La prctica de la neurologa en los tiempos de la Terapia gnica

Pedro J. Serrano Castro Hospital Torrecrdenas de Almera

REUNIN XXV ANIVERSARIO S.A.N. Sevilla, 6 de Noviembre de 2003

Un puzzle de vas de desarrollo de la Neurologa

Nuevas tecnologas de la informacin
Internet
Conectividad

La perspectiva gentica
Gentica y protemica

La Neuroimagen
Neuroimagen estructural Neuroimagen funcional

Neurolog El momento de la a terapia genmic a

Terapia gnica Terapias celulares Farmacogentica

La edad de oro de la neurologa

La neurologa genmica ha llegado y la recompensa para nuestros pacientes y para nuestra especie ser verdaderamente profunda e inesperada de las maneras ms positivas imaginables

La edad de oro de la neurologa acaba de iniciarse

R.N. Rosenberg, JAMA 2001

Vesaliana de la medicina del siglo XXI

Fisiologa Anatoma Patolgica

El Genoma humano: La base Neo-

Andrea Vesalio 1543

De corporis humani fabrica

W. Harvey 1628

De motu cordis

McKusick JAMA, 2001

JB Morgagni 1761

De sedibus et causis morborum

Vesaliana de la medicina del siglo XXI

Protemica Gentica mdica

El Genoma humano: La base Neo-

Secuenciacin genoma humano

2002

Genmica Funcional

McKusick JAMA, 2001

Anatoma mrbida del Genoma

Conclusiones del Proyecto Genoma Humano

El Genoma Humano contiene 3 billones de nucletidos (A, C, T y G) que forman alrededor de 30000 genes que se concentran en determinadas zonas Se desconoce actualmente la funcin del 50% de los genes descubiertos La secuencia de nucletidos es idntica al 99.9% entre todas las personas Slo el 2% de la secuencia del genoma codifica protenas y el 40% de stas protenas tambin son codificadas por el gusano o la mosca de la fruta Se han identificado alrededor de 1,4 millones de Polimorfismos de un solo Nucletido (SNPs)

man Genome Program, Genomics and Its Impact on Science and Society: A 2003 Pri

Las bases de la neurologa genmica

19000 genes Rosenberg, R Arch Neurol, 2001
Saccaromyces cerevisiae

GENES ORTLOGOS PRESENTES

Adrenoleucodistrofia Alzheimer
Neisseria meningitidis
Ge n tra ns port a dor A BCD1 Pre senilina 1 Gen SOD-1 Gen de huntingt ina Ge n distrofina Ge n Pa rkin 2

ELA Huntington Distrofinopatas Parkinson

Caenorhabditis el egans

30000 genes

Mus musculus

50 % protenas 80 % identidad

Drosofil a mel anogaster

20 % protenas 80 % identidad

Genmica comparativa
Subramanian, G JAMA, 2001 Aumento del n de factores neurotrficos Codificacin subunidades canales intercelulares Semaforinas Sinaptotagminas Aumento del n de familias de canales inicos

Genoma de invertebrados

Aumento del n de genes productores de mielina

Genoma humano

Protemica comparativa
Nematodo Mosca de l a fruta Hombre

Prote nas relacionadas con el citoesquel eto neuronal Protenas relacionadas con el funcionamiento neuronal Protenas invol ucradas en el desarrol lo cerebral

Venter, C Science 2001

La edad de oro de la neurologa

Los genes suplementarios del genoma humano codifican preferentemente protenas relacionadas con funciones neuron

El ser humano presenta una dramtica expansin del neuropro

La neurologa genmica ha ll egado y l a recompensa para nuestros pacientes y para nuestra especie ser verdaderamente profunda e inesperada de las maneras ms positivas imaginables

La edad de oro de la neurologa acaba de iniciarse

R.N. Rosenberg, JAMA 2001

La contrasea de la humanidad

La primera alianza: Tecnologa de la Informacin

El nacimiento de Internet

Crecimiento de Direcciones IP
Sept 69-Sept 02

200 millones de IP en Sept de 2002

20 meses x4
50 millones de IP en Enero 2001

Periodo de tiempo

Usuarios de Internet
34,3 mill 57,24%

de personas. Ms del 10%de la poblacin mundial

649 mill.

Usuarios totales en el mundo

8,98 mill 25,5%

53 millones de hispanoparlantes

16,97 mill 28,39 %

19,25 mill 33,37%

Internet en la prctica neurolgica

Portales de Neurologa Basada en la evidencia
http://www.tripdatabase.com

Bases de Datos bibliogrficas

http://www.ncbi.nlm.nih.gov http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/

Trip Database

MEDLINE OMIN

Bases de datos del CRD

http://nhscrd.york.ac.uk http://www.update-software.com/cochrane

Cochrane Library

Textos de Neurologa On-line eMedicine-neurology

www.emedicine.com/neuro

Buscadores de Guas de Prctica Clnica National Guideline Clearinghouse

http://www.guideline.gov

www.neuro.wustl.edu/neuromuscular

Neuromuscular Diseases Textbook Medlink Neurology

http://www.medlink.com

National Institute for Clinical Excelence

http://www.nice.com http://www.aan.com

AAN Practice Guidelines Neuroevidencia

http://svneurologia.org/fc/neuroevi.php3

Recursos en la red

Recursos en la red

Recursos en la red

Mutaciones

Acceso OMIM Artculos PubMed

Genes homlogos

Genmica en la prctica neurolgica

Proyecto GENOMA HUMANO Aplicacin diagnstica 3 X 10 9 pares de bases 30.000 genes Aplicacin teraputica

Terapia gnica Transferencia de genes teraputicos

Nuevas dianas teraputicas Diseo de drogas

Farmacogenmica Prediccin de la respuesta individual a frmacos

Terapia gnica

Candidatos a terapia gnica: Enfermedades monognicas

genes relacionados con una enfermedad
Nmero de genes de enfermedad descubiertos

1485

Fuente: Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM)

Modulador proteico Receptor F. transcripcin Matriz intracelular Matriz extracelular T. transmembrana Canal Otros Sealador celular Hormona T. extracelular Inmunoglobulinas

Jimenez-Sanchez, Nature 2001

% Total de productos genticos

Desconocido

Enzima

Enfermedades dependientes de un producto gnico

Candidatos a terapia gnica:

,2 31 %

Terapia gnica en neurologa

Enfermedad Producto gentico deficitario Tipo celular

Sndrome Lesh-Nyham Distrofia Muscular Duchenne Enfermedad de Parkinson Paramiotona congnita ADFLE Ataxia episdica tipo 1 Ataxia episdica tipo 2 Coreoatetosis paroxstica familiar

Hipoxantina-Fosforibosil Transferasa Ganglios Basales

Distrofina Dopamina
Subunidad 1 Canal del Sodio Subunidad 4 Receptor nicotnico Ach Genes del canal del Potasio Subunidad 1 Canal del Calcio Canales del Potasio

Msculo Sustancia negra Msculo Neurona Cerebelo y nervio perifrico Neurona Neurona

Emilien, G QJM, 2000

Vectores ideales en terapia gnica

Vectores
CARACTERSTICAS IDEALES Fcil sntesis en forma pura a t tulos al tos Transduccin en clulas no proliferantes en vivo Expresin transgnica a l argo plazo Ausencia de toxicidad-infectividad

Virales
Adenovirus Herpes-virus

No virales

Retrovirus recombinantes Virus adenoasociados

S en clulas no proliferantes Estables No inmunognica

Plsmidos

Liposomas

Conjugados moleculares

Probl emas para difundirse en el tejido diana

Fcil s ntesis y transduccin

No en clulas no proliferantes Inunognicidad Poco establ es Kaji, EH; JAMA 2001

Terapia gnica Sntesis del vector vrico

Virus nativo Genoma viral Plsmido Genes virales estructurales Genes virales integrados Protenas virales estructurales

Seal de Produccin

Ncleo Cromosomas huspedes Clula productora Clula productora

Gen teraputico

Hospital Practice, 1999

Eck, S

Gen teraputico integrado

Vector

Terapia gnica Mtodos de transferencia

In Vivo
Directa Retrovirus

Ex Vivo
Indirecta Virus derivados del VLM

Cultivo de retrovirus recombinantes

Cultivo de retrovirus recombinantes

Clulas productoras

Cultivo de fibroblastos autlogos infectados

Caracterizacin Molecular Stock de retrovirus concentrados

Suhr, ST Arch Neurol, 1999

Terapia gnica
Terapia gnica Ex Vivo
Produccin de clulas secretoras de factores teraputicos
Cl ul as productoras de Dopamina Enfermedad de Parkinson

Produccin de clulas secretoras de factores de crecimiento o diferenciacin neuronal

Cl ulas productoras de NGF Enfermedad de Alzheimer o Huntington

Produccin de clulas cara la liberacin de virus suicidas citotxicos

Tratamientos oncolgicos Gliomas mal ignos

Terapia gnica In vivo

Transferencia gentica a grupos neuronales
Cl ul as productoras de Dopamina Enfermedad de Parkinson

Suhr, ST Arch Neurol, 1999

Antisense gene therapy

Promotor RNA-polimerasa DNA-dependiente

Enfermedad de Huntington

Sitio de inicio de la transcripcin

Bloqueo en la produccin de Huntingtina Proceso del RNA

RNA Funcional RNA codificante

Tuschl, Mol Interv 2002

RNA antisense hibridiza con RNA codificante y la Traslacin del mRNA normal es bloqueada

Inmunoterapia gnica
Una vacuna antiepilptica?

Vector AAV recombinante con DNA de NR1

Respuesta Vacuna oralClulas M inmunitaria Anti NR1

Una vacuna antiepilptica?

Ratones vacunados Ratones no vacunados

During, Science, 2000

Terapia gnica-Los hechos

Enfermedad Estudios preclnicos Bloqueo produccin de Huntingtina (Antisense gene therapy) Gen del CNTF Gen del GDNF Gen BDNF Gen de la Tiroxina Hidroxilasa Gen de la GAD Gen del NGF Ensayos clnicos

Enfermedad de Huntington Esclerosis Lateral Amiotrfica Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Canavan

NO NO En Marcha En Marcha SI

Gen Aspartoacilasa

NGF: Factor de crecimiento neuronal BDNF: Factor neurotpico derivado del cerebro

CNTF: Factor neurotrfico ciliar GDNF: Factor neurotpico derivado del clulas gliales

Terapia gnica-Ensayos en marcha

Enfermedad de Canavan
Referencia Estudios Clnicos M todo: Transferencia Gen Aspartoacilasa. Vector: Liposomas M todo: Transferencia Gen Aspartoacilasa. Vector: Adenovirus-asociado M todo: Transferencia Gen Aspartoacilasa. Vector: Adenovirus-asociado N Resultado

During, 1996 During, 1998 Janson, 2002

2 14 21

-/+ + En Marcha

Enfermedad de Parkinson
Referencia Estudios Clnicos M todo: Transferencia Gen GAD al ncleo subtalmico Vector: Adenovirus-asociado N Resultado

During, 2003

12

En Marcha

Terapia con clulas madre

Terapia con Clulas Madre

Edad

Embrin de 5-7 das

Embrin de 6 semanas

Feto

Adulto

Clulas Madre Embrionarias

Clulas Germinales Primordiales

Clulas Madre Fetales

Clulas Madre Placentarias

Clulas Madre Adultas

Terapia con Clulas Madre

Se han detectado clulas-madre en el cerebro y en el msculo Estudios animales sugieren que clulas madre del SNC pueden tener un papel en los procesos de aprendizaje y memoria
Las clulas madre pueden ser cultivadas y trasplantadas al SNC o msculo

Las clulas madre organo-especficas tienen mayor plasticidad de lo que inicialmente se pensaba
Las clulas madre embrionarias pueden diferenciarse en gran variedad celular
Johanson, Goldman, Gusoni, Kopen, Ferrari, Nagy Cell, 1999 PNAS, 1983 Nature, 1999 PNAS 1999 Science 1998 PNAS 1993

Terapia combinada con clulas madre en enfermedad de Alzheimer

Adulto
Envejecido Clula precursora neural alterada genticamente

Clula madre hematol gica alterada genticamente

C lu la madre hemato l gica

Gen NGF

Martinez-Serrano, PNAS 1998

La segunda alianza: La neuroimagen

Neuroimagen estructural

Neuroimagen funcional

RM T1T1 FDG RM +
MIRANDO OYENDO PENSANDO RECORDANDO TRABAJANDO

Neuroimagen funcional
Phelps PNAS, 2000

Normal

Antes de la terapia gnica

Despus de la terapia gnica

Neuroimagen gentica

Louie, AY Nat Biotechnol, 2000

Atlas probabilstico

Mazziotta, JC Arch Neurol, 2000

Atlas probabilstico

Farmacogentica y Farmacogenmica

La revolucin de la Farmacogenmica

Modelo tradicional

Modelo Farmacogenmico

La revolucin de la farmacogenmica
Utilidad de la Farmacogentica

Desarrollo de drogas Genotipado Ensayos Fase I y II

Nivel Preclnico

Seleccin de pacientes

Nivel Clnico

SNPs

Correlacin genotipoRespuesta individual

Fase III en pacientes seleccionados Eficacia Ef. adversos Baukiewicz

Seleccin de paciente Eficacia Ef. adversos

Polimorfismo gentico y metabolismo de frmacos

75 SNPs con baja actividad

Evans, WE Science, 1999

Weinshilboum, R NEJM, 2003

Polimorfismo gentico y metabolismo de frmacos. Metabolismo Fase I.

Enzima CYP2D6 CYP2C9 CYP2C19
Dehidropirimidina Deshidrogenasa
Butirilcolinesterasa

Frecuencia fenotipo Metabolismo lento 6,8 % (Suecia) 1% (China) 3 % (Inglaterra) 3,3 % (Suecia) 14,6 % (China) 1 %

Drogas representativas

Efecto polimorfismo Aumento efecto

Nortriptilina Codeina Warfarina Fenitona Omeprazol Fluorouracil Succinilcolina

Aumento efecto

Aumento efecto

Aumento efecto

1/3500 (Europa)

Aumento efecto Weinshilboum, R NEJM, 2003

Polimorfismo gentico y transportadores de frmacos

(C T)

343 5

Sumario de datos de fenotipo y genotipo Fenotipo Genotipo ABCB1 3435

Epilepsia refractaria Epilepsia respondedora Controles

2677
(G T)

75% Refractariedad a FAEs

Siddiqui, A NEJM, 2003

Weinshilboum, R NEJM, 2003

El proyecto Single Nucleotide Polymorphism (SNP)

La variabilidad fenotpica se explica por mutaciones de nucletido nico (SNP) Frecuencia de los SNP: 1/1000

Caractersticas
Estables Anlisis a gran escala asequible

dbSNP

SNP consortium

Amplichip CYP450

Roche Pharmaceutical

2003

El lanzamiento de una nueva Neurologa: La neurologa genmica

Lanzamiento del Apolo XIII. Cavo Caaveral. 1969. Fuente: NASA