Suspender antidepresivo.

En episodios agudos pocos pacientes responden

a la monoterapia. Se necesita frecuentemente asociar olanzapina a un antirecurrencial de primera lnea. La asociacin con litio sera compatible.

 Mana mixta: VP, CBZ.

Mana severa: CBZ.

TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS DEPRESIVOS

 El objetivo es la remisin de la sintomatologa sin

que el paciente vire hacia la mana o la hipomana Se debe evitar en lo posible el uso de antidepresivos por la posibilidad de que induzcan un viraje o que cambien el patrn evolutivo de la enfermedad hacia el ciclado rpido. Si se usan debe ser en asociacin a un estabilizador del nimo.

 El tratamiento debe comenzar con una

monoterapia usando litio o lamotrigina, ambos eficaces en depresin bipolar (mayor cantidad de estudios con el litio) Si el paciente no es un ciclador rpido y si fracasa la monoterapia no remitiendo el episodio depresivo en un mes se pueden agregar antidepresivos como el bupropin o la paroxetina durante un tiempo breve. La venlafaxina es la opcin si fracasan las anteriores