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INTOXICACIONES EN PEDIATRA
R1 Gabriela Orellana Cortez

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DETOXIFICACIN

Prevencin de absorcin del toxico o metabolitos activos Incrementar excrecin Contrarrestar efectos con antdotos o antagonistas

Montoya, 1996

Antdoto: qumico con capacidad de combinacin con el toxico para formar un compuesto, en general inerte, polar y fcilmente eliminable. Antagonista: compite por sitio activo de receptor donde acta el toxico, modificando las respuestas de las clulas efectoras.

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El nio no es un adulto pequeo Ni el neonato un nio pequeo

HOSPEDERO

AGENTE
Variacin epidemiolgica

AMBIENTE
Condiciones de exposicin Accidental, no accidental*, autoadministracin o criminal

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En funcin de la voluntariedad de la intoxicacin existen dos tipos de intoxicaciones:

Adolescentes que No accidentales Accidentales consumen etanol y/o drogas ilegales con fin recreacional y, menos frecuentemente, con trastornos psiquitricos ms o menos importantes, que se intoxican con fines suicidas.

Nios de corta edad en fase exploradora que tienen a su alcance el producto txico o nios mayores que ingieren sustancias txicas guardadas en recipientes distintos al original.

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1. Aproximacin inicial con valoracin del ABCDE peditrico y aplicacin de medidas de soporte vital

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2. Evitar o disminuir la absorcin del txico

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INTOXICACIONES POR FARMACOS MAS FRECUENTES

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Intoxicacin poR Paracetamol

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Historia y Epidemiologia

1950 fue aceptado ampliamente . Se descubri que era Metabolito activo de la Fenaticina. En los ltimos aos, se populariz: Se encuentra en ms del 40% de preparaciones analgsicas . Muere el 2%

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An. Med. Interna

Propiedades Farmacolgicas
Derivado del Paraaminofenol. Es analgsico y Antipirtico principalmente.

La dosis teraputica:

Nios: 10-15 mg/Kg. Adultos: 250-1000 mg (mximo 4 g por da).

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Farmacocintica

Va de administracin: Oral Se absorbe rpidamente y completamente por tracto digestivo. Biodisponibilidad: 60 -98% Semivida: 2 hrs Cruza BHE y BP Distribucin uniforme en todos los tejidos.

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Biotransformacin y Excrecin
5 %

Paracetamol
Orina
90 %
Es

5 -10 Oxidado%
por

CYP450
Forma
N-acetil-pbenzoquinoneimida

NAPQI

Conjugado
Con

Glutatin
Se Excreta como cido Mercaptrico

Sulfataci n < 12 aos No 7/12/12 Txico

Glucoronizacin >12 aos No Txico

Conjugado Cistena

Sobredosis

250 mg/kg (dao heptico severo aprox. 50%). 350 mg/kg (dao heptico severo aprox. 100%). Adolescentes y nios 125-150 mg/kg (dosis hepatotxica). Dosis letal:13-25 g
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Se une covalentemente a los hepatocitos y produce Necrosis

centrolobulillar.

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Cuadro Clnico

La intoxicacin se presenta en 4 Etapas:

Etapa I(<24 hrs)

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No hay lesin en

Etapa III (72 hrs - 96 hrs)

Se llega al mximo de elevacin de transaminasas (>10 000UI/L) v El 25 al 50 % de los pacientes sufren de Insuficiencia Renal por Necrosis tubular aguda. v Pronstico fatal por presentar complicaciones multiorgnicas como: - Hemorragias -Sndrome de distrs respiratorio 7/12/12 agudo
v

Etapa IV (4 das a 2 semanas):

Llamada la fase de RECUPERACIN cuya duracin depende de la gravedad del compromiso inicial. Los que sobreviven a la etapa anterior : 1. Sobreviene la regeneracin heptica completa. Despus de 5 a 7 das los exmenes de laboratorio resultaran normales. Los daos histolgicos tardaran meses en repararse.

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Diagnstico
1.

2.

1.

Historia Clnica( cantidad y momento de ingestin) Determinar concentracin srica de Paracetamol entre 4 y 24 hrs despus de la ingestin. Compararla con el Nomograma de Rumack-Matthew(Riesgo de heapatotoxicidad)

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Tratamiento
Se basa en: 1. El lavado gstrico descenso medio del 39 % de la concentracin de paracetamol en plasma. 2. El jarabe de ipecacuana(vmito) disminucin en el rea bajo la curva del nomograma 3. Carbn activado reduce el 52 % la curva de concentracin de paracetamol, si es 1era hora postingesta. 4. El uso de N-acetilcistena (NAC) 5. Trasplante Heptico

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N- acetilcistena

Es conocido como el antdoto Es un precursor de glutatin Previene la toxicidad por paracetamol al limitar la acumulacin de NAPQI. Se une directamente a NAPQI como sustituto del glutatin aumenta la va no txica de sulfatacin del paracetamol. Una dosis de carga de 140 mg/ Kg que debe ser administrada en las primeras 810 horas para lograr el mximo beneficio de proteccin heptica. Dosis de mantenimiento es de 70 mg/kg /4h por 17 dosis.

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Carbn Activado
Adsorbe el antdoto, no hay evidencias que inhiba la eficacia clnica de la N-Acetil-Cistena. Se sugiere, utilizar 1-2 horas posterior a la primera dosis de N-Acetil-Cistena. No existe evidencia de eficacia.

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Intoxicacin por saLicilatos

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AAS (Aspirina)

Salicilato s

Antiinflamatorio y analgsico-antipirtico mas recetado Fcil acceso

Toxicidad grave si se utiliza de manera Haga clic para modificar el estilo de subttulo del impropia
patrn

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Causa importante de intoxicacin en nios

Farmacocintica
-Se absorbe bien en el estmago y duodeno -Dosis mximas se alcanzan en 1 a 2 horas -50-80% unido a albmina -En plasma en forma inica

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Dosis teraputicas

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(dependiente de la dosis) -Eliminacin por metabolismo heptico (mayormente)

Dosis teraputicas

-10% por orina sin metabolizar

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SOBREDOSIS
La absorcin se prolonga hasta 24 horas

DOSIS LETAL Adultos- 1030g Nios- 4g

Semivida 20-36 horas Excrecin renal Alcalinizacin de la orina

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ACCIONES FARMACOLGICAS
Aumentan la sensibilidad de los centros respiratorios (aumentando la ventilacin disminuyendo la PCO2)

Desacoplan la fosforilacin oxidativa Aumento del metabolismo (consumo de O2, utilizacin de glucosa, Haga clic para modificar el estilo de subttulo del produccin de calor, CO2)
patrn

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ACCIONES FARMACOLGICAS
Inhiben: el ciclo de krebs, metabolismo de hidratos de carbono y lpidos.

Disminuyen la produccin de ATP

Inhiben la sntesis heptica de los factores de la coagulacin

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ETAPAS PRECOCES DE INTOXICACION

ETAPAS TARDIAS DE INTOXICACION

Acidosis metablica y Haga clic para modificar el estilo de subttulo del Alcalosis respiratoria respiratoria patrn

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3-6 horas despus de la sobredosis >150 mg/Kg Vomito Sudoracin Deshidratacin Disminucin funcin renal

Fiebre Taquicardia Desequilibrio cido-base

Toxicidad Clnica

Alcalosisacidosis

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Acfenos Tinnitus Alucinaciones Letargia Confusin

SNC

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Alcalosis respiratoria (Alcalemia) Acidosis metablica (Aciduria paradjica) Elevacin del hematocrito
INTOXICACION MODERADA
(30-100 mg/dl)

Plaquetas

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Leucocitos Hipernatremia

INTOXICACION MODERADA

Hiperpotasemia Hipoglucemia Aumento tiempo de protombina

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Coma Insuficiencia respiratoria

INTOXICACION GRAVE
(>100 mg/dl)

Convulsiones Colapso cardiovascular Edema cerebral

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Edema pulmonar

INTOXICACION GRAVE

Acidemia (Aciduria)

Acidosis metablica con alcalosis o acidosis respiratoria

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+ Propensa
EN NIOS

+ Grave

Signos de

Cambios conductuales

Somnolencia Sobredosi Haga clic para modificar el estilo de subttulo del s

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Respiracin rpida y profunda

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TRATAMIENTO
til 12-24 horas despus de la ingestin Reposicin de lquidos por va intravenosa y producir diuresis abundante

Administrar glucosa y oxgeno

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TRATAMIENTO
Descontaminacin gastrointestinal carbn activado (50-100mg adultos) Corregir alteraciones metablicas y electrolticas Ingestiones superiores a 500 mg/kg lavado gastrico e irrigacin intestinal completa
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TRATAMIENT O
Alteracin del estado mental- monitorear la glucemia Coagulopata - vitamina K intravenosa Concentraciones >30mg/dl - diuresis con salino y alcalinizacin de la orina (facilitar eliminacin)
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Tratar el equilibrio cido-bsico

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Intoxicacin poR ibuprofeno

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Intoxicacin infrecuente en nuestro medio debido a la disposicin de los envases de uso ms extendido. Ocasiona toxicidad gastrointestinal y renal. Cantidades inferiores a 100 mg/kg es raro que provoquen toxicidad, y los problemas ms graves (letargo, coma, convulsiones, apnea)aparecen a partir de 120 mg/kg. Los valores plasmticos mximos se alcanzan a los 30-60 min.

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Tratamiento

Carbn activado. Medidas de sostn. Si hay una historia clara de ingestin, es recomendable la observacin del paciente al menos durante 6 h por el riesgo de presentar clnica neurolgica.

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Intoxicacin poR Benzodiacepinas

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Son los psicofrmacos ms comnmente implicados. Son relativamente seguros. Potencian el efecto de otros depresores del sistema nervioso central (SNC).

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Medidas de sostn. Descontaminacin gastrointestinal: carbn activado. Flumazenil i.v. en pacientes sintomticos(somnolencia, depresin respiratoria). La dosis es de 0,01 mg/kg en 15 s, mximo 0,2 mg/dosis. Se puede repetir cada minuto si persiste la clnica (hasta 0,05 mg/kg, mximo 1 mg). Debe considerarse su administracin con muchas reservas si el paciente ha tomado antidepresivos cclicos, cocana, ciclosporina, inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO), teofilina o isoniazida. Una vez transcurrido su efecto (al cabo de 1-2 h de su administracin) hay un riesgo de resedacin.

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Intoxicacin poR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

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Los antidepresivos cclicos (AC), especialmente los tricclicos, tienen una estructura similar a la fenotiazina y propiedades similares a sta (anticolinrgica, adrenrgica y alfabloqueadora). Toxicidad. A partir de 10 mg/kg. Unas dosis de 30 mg/kg pueden ser mortales.

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cLNICA

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El inicio es precoz, de tal forma que un perodo de 8-12 h sin sntomas suele excluir una toxicidad grave. Inicialmente, sndrome anticolinrgico (taquicardia, midriasis, sequedad de mucosas, retencin urinaria, alucinaciones y rubor). Evoluciona a convulsiones, coma y arritmias mayores. Hallazgos cardiolgicos: ensanchamiento del segmento QRS, aumento de onda R en aVR, aplanamiento o inversin de la onda T, depresin del ST, bloqueos Ciertos hallazgos (ensanchamiento del QRS, R > 0,3 mm en aVR y R/S > 0,7 en aVR) se asocian con un mayor riesgo de arritmias y convulsiones. Toxicidad del SNC: depresin, letargia, alucinaciones coreoatetosis, mioclonas, convulsiones.

Tratamiento

Ingreso mnimo de 6 h en todas las ingestas. Medidas de soporte vital si se precisa y monitorizacin mediante electrocardiograma. Prevencin de absorcin: Nunca ipecacuana. S lavado gstrico. Carbn (dosis repetidas si el nio est sintomtico). Tratamiento de las complicaciones (antiarrtmicos, anticomiciales).

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INTOXICACIONES no medicamentosas MAS FRECUENTES

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Intoxicacin poR Alcalis

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Tipos

Lejas. Las lejas caseras pueden producir erosiones, pero rara vez causan estenosis esofgicas (esto es ms frecuente en lejas granulares). Concentraciones de hipoclorito sdico inferiores al 5% no suelen generar toxicidad. Amoniaco casero: concentraciones > 3% pueden ser significativamente corrosivas. Las soluciones voltiles pueden producir sntomas por inhalacin y sntomas sistmicos. Detergente de lavavajillas: contiene estabilizadores que producen lesiones corrosivas, fundamentalmente los lavavajillas lquidos de uso industrial.

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tratamiento
Cuantificar el pH de la sustancia. Nunca se deben emplear agentes neutralizantes (la reaccin exotrmica subsecuente puede agravar las lesiones) ni descontaminacin gastrointestinal. Si hay una lesin ocular o cutnea, se debe irrigar copiosamente la zona con suero salino. La fibroesofagogastroscopia no suele ser necesaria en casos de ingesta de pequeas cantidades, sin lesiones en la mucosa oral, dificultad para la deglucin o dolor retrosternal. Debe considerarse si hay dificultad para la deglucin, lesin en la mucosa oral, dolor retrosternal o en caso de ingesta de sustancias potencialmente muy agresivas aunque el paciente est asintomtico y, de practicarse, 7/12/12 hacerse preferentemente en las primeras 12-24 h debe tras la intoxicacin.

Intoxicacin poR hidrocarburos

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Toxicidad
Sistmica: depresin del SNC (por sus propiedades anestsicas), toxicidad cardaca, respiratoria, heptica. Local: especialmente neumonitis por aspiracin (sobre todo por los abrillantadores de muebles). Las radiografas de trax pueden ser irrelevantes hasta las 8-12 h tras la aspiracin, aunque, en general, hay hallazgos a las 2-3 h.

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Tratamiento

Evitar el lavado, salvo en hidrocarburos con sustancias potencialmente txicas (insecticidas, metales pesados, alcanfor), si se ha ingerido una cantidad txica. El carbn activado no es til. Si hay clnica pulmonar, se deber efectuar una radiografa de trax. Si tras 6 h el paciente est asintomtico y la radiografa es normal, el paciente puede permanecer en observacin en el domicilio.

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Intoxicacin poR MONOXIDO DE CARBONO

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Probablemente sea una de las intoxicaciones ms infradiagnosticadas. Suele afectar a ms de un miembro de la familia a la vez, debido a la combustin incompleta de cualquier derivado del carbono.

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TRATAMIENTO

Gasometra y concentracin de COHb (valor normal < 3%). Para la monitorizacin de estos pacientes, no es til la oximetra de pulso, dado que el espectro de absorcin de luz de la COHb y de la O2Hb son casi idnticos y no se discriminan. O2 al 100%, 4-6 l/min, para disminuir la COHb a valores no peligrosos (< 10%). El valor de COHb desciende un 50% al cabo de 1-2 h, recibiendo O2 al 100%. Medidas de sostn.

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Intoxicacin Haga clic para modificar el estilo de subttulo del RECREACIONALES

patrn 7/12/12

Las consultas derivadas del consumo de alcohol y/o drogas ilegales representan cerca del 50% de las consultas por intoxicacin en los pacientes mayores de 12 aos. Son pacientes de manejo ms complejo, ya que consultan ms tarde, presentan sntomas con mucha frecuencia y, en muchas ocasiones, no conocemos la sustancia que provoca la sintomatologa.

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En los pacientes sintomticos solicitaremos la determinacin de las concentraciones de etanol en sangre. Un valor de etanol en sangre superior a 100-150 mg/dl se asocia con ataxia e incoordinacin, y un valor por encima de 500 mg/dl es potencialmente letal. Se recomienda hacer un lavado gstrico si la ingesta se ha producido en las 2 h previas y se prev una concentracin de etanol > 50 mg/dl. Si se detecta hipoglucemia (ms frecuente en nios pequeos), sta debe tratarse.

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gracias
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