Leptospirosis

Hospital general San Juan de Dios

Objetivos
Epidemiologa Patogenia Manifestaciones clnicas Diagnostico Tratamiento Pronostico Prevencin

Historia
Las Leptospira han estado en el planeta por miles de aos, encontrndose descripciones probables en Mesopotamia y Egipto. Stimpson en 1907, fue el primero en reportar el aislamiento de una Leptospira de un paciente humano. La Primera Guerra Mundial increment las investigaciones, por razn de las condiciones de atrincheramiento que causaba un incremento inusual de la infeccin. El reservorio natural fue descubierto en las ratas en Ecuador y Mxico entre los aos 1818 y 1819 gracias a ello la patologa fue definida antes de 1940 La publicacin del internista alemn Adolf Weil en 1886 es acreditada como la primera descripcin detallada de la infeccin y la forma ictrica de la enfermedad, lleva su nombre.

Epidemiologa
Subregistro, esto debido a que la mayora de casos en seres humanos son asintomticos y la limitada capacidad diagnostica Se reportan mas casos durante la poca de invierno de clima tropical y entre el final del verano y principio de otoo Puede tratarse de la zoonosis mas frecuente a nivel mundial En Guatemala las estadsticas del Ministerio de Salud dan cuenta de que, del 2002 al 2005, se haban reportado 37 casos de pacientes confirmados

Estudio realizado en Guatemala en pacientes con diagnostico de leptospirosis luego del huracn Mitch Numero de casos y el comportamiento de la enfermedad Durante noviembre 1998 mayo 1999 Conclusiones Total de 25 casos Grupo etario afectado 20-29 aos de edad Proporcin 1:1 masculino-femenino Departamentos mas afectados Izabal, Guatemala, Sacatepequez, el Progreso y Escuintla Fuentes de infeccin contacto directo con animales y agua estancada Diagnsticas diferenciales Dengue, malaria y hepatitis Complicaciones en 5 pacientes Mortalidad 12 pacientes
Biblioteca virtual de la Universidad de San Carlos de Guatemala, mayo 1999

Taxonomia
Son espiroquetas, delgadas y ligeramente espirales Familia leptospirace Longitud 0.1 micras por 6-20 micras Dos especies L. interrogans y L biflexia Varios serotipo (>250) dependientes de los antgenos O contra los lipopolisacridos Clnica y epidemiolgicamente la clasificacin es basada en diferencias serologicas

Icterohemorragico Enfermedad de Weil Pormona Enfermedad del porquero Autumnalis Fiebre de Fort Bragg o erupciones pretibiales

Icterohemorragico Enfermedad de Weil Pormona Enfermedad del porquero Autumnalis Fiebre de Fort Bragg o erupciones pretibiales

Aerobios obligatorios con cuerpos finos y dotados de gran movilidad con extremos en forma de gancho y flagelos con los cuales horadan los tejidos La capacidad de invadir tejidos est tambin facilitada por la produccin de la enzima hialuronidasa. La membrana externa contiene una variedad de lipoprotenas, protenas perifricas y de transmembrana

Leptospira observados en tejido de rin usando una tcnica de tincin argntica (700 x 400)
Photo credit: CDC/Dr. Martin Hicklin Source:CDC's [http://phil.cdc.gov/phil/home.asp Public Health Image Library] Image #2769

TRANSMISION
La infeccin renal crnica de los animales portadores Reservorios mas importantes los roedores Pueden expulsar leptospiras por la orina durante toda la vida de manera continua o intermitente Infeccin por contacto DIRECTO o INDIRECTO

Patogenia
Penetra en el organismo a travs de cortes o abrasiones por las mucosas o conjuntivas Inhalacin de microgotas Ingestin NO es una va comn La sangre trasporta las leptospiras por todo el organismo Los mecanismos inmunitarios son el factor que influye en la intensidad de los sntomas Se atribuye a las protenas de la superficie === LipL32

Manifestaciones clinicas
Periodo de incubacin de 10 -14 das Puede haber una enfermedad subclnica y llegar a seroconversion Tambin puede presentarse en dos sndromes: 1) enfermedad sistmica autolimitada (90 % de los casos) 2) enfermedad grave y potencialmente mortal

FASES DE LA ENFERMEDAD Fase sptica inicial Duracin de 5- 7 das Fiebre alta (38-40) Cefalea intensa, escalofros, faringitis Sufusion conjuntival + dolor muscular a la palpacin (lumbar y pantorrilla) mas caracterstico pero menos frecuente Dolor abdominal, anorexia, nauseas y vmitos, diarrea No hay signos menngeos

Fase sptica inicial Estudios de laboratorio Leptospiras en sangre y LCR Lesptospiras en orina 5-7 das despus de iniciado los sntomas Orina === proteinuria leve, piuria, con o sin hematuria, cilindros hialinos o granulares

Fase de respuesta inmunitaria Dura de 4-30 das Desaparece leptospiras en sangre y LCR Aparicin de anticuerpos IgM Microorganismo se encuentran en casi todos los tejidos y rganos y en ORINA durante varias semanas Signos: ictericia, insuficiencia renal, arritmias cardiacas, sntomas pulmonares, meningitis aseptica, sufusion conjuntival, mialgias, adenopata y hepatoesplenomegalia

Fase de respuesta inmunitaria Meningitis aseptica en el 80% Cefalea pulstil bitemporal y frontal con o sin delirio LCR pleocitosis linfocitaria < 500/mm3 protenas aumentadas (50-100mg/ml) glucosa normal Complicaciones: coma, hemiplejia, meningoencefalitis, mielitis trasversa o Sx Guillain Barr

Enfermedad de Weil
La forma grave mas caracterstica del trastorno Insuficiencia heptica, insuficiencia renal, neumonitis hemorrgica, arritmia cardiaca o colapso circulatorio Pasan directamente de la fase aguda a la fulminante Fiebre > 40C

Alteracin heptica
Ictericia tarda en desaparecer concentracin de BBSS serica aumenta hasta 80 mg-dl Elevacin de las transaminasas rara vez > de 200 U/l Colestasis evidente Patologa no hay necrosis hepatocelular

Alteraciones renales
Rpido inicio de uremia y oliguria(2da semana), acompaada de ictericia BUN en sangre < 2-8 mg/dl FASE AGUDA Deterioro renal acompaado de trombocitopenia sin CID Nefritis intersticial aguda o glomerulonefritis por inmunocomplejos Deshidratacin con hipovolemia e hipotensin Anuria empeora el pronostico

Figure 2. A) Normal renal parenchyma from wild boar seronegative for Leptospira spp. (hematoxylin and eosin [HE] staining). B) Kidney from a seropositive wild boar, showing chronic interstitial nephritis (HE staining). Inset: silver-stained leptospire (arrow) within the tubulus epithelium of the kidney (Warthin-Starry, oil 1,000). C) Normal renal parenchyma (Masson trichrome staining). D) Kidney with severe interstitial fibrosis (green) as a result of chronic interstitial nephritis in a wild boar seropositive for Leptospira spp. (Masson trichrome staining). Scale bars represent 50 mm. Tomado de la CDC de atlanta

Alteraciones pulmonares
Neumonitis hemorrgica intensa Hemoptisis franca con tos FASE AGUDA Anomalas radiogrficas mas frecuentes en bases pulmonares, densidades como copos de nieve con auscultacin normal Afectacin radiogrfica masiva se auscultan estertores bibasales

Alteracin cardiaca
Insuficiencia cardiaca congestiva Arritmias, fibrilacin auricular, flter, taquicardia e irritabilidad cardiaca con extrasstoles y taquicardia ventricular Colapso cardiovascular con shock Miocarditis intersticial con afectacin inflamatoria del sistema de conduccin Arteritis coronaria o aortitis

Extrado de Levett P. Leptospirosis. En Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Fifth edition 2005.

Diagnostico
Mtodos de deteccin directa Microscopio de campo oscuro sensibilidad (40%) especificidad (61%) Anticuerpos monoclonales ELISA positivo 75% pero pocos estudios PCR pocos estudios ventaja permite confirmar el diagnostico en fase aguda antes de que aparezcan los anticuerpos IgM

Leptospira observados en un microscopio de campo oscuro, 200x

Foto tomada en el dutch royal tropical institute (www.kit.nl)

Diagnostico histolgico con tincin argntica pero inmunohistoquimica ofrece mayor sensibilidad y especificidad Cultivo de LCR, dilisis peritoneal: positivo los primeros 10 das de la enfermedad Urocultivo: incluso en la primera semana de la enfermedad CULTIVO en suero de conejo con polisorbato

Pruebas de deteccin directa: Aglutinacin microscpica: Se complica por las reacciones cruzadas Prueba de deteccin de anticuerpos IgM Se detectan a partir del quinto da de enfermedad Comercial

Tratamiento

Extrado de Levett P. Leptospirosis. En Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Fifth edition 2005.

Estudio del New England Journal of medicine en mayo del 2005 Meta anlisis de tres estudios rabdomizados compararon el uso de penicilina o doxiciclina Conclusion No hubo diferencias significativas en la mortalidad Pero si revelo diferencias en la reduccin de estancia hospitalaria, la duracin de la fiebre y el numero de espiroquetas en la orina con doxiciclina

Edwards CN, Nicholson GD, Hassel TA, Everard CO, Callander J. Penicillin therapy in icteric leptospirosis. Am J Trop Med Hyg 1988;39:388-390. Guidugli F, Castro AA, Atallah AN. Antibiotics for treating leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001306-CD001306. McClain JB, Ballou WR, Harrison SM, Steinweg DL. Doxycycline therapy for leptospirosis. Ann Intern Med 1984;100:696-698.

ESTUDIO DE LA EFICACIA DE LA DOXICICLINA Se estudio una poblacion de 29 pacientes con leptospirosis en un estudio rabdomizado, doble ciego con el uso de doxiciclina vrs placebo, terapia proporcionada durante 7 dias intrahospitalarios y 3 semanas ambulatorias Conclusiones La duracion y la severidad de la enfermedad despues de completada la terapia fueron iguales en ambos grupos Doxiciclina redujo la fiebre, cefalea, mialgias considerablemente Doxiciclina previno la leptospiuria y no tuvo efectos adversos Realizado por LTC. J. BRUCE L. McCLAIN; Washington, D.C.; Tacoma, Washington; and Fayetteville, North Carolina

Prevencion
Proteccin: la vacunacin y el uso de quimioprofilaxis Plan educacional Medidas higinicas Vacunacin en animales Vacunacin en personas Se cuenta con una vacuna que evita que esta enfermedad cause la muerte, la cual es comercializada por el Instituto Finlay, contra la leptospirosis humana. Se llama Vax-Spiral, se aplica en dos dosis (va intramuscular), en un intervalo de seis a ocho semanas, y ya es distribuida en Guatemala.

HOLGUIN, CUBA. JULY, 1996 EFFICACY STUDY (VILLA CLARA) Double blinded, prospective, randomized, controlled.

Gracias